Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря



Передчасні пологи

Джан Карло Де Рінзо
Університет Перуджі, Італія

Жіночий лікар №6 2006, стор.5

З виступу на ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України (м. Донецьк, 20-23 вересня 2006 року)

Дослідницька група «Передчасні пологи» Європейської Асоціації Перинатальної медицини створила «Керівництво щодо ведення спонтанних передчасних пологів», керівник: Gian Carlo Di Renzo (Italy), Lluis Cabero Roura (Spain), учасники: A. Antsaklis (Greece), C. Sen (Turkey), R. Lamont (UK), G. Breborowicz (Poland), S.C. Robson (UK), H. Van Geijn (Netherlands), P. Husslein (Austria), Y. Ville (France).   

Передчасні пологи мають три основні категорії: спонтанні передчасні пологи, спонтанний передчасний розрив плідних оболонок, медичні втручання. Доктор Де Рінзо відзначив, що, хоча передбачаються три різних причини, численні фактори ризику передчасних пологів схожі.

За даними ВООЗ, передчасними є пологи терміном меншим за 37 повних тижнів вагітності.

Спонтанні передчасні пологи включають:
-   передчасні пологи
-   передчасний спонтанний розрив плідних оболонок
-   передчасний розрив оболонок при недоношеній вагітності
-   цервікальну недостатність

До спонтанних передчасних пологів не відноситься передчасне родорозрішення за показаннями з боку матері або плода.  

Патофізіологічні причини розвитку спонтанних передчасних пологів:
-   децидуальна кровотеча (відшарування плаценти)
-   механічні фактори (надмірне розтягнення матки або цервікальна недостатність)
-   гормональні зміни (можливо викликані плодовим або материнським стресом)
-   цервіко-вагінальні інфекції

Доктор Де Рінзо звернув увагу на те, що в останній час навколо спонтанних передчасних пологів з'явилося, багато міфів, які необхідно розвіяти. До таких міфів, перш за все, відносяться наступні:

1. Частота спонтанних передчасних пологів не змінилася, тому що ми тепер включаємо більше дітей, народжених в ранніх гестаційних термінах з дуже низькою масою при народженні на грані життєздатності, які ніколи не включались до попередніх статистичних даних.
2. Є тенденція до збільшення частоти планових передчасних пологів, так як покращилася робота відділень неонатального інтенсивного нагляду, і термінові пологи, як такі, не є гарним показником результату, приймаючи до уваги, що кожний день відстрочки терміном між 22 і 28 тижнями гестації збільшують життєздатність на 3% і не виникає необхідності досягнення повного терміну гестації.
3. Токолітики працюють тільки 48 годин.
4. Токолітики не знижують перинатальну смертність і захворюваність.

Розвіяти два перших міфи допоможуть дані виживаємості новонароджених в термінах між 22-31 тижнями гестації (рис.1) та дані середньої тривалості перебування новонароджених у відділенні інтенсивної терапії в залежності від гестаційного віку (рис. 2).

Міф про те, що токолітики працюють тільки 48 годин виник через те, що в дослідженнях щодо застосування бета-агоністів, які були відібрані для мета-аналізу, інтервал 48 годин був єдиним сумісним показником серед 16 проаналізованих досліджень, але багато токолітиків продемонстрували, що вони успішно застосовуються більше 48 годин. Висновок було зроблено на основі тільки мета-аналізу, чого явно недостатньо.

Відносно твердження, що не має токолітиків, які б могли продемонструвати зниження перинатальної смертності і захворюваності, необхідно відзначити, що не проводилося достатньо статистично сильних (відносно розміру вибірки) досліджень, щоб можна було продемонструвати дану перевагу, відзначив доповідач.

Клінічні підходи щодо передчасних пологів: ідентифікація факторів ризику, ідентифікація передчасних пологів, попередження, токоліз, відповідна тактика.

