Процедури ліцензування та реєстрації лікарів у Європейському Союзі


E. Kovacs1, A. E. Schmidt2, G. Szocska1, R. Busse3, M. McKee4, H. Legido-Quigley5

1 Навчальний центр з управління медичними послугами університету ім. Земмельвейса, м. Будапешт, Угорщина

2 Європейський центр соціальної політики та досліджень, м. Відень, Австрія

3 Кафедра управління в охороні здоров’я Берлінського технологічного університету, м. Берлін, Німеччина
4 Кафедра охорони громадського здоров’я Європи Лондонської школи гігієни та тропічної медицини, м. Лондон, Великобританія
5 Кафедра глобальних систем охорони здоров'я Лондонської школи гігієни та тропічної медицини, м. Лондон, Великобританія

* Надруковано вперше  в Clinical Medicine. – 2014. − Vol 14, No 3. – Р. 229−238

Поточні пропозиції щодо оновлення директиви Європейського Союзу (ЄС) про професійну кваліфікацію матимуть потенційно важливі наслідки для медичних професій. Учасники дискусій про шляхи оновлення директиви намагаються знайти основну інформацію щодо ключових питань − ліцензування та реєстрація лікарів у різних країнах. Серед національних експертів у 14 країнах-членах ЄС було проведено опитування, доповнене даними літературних джерел та оглядом незалежних експертів. Анкета опитування охоплювала п’ять складових частин ліцензування та реєстрації: 1) визначення понять; 2) нормативна база; 3) управління; 4) процес реєстрації; 5) міграція і кількість подань.

Ми визначаємо сім проблемних питань: 1) суперечливість термінології; 2) роль оцінювання володіння мовою та відповідальність за її знання чи незнання; 3) дозвіл на здійснення практики має бути довічним чи обмеженим у часі, підлягаючи періодичній переоцінці; 4) необхідність вдосконалення систем для виявлення фахівців, які вважаються надалі непридатними для здійснення практики в одній з держав-членів; 5) складність процесів ліцензування для випускників країн, що не є членами ЄС та Європейського економічного простору; 6) публічний доступ до реєстрів; 7) прозорість систем державного управління.

Системи ліцензування та реєстрації лікарів у Європі склалися в конкретних національних умовах і дуже різняться між собою. Це створює неминучі проблеми в умовах вільного руху фахівців та збільшення їхньої міграції.

Ключові слова: реєстрація, ліцензування, перекваліфікація, директива про професійну кваліфікацію, професійна міграція.

Вступ

Лікарі давно мають право на здійснення практики на всій території Євросоюзу (ЄС). Законодавство ЄС, прийняте в 1975 р. (Директиви Ради Європейського економічного простору 75/362/ЄЕС та 75/363/ЄЕС), та подальші його вдосконалення встановлюють основні вимоги до реєстрації лікарів [1−3]. Вони базуються на основі передбачення, що кожен лікар, який має ліцензію в будь-якій країні-члені ЄС, може здійснювати практику в будь-якому іншому місці Євроспілки, це випливає з основних понять свободи руху, закріплених у європейських угодах. Проте існують занепокоєння, що в деяких країнах ця система не працює. По-перше, основні вимоги до навчання визначаються з точки зору кількості навчальних годин, а не набуття визначених навиків, що розглядаються зараз у багатьох країнах як ознака завершення навчання. По-друге, в деяких країнах концепція довічної кваліфікації суперечить вимогам демонструвати постійну компетентність на певних етапах всієї професійної кар'єри. По-третє, мали місце певні гучні випадки доведення вини лікарів, які працюють поза межами країни, де здобули свою кваліфікацію.

Директива, що набула чинності 2007 року, була переглянута у зв'язку з цими проблемами. У липні 2013 року Єврокомісія запропонувала проект тексту з пропозиціями щодо добровільної Європейської «професійної картки» − механізму оповіщення щодо неправомірних дій лікарів, зловживання службовим становищем або отримання ними шахрайських дипломів, а також можливості оцінювати мовні навички медиків компетентними органами. 9 жовтня 2013 року текст був прийнятий Європейським Парламентом і офіційно затверджений країнами-членами в Раді Міністрів. Хоча ці положення все ще припускають, що системи реєстрації та ліцензування є порівнянними в усьому ЄС, навіть після чотирьох десятиліть досвіду вільного пересування лікарів, ще й досі надзвичайно складно визначити особливості і переваги цих систем. Тож, настав час усунути цю прогалину в літературних джерелах.