В ідентифікації факторів ризику велике значення мають епідеміологічні фактори, які включають: соціально-демографічні (вік, сімейний стан та ін.), конституційні фактори; харчування; акушерський анамнез; ускладнення вагітності; вживання наркотиків; пренатальну допомогу; роботу, пов'язану з фізичним навантаженням; шкідливі фактори на виробництві та в побуті.

При визначенні ризику передчасних пологів, значення мають  данні про пологи в двох сімейних генераціях. Ризик передчасних пологів вищий у жінок, які народилися передчасно, порівняно з тими жінками, які народилися вчасно (OR 1,18). Якщо мама народилася терміном вагітності менше 30 тижнів, OR підвищується до 2,38.

Доктор Де Рінзо відзначив, що після перших успішних спроб запліднення за методикою IVF, пропорція дітей, які народилися в результаті IVF значно зросла, досягнувши 1 на 50 пологів у Швеції, 1 на 60 пологів в Австралії і 1 на 80 пологів у США. Але необхідно пам'ятати, що IVF супроводжується підвищенням частоти передчасних пологів і народженням дітей з низькою масою тіла.

Отримані цікаві дані щодо статі та передчасних пологів. Національні дані зі Швеції показали, що хлопчики частіше народжуються передчасно, складаючи 55-60% всіх новонароджених в термінах гестації 23-32 тижні. Неонатальна смертність в даному гестаційному віці частіше спостерігається у хлопчиків. У 1993 році малюкова смертність (включаючи всі терміни гестації) в Швеції склала 5,4%0 серед хлопчиків і 4,1%0 серед дівчаток. Відмінності в малюковій смертності найбільш виражені в ранні терміни гестації (23-24 тижні): 62% у хлопчиків і 38% у дівчаток. Синтез катехоламінів під час пологів являється важливим механізмом захисту у випадку гіпоксії плода.

Щодо роботи, яка пов'язана з навантаженням, то тут найбільш високими факторами ризику розвитку передчасних пологів є: тривала вимушена поза; робота з промисловими машинами; фізичні навантаження (тривале стояння, підняття важкої ваги, фізична стома, тривалий робочий день): завдання, які не стимулюють розумову діяльність; фізично несприятливе оточення; робота пов'язана із психологічним стресом.

За останніми доказами ризик виникнення передчасних пологів вищий у незаміжніх, ніж у заміжніх; у одиноких, ніж у жінок, які проживають з чоловіком; у не працевлаштованих, ніж у жінок, які мають роботу; у жінок з низьким освітнім рівнем і низьким економічним статусом; у жінок, які мають дефіцит харчування, курять або вживають наркотики.

Ідентифікація передчасних пологів. Так як передчасні пологи - це не хвороба, а скоріше «подія», правильніше замінити термін «діагноз» на термін «ідентифікація», зазначив доктор Де Рінзо. Якщо при поступленні жінки до лікувального закладу є підозра на спонтанну передчасну пологову діяльність, точність очікуваної дати пологів повинна бути старанно перевірена, тому що ця оцінка має вирішальний вплив на те, чи будуть проводитися якісь втручання, чи ні.

Діагноз спонтанної передчасної пологової діяльності на основі клінічних даних повинен включати наступне:
- болючі, пальпаторно визначені скорочення матки, які тривають більше 30 секунд і виникають, як мінімум 4 рази протягом 20 хвилин
- наявність доказів зміни позиції, консистенції, довжини і/або розкриття шийки матки.

Порівнюючи пальцеве дослідженням і трансабдомінальне сканування шийки матки з трансвагінальним ультразвуком, можна сказати, що останній має більшу чутливість для визначення довжини шийки матки і ризику спонтанних передчасних пологів.

Не треба забувати, що тест на визначення онкофетального фібронектину може розглядатися як додатковий метод під час клінічної оцінки прогнозу розвитку спонтанних передчасних пологів (таблиця 1). 