Методи

Основні учасники дослідження були визначені у 14 країнах-членах ЄС: Австрії, Бельгії, Данії, Естонії, Фінляндії, Німеччині, Угорщині, Італії, Мальті, Нідерландах, Румунії, Словенії, Іспанії та Великобританії. Усім було надіслано анкету, що охоплювала п’ять основних компонентів ліцензування та реєстрації лікарів:

• терміни та визначення;

• нормативна база;

• управління;

• процес реєстрації;

• міграція та кількість заяв про переміщення, поданих лікарями (блок 1).

Ці дані були доповнені оглядами рецензованої літератури та джерел, не проіндексованих в медичних базах даних.

Анкету розробляли у співпраці з Генеральною медичною радою Великобританії (GMC). Щоб забезпечити чіткість термінології, її було протестовано серед дослідників, які співпрацюють в 11 країнах. Збір даних відбувся у період від вересня 2010 по жовтень 2012 року. У жовтні 2013 року документ було надіслано щонайменше одному експерту в кожній країні, щоб перевірити обґрунтованість запитань та переконатися, що дані враховують останні події і досягнення медичної науки. Невідповідності одержаних даних були вирішені, наскільки це можливо, перехресною перевіркою різних джерел.

Аналітична основа

Аналітична основа побудована на моделі аналізу стратегій, розробленій Уолтом і Гілсоном [4]. Сюди входять чотири елементи: суть стратегії, залучені суб'єкти, процеси, за допомогою яких формулюється стратегія, і контекстуальні фактори, що допомагають формувати стратегію. Адаптація цієї моделі до політики медичної реєстрації та ліцензування показана в блоці 2.

Результати

Контекст

Законодавча база та міграція. Основними контекстними факторами є відповідне законодавство ЄС та фактори, що впливають на професійну міграцію. Професійна міграція у межах ЄС досить довго обговорювалася [5]. Якщо коротко, то її причини випливають з поєднання факторів, що стимулюють міграцію, включаючи різницю в зарплатах та можливості для професійного розвитку. В цілому, рух відбувається з країн, де пропонують менші зарплати та менше можливостей, до країн, в яких пропонується більше. У таблиці 1 наведено кількість нещодавно зареєстрованих лікарів та нещодавно зареєстрованих лікарів з іноземною підготовкою в 2008–10 роках (або за останній рік). Карту пересування показано на рисунку 1. Вона висвітлює роль культурних і мовних подібностей та давніх історичних зв'язків у визначенні моделей мобільності [5]. Великобританія та Ірландія виграють від широкого використання англійської мови, що робить Великобританію найпопулярнішою серед лікарів країною-реципієнтом. Ці зв'язки також лежать в основі масштабного руху фахівців між Австрією та Німеччиною, Словенією та іншими країнами колишньої Югославії, Бельгією та Францією, Бельгією і Нідерландами.

Зміст

Визначення ліцензування та реєстрації. Ліцензування та реєстрація призначені для забезпечення досягнення мінімальних стандартів компетентності професіоналами, хоча не завжди використовується уніфікована термінологія [6, 7], що частково відображає певну неоднозначність. Ліцензування визначається як «процес отримання дозволу або підтвердження права лікаря на здійснення медичної практики, її моніторингу (регулювання) та поновлення чи продовження» [8]. У цьому ж джерелі реєстрація визначається як «усі процеси, пов'язані з наданням ліцензій/дозволів на здійснення медичної практики, та забезпечення при здійсненні в рамках цього органу професійної діяльності підтримки професійних стандартів, на яких вона базується». Очевидно, ці визначення можна було б удосконалити, щоб забезпечити їх більшу чіткість. Таким чином, реєстрація може вважатися актом включення фізичної особи до списку лікарів внаслідок отримання кваліфікації та, можливо, ліцензії (жодної з яких не було позбавлено з будь-якої причини), тоді як ліцензування означає, що цю особу в даний час було оцінено як придатну до здійснення медичної практики. Ці два процеси можуть бути поєднаними (занесення до реєстру надає право на практику) чи відокремленими і відбуватися паралельно (а в деяких випадках автоматично) або послідовно (тобто можуть бути ліцензовані лише лікарі, які внесені до реєстру, або навпаки — таблиця 2).