Таблиця 1.  Антенатальне призначення стероїдів на 31 тижні вагітності для попередження  респіраторного дистрес-синдрому (РДС) новонародженого
Результат тесту на фібро-
нектин на 31 тижні вагітності
Вірогідність спонтанних передчасних пологів в межах 7-10 днів від моменту тесту (%) Ризик РДС
на 32 тижні гестації
Частота
РДС
в 32 тижні гестації (%)
Кількість жінок, яких потрібно пролікувати

Відсутність тесту
4,5
0,53
2
109
Тест позитивний
20,6
0,53
11
17
Тест негативний
1
0,53
0,4
509
 
Ультразвукове дослідження дозволяє визначити довжину шийки матки. Тест на визначення онкофетального фібронектину в комбінації з УЗД корисний для виявлення жінок, які мають високий ризик розвитку передчасних пологів. Приймаючи до уваги прекрасну передбачувану цінність негативного результату даних тестів, дослідницька група «Передчасні пологи» Європейської Асоціації Перинатальної медицини рекомендує відмовитися від токолітичної терапії, якщо тест на фібронектин негативний і довжина цервікального каналу при трансвагінальному скануванні більша за 2,5 см.

Можливість попередження. Є два фактори, які являються найбільш інформативними для прогнозу передчасних пологів, це - передчасні пологи в анамнезі та багатоплідна вагітність. Так частота двійні в США зросла з 2,4% у 1992 році до 3,3% у 2002 році. Частота передчасних пологів за рахунок багатоплідних вагітностей зросла з 11,7% у 1992році до 16,4% у 2002 році (National Center for Health Statistics. Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, 2004). Профілактичне призначення токолітиків було оцінено в 7 проспективних клінічних дослідженнях, в результаті чого було встановлено відсутність постійного позитивного ефекту. З особливою обережністю токолітики повинні призначатися при багатоплідній вагітності (рівень рекомендацій В) (ACOG Practice Bulletin, No 56, October 2004).

Відповідний токоліз.  Первинна мета токолізу - відстрочити пологи для проведення терапії глюкокортикоїдами з метою зниження частоти розвитку респіраторного дистрес-синдрому у плода і транспортування вагітної до центру з відділенням інтенсивної терапії новонароджених. Вторинна мета - відстрочити пологи для забезпечення росту і дозрівання плоду і можливо зниження перинатальної смертності і захворюваності.

Але існують протипоказання для пролонгації вагітності:
- Абсолютні: клінічна внутрішньоматкова інфекція, летальні пороки розвитку плода, прееклампсія та інші показання з боку матері та плода для родорозрішення
- Відносні: у випадку, якщо питання ризиків і переваг дебатується - допологова кровотеча, розрив плідних оболонок, сумнівний серцевий ритм плода при кардіотокографії, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, інсулінозалежний діабет, багатоплідна вагітність та ін. 

Доктор Де Рінзо відзначив, що на сьогоднішній день, до ліцензованих токолітиків відносяться Атозібан, Бета-міметики; до неліцезованих - інгібітори простагландинів, блокатори кальцієвих каналів, донатори оксиду азоту, магнію сульфат.

У випадку призначення бета-міметиків необхідно проводити моніторинг стану вагітної, який повинен включати:
- Пульс, артеріальний тиск кожні 15 хвилин
- Аускультація кожні 4 години
- Контроль балансу рідини
- Визначення сечовини та електролітів крові кожні 24 години
- Визначення вмісту цукру в крові кожні 4 години

Необхідно пам'ятати, що серед неліцензованих токолітичних агентів, блокатори кальцієвих каналів (ніфідіпін, нікардін) інгібують поступлення іонів кальцію до клітин міометрію і знижують рівень внутрішньоклітинного вмісту кальцію, що призводить до зниження активності міометрію. Недавні огляди доказів, які відносяться до застосування нікардіпіну і ніфедіпіну наводять на думку, що профіль безпечності цих препаратів неповний і потребує ретельного розгляду перед використанням. Особливо необхідно враховувати, що опубліковано багато досліджень, в яких зареєстровані серйозні материнські побічні ефекти з боку серцево-судинної й дихальної систем. Рекомендовано застосовувати нікардіпін тільки в клінічних дослідженнях.