Варіантів існує багато, причому для тлумачення термінів вживаються різні визначення. У Словенії та Угорщині закінчення навчального закладу хоч і надає право особі на реєстрацію, процес ліцензування є окремим, і дія ліцензії обмежена за часом. Для здійснення практики обидва процеси (реєстрація та ліцензування) повинні бути завершені. Нещодавно за цим прикладом пішла і Великобританія. В Румунії, навпаки, ліцензія видається після закінчення навчання, тоді як реєстрація надає право на здійснення практики. У Бельгії ліцензія (так звана «віза») після закінчення навчання видається автоматично. Однак там лікарі, щоб мати змогу здійснювати практику, повинні зареєструватися в кадастрі. У Німеччині органи охорони здоров'я в регіонах (Землях) присвоюють довічні ліцензії різних рівнів, що визнають придатність лікарів до практичної діяльності. Проте потім вони повинні зареєструватися в Земельній палаті лікарів, в якій мають намір працювати (або де вони живуть, якщо не мають наміру здійснювати практику). Якщо лікарі переїжджають до іншої Землі, вони зберігають ліцензію, але змінюють реєстрацію.

У деяких країнах медичні працівники можуть бути зареєстровані та/або ліцензовані як лікарі загальної практики/фахівці з лікувальної справи/лікарі та медичні спеціалісти незалежно від свого статусу (активні/неактивні, наприклад, Угорщина, Німеччина). Незалежна практика вимагає зареєстрованого та/або ліцензованого статусу та наявності дозволу на здійснення практичної лікарської діяльності. Тимчасова реєстрація або ліцензування, як це зараз застосовується до лікарів у Великобританії протягом першого року практичних занять під керівництвом спеціаліста після закінчення навчання, є рідкістю, але також зустрічається в Іспанії та Німеччині (Berufserlaubnis); у всіх випадках є тимчасовою, поки очікується завершення процедури реєстрації.

Дійові особи

Органи управління та регулювання. Регулювання медичної діяльності здійснюється широким спектром національних органів, багато з яких поєднують цю роль з іншою діяльністю, такою як встановлення професійних стандартів або представництво в процесі розробки умов та визначень (табл. 2). Їх склад варіює: від міністерств уряду до професійних самоврядних органів з різним ступенем нормативно-правового регулювання. У деяких країнах головну роль у процесі реєстрації та ліцензування відіграють медичні палати (рис. 2). У федеральних країнах процес може бути перенесений на регіональний рівень, як в Іспанії та Німеччині.

На Мальті та в Румунії реєстрацію та ліцензування здійснюють національні медичні асоціації. У Великобританії, Данії, Естонії, Фінляндії та Угорщині ліцензування та реєстрацію лікарів регулюють інші державні установи. У Великобританії Генеральна медична рада (GMC) веде реєстр лікарів та видає ліцензії, зазвичай, на 5 років. Великобританія — єдина країна, до складу реєстраційного органу якої входять непрофесійні члени.

Процес

Прозорість і складність процесу реєстрації та ліцензування. В усіх досліджуваних країнах лікарі повинні подавати заявку на реєстрацію, за винятком Бельгії та Угорщини, де це робиться від їхнього імені, відповідно, урядовим органом та університетами, де вони проходили навчання. Таким чином, здобуття медичної освіти не обов'язково спричиняє отримання реєстрації та/або ліцензії на практику (табл. 3). Це важливо підкреслити, оскільки процеси реєстрації суттєво різняться між країнами і можуть створювати значні перешкоди, особливо для лікарів, які закінчують навчальні заклади в інших країнах [9].

У всіх країнах заявка на реєстрацію подається у письмовій формі, проте в деяких також вимагається особиста присутність (наприклад, Австрія), тоді як інші пропонують можливість онлайн-реєстрації (наприклад, Каталонія).

Критерії реєстрації різні: лише в Угорщині та Бельгії свідоцтво про реєстрацію видається автоматично після отримання медичної освіти. Однак навіть у цих випадках перед ліцензуванням необхідно мати «синдикальний мінімум», що зазвичай складається з підтвердження кваліфікації, анкети та відповідного сертифікату. Інші країни вимагають додаткової документації, наприклад, підтвердження практичного досвіду роботи (Мальта) або проходження курсу спеціалізованого навчання (Бельгія). Хоча процеси реєстрації є однаковими для випускників національних навчальних та інших закладів ЄС, деякі країни прискорили процеси реєстрації громадян з певних країн (табл. 3). Наприклад, у Словенії існує дещо інша процедура для громадян колишньої Югославії, які пройшли кваліфікацію до 1991 року [10, 11], а в Данії для громадян країн Скандинавії, з якими укладено двосторонні угоди [8]. Для громадян з країн, що не є членами ЄС, зазвичай потрібні додаткові перевірки (наприклад, в Угорщині, Фінляндії, Мальті, Німеччині, Данії та Великобританії), а також запитується додаткова документація.

Випускники медичних навчальних закладів поза межами ЄС повинні продемонструвати рівень володіння відповідними мовами, хоча це не є вимогою до реєстрації випускників інших країн ЄС. Утім, роботодавці зазвичай бажають мати гарантії, що ті, кого вони наймають на роботу, володіють мовою на рівні, необхідному для виконання цієї роботи. Наприклад, Міністерство охорони здоров’я Англії заявило, що від квітня 2013 року вимагається, щоб усі лікарі, які працюють у Національній службі здоров'я, добре володіли англійською, проте не зрозуміло, як це можна забезпечити в умовах юридичної плутанини, створеної в результаті останніх реформ. Для тих, хто прагне займатися незалежною практикою, існує пробіл у законодавстві. Вимоги до знання мови можуть створювати суттєві практичні перешкоди в країнах, національні мови яких не набули широкого розповсюдження. Таким чином, у Фінляндії пацієнти мають право спілкуватися з медичним працівником двома офіційними мовами — шведською або фінською [12, 13], а лікарі з країн, що не входять до ЄС/ЄЕП, зобов'язані вивчити фінську мову, щоб отримати ліцензію на практику [13].

Відмінна і суворість процесів, що використовуються при реєстрації. Та навіть за відсутності гармонізації, ми не могли знайти жодних доказів систематичної дискримінації громадян інших національностей. Скоріше з історичних причин, у деяких країнах двосторонні угоди дозволяють більш позитивно ставитися до громадян з одних країн, ніж інших.

У більшості країн медичні реєстри є публічно доступними, також до них можна отримати доступ в інтернеті. Однак в Австрії та Німеччині Медична палата та Kassenarztliche Bundesvereinigung (KBV) (Федеральна асоціація лікарів обов'язкового медичного страхування), відповідно, виступають «тримачами» реєстрів, забезпечуючи лише частковий публічний доступ. Реєстри недоступні для населення в Бельгії чи Данії.

Відмова та апеляція. Дані, надані інформаторами з власних країн, свідчать, що подання відхиляються зрідка, в будь-якій країні кількість випадків відхилення становить менше п'яти на рік. Причини включали невизначену медичну кваліфікацію (Словенія) та кілька випадків підробки документів (Фінляндія). Лікарі мають право оскаржити відхилення подання. Наприклад, в Австрії можна подати апеляцію до Вищого адміністративного суду (Verwaltungsgerichtshof) або Конституційного суду (Verfassungsgerichtshof). В Італії оскарження дисциплінарних рішень положення можливі в Центральному комітеті FNOMCeo (Національна федерація лікарів і стоматологів), далі в центральній комісії професій практикуючих медиків (на базі Міністерства охорони здоров'я) і, нарешті, в суді.