З огляду на те, що на сьогоднішній день відсутні чіткі докази відносно того, що токолітики покращують результати при передчасних пологах доцільно не застосовувати їх. Переваги можуть мати місце у жінок з дуже ранніми передчасними пологами, у жінок, які вимагають транспортування та які не закінчили курс кортикостероїдів.

Підтримуюча терапія токолітиками не рекомендується, так як відсутні докази ефективності оральних токолітиків і підтримуючої токолітичної терапії.

Необхідно звернути увагу на те, що призначення антенатальних стероїдів має ризики:
- у тварин - затримка мієлінізації мозку плода і затримка росту мозкової тканини, особливо гіпокампу  (Whitelaw A,.Thoresen M. Antenatal steroids and the developing brain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83:F154-F157)
- у людини - зменшення окружності голівки плода (Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Multiple courses of      antenatal steroids: risks and benefits. Obstet Gynecol 2001;98:491-7) і зниження маси плода (Bloom SL, Sheffield JS, McIntire DD, Leveno KJ. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. Obstet.Gynecol. 2001;97:485-90)
- збільшення поведінкових порушень у віці 3 років (Newnham JP, Moss TJ, Nitsos I, Sloboda DM. Antenatal     corticosteroids: the good, the bad and the unknown. Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2002;14:607-12)
- відстрочений вплив на гомеостаз глюкози (Welberg LA, Seckl JR, Holmes MC. Prenatal glucocorticoid programming of brain corticosteroid receptors and corticotrophin-releasing hormone: possible implications for behaviour. Neuroscience  2001;104:71-9)
- підвищення артеріального тиску у підлітків , можливість клінічної гіпертензії (Doyle LW, Ford GW, Davis NM, Callanan C. Antenatal corticosteroid therapy and blood pressure at 14 years of age in preterm children. Clin.Sci.(Lond) 2000;98:137-42).

Доктор Де Рінзо закликав звернути особливу увагу на наступні тези:
- виправдане призначення однократної дози кортикостероїдів для попередження травм мозку і збільшення виживаємості плода у пацієнток з ризиком передчасних пологів в 24 - 34 тижні вагітності
- Бетаметазон краще застосовувати, ніж дексаметазон
- Немає необхідності в проведенні повторних курсів кортикостероїдами
- Необхідно призначати антибіотики при передчасному розриві плідних оболонок
- Немає даних про те, що токолітики можуть змінити ризик перинатальних пошкоджень мозку і негативних неврологічних результатів.

Пам'ятайте про те, що:
- необхідна чітка ідентифікація групи ризику вагітних щодо розвитку передчасних пологів
- застосовуйте безпечні токолітики на короткий період часу
- застосовуйте один курс стероїдів, якщо вони показані
- застосовуйте антибіотики при передчасному розриві плідних оболонок (попередження хоріоамніоніту)
- очікувальна тактика в 34 тижні вагітності не виправдана
- відсутні докази переваги родорозрішення для плода шляхом кесарського розтину, але операція збільшує ризик для матері.

Головне - не нашкодь!

В кінці свого виступу Джан Карло Де Рінзо подякував за увагу та запросив учасників з'їзду прийняти участь в роботі Конгресу по пренатальній медицині, який відбудеться у Флоренції (Італія) з 9 по 13 вересня 2007 року.

 
Підписатися на новини і статті

Цитати «Жіночого лікаря»
Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
-В.В. Камінський
У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
-В.І. Медведь
Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
-І.І. Смоланка
Якому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?