Обговорення

Дослідження показує, наскільки складною є система ліцензування та реєстрації в межах ЄС, з різними тлумаченнями навіть основної термінології. Очевидними є проблеми, з якими стикаються лікарі, що рухаються між країнами, та особи, відповідальні за їх реєстрацію та ліцензування [14]. Однак у деяких державах-членах існує занепокоєння, що будь-яке спрощення процедур визнання може негативно вплинути на безпеку пацієнтів [3]. Особливу стурбованість викликає необхідність збалансувати свободу пересування з мовною компетенцією, зважаючи на необхідність вживання складної термінології в медицині та нюанси спілкування з пацієнтами. Та існує аргумент, що це питання слід вирішувати під час прийому на роботу, а не в процедурах реєстрації, оскільки в деяких ситуаціях, таких як робота в лабораторії, вільне володіння мовою, відмінною від англійської, має не таке важливе значення. Інше занепокоєння стосується недостатньої прозорості, оскільки деякі країни відмовляють у доступі до списків зареєстрованих професіоналів, та проблеми із забезпеченням того, щоб професіонали, які мають заборону на здійснення діяльності в одній країні, не переїжджали через кордон до інших країн. Це занепокоєння може бути вирішене системою оповіщення для медичних працівників [1].

Деякі моделі ліцензування і реєстрації випливають з наших даних. В Угорщині та Німеччині існують складніші бюрократичні шляхи, тоді як Австрія, Данія, Естонія, Фінляндія, Мальта, Словенія та Нідерланди мають набагато простіші. Проміжні позиції займають Бельгія, Італія, Іспанія (Каталонія), а також Румунія та Великобританія.

Реєстри є важливим інструментом планування залучення персоналу, особливо зважаючи на посилення професійної міграції, що в деяких країнах та установах призводить до серйозної нестачі лікарів певних спеціальностей [14, 15]. Таким чином, ці дані повинні бути точними та вчасно доступними. На жаль, це не завжди відповідає дійсності.

Наше опитування дозволило авторам визначити сім напрямів, в яких необхідне прикладення зусиль. Перший — погодити термінологію та, особливо, забезпечити узгоджене використання термінів, що застосовуються при реєстрації та ліцензуванні. По-друге, варто визначити аргументи щодо рівня спілкування лікаря в робочих умовах, хоча на практиці це може відрізнятися. Тож, існує потреба у всеохоплюючій та відвертій дискусії щодо рівня знання мови, уточнення, хто несе відповідальність за його оцінку та, зокрема, ролі органів реєстрації та ліцензування чи роботодавців, а також здійснення контролю діяльності лікарів незалежної практики. Третє — досягти згоди щодо, принаймні, принципу, чи слід обмежувати термін реєстрації або ліцензування, та які процеси слід застосовувати для відновлення статусу посвідчення. Існує широка домовленість щодо важливості залучення лікарів до безперервного професійного розвитку, але це не стосується санкцій за неучасть у ньому. Насправді лише небагато держав-членів мають механізми повторного оцінювання (табл. 2), а ті, що існують, наприклад, у Великобританії, є недостатньо ефективними, й існує певний скептицизм щодо їх результативності [16]. По-четверте, разом з пов'язаними з цим питаннями, існує потреба в удосконалених системах для виявлення лікарів, які більше не мають права здійснювати практику в одній з держав-членів із будь-якої причини. По-п’яте, можливо, в деяких країнах потрібно спростити правила прийому фахівців із країн, що не є членами ЄС та ЄЕП, оскільки їх застосування створює значне додаткове навантаження для компетентних органів та надмірні перешкоди для міграції лікарів [13]. По-шосте, видається дивним, що в ХХІ столітті деякі реєстри не є відкритими для публічного доступу. Нарешті, у багатьох державах-членах виникає потреба в набагато більшій ясності щодо систем управління та, зокрема, розподілу відповідальності між керівними органами. Здається, це є особливою проблемою у деяких федеральних країнах (наприклад, Німеччина та Італія).

Підсумовуючи, можна сказати, що системи ліцензування та реєстрації лікарів у межах ЄС/ЄЕП надзвичайно складні та заплутані. Давно назріло вжиття заходів щодо підвищення їх прозорості.