Двусторонний пиосальпинкс после ЭКО (случай из практики)

Н.И. Волков, Б.В. Леонов, И.В. Волосенок, И.Е. Корнеева, Д.П. Камилова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Жіночий лікар №4 2007, стр.41

Трубно-перитонеальное бесплодие составляет 50-60% и является ведущей формой нарушения репродуктивной функции у женщин [3].

Причинами нарушения проходимости маточных труб и возникновения спаечного процесса в малом тазу являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), а также самопроизвольные и искусственные аборты, осложнившиеся хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза [1, 6]. Нерациональное консервативное лечение данного контингента больных, использование лечебных гидротубаций и других инвазивных процедур усугубляют анатомические изменения маточных труб и значительно снижают прогноз относительно восстановления репродуктивной функции.

Основным методом лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия являются реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Их эффективность достигает 40% при 1-2-й степени распространения спаечного процесса и не превышает 6-12% при обширном спаечном процессе (3-4-й степени). Выраженные анатомические изменения маточных труб с формированием гидро- и сактосальпинксов еще более снижают эффективность лечения [1].

Внедрение в широкую клиническую практику метода ЭКО решило проблему восстановления репродуктивной функции у данного контингента больных. Невысокая частота наступления беременности, связанная с возможным токсическим влиянием содержимого гидросальпинксов на имплантацию эмбрионов, а также наличие осложнений в виде внематочных беременностей и гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза, угрожающих жизни больной и требующих выполнения радикальных хирургических операций, вплоть до удаления яичников и матки, заставляют клиницистов задуматься о необходимости хирургической подготовки к программе ЭКО пациенток с выраженными анатомическими изменениями маточных труб и длительным анамнезом лечения по поводу бесплодия. В литературе продолжается дискуссия по данной проблеме. Предлагается удалять маточные трубы с наличием гидросальпинксов. Авторы указывают, что жидкость, содержащаяся в маточных трубах, дает эмбриотоксический и иммунодепрессивный эффект и повреждает преимплантационный эндометрий [7, 9-17].
В то же время приводятся данные, свидетельствующие о снижении фолликулярного ответа на стимуляцию суперовуляции вследствие нарушения питания яичников после сальпингоэктомии [8].

Не вызывает сомнения, что хирургическая подготовка к программе ЭКО, заключающаяся в сальпингоэктомии или клеммировании измененных маточных труб, значительно снижает частоту осложнений.
Приводим клинический случай септического осложнения, возникшего после проведения процедуры программы ЭКО.

Больная А., 35 лет, обратилась в центр с жалобами на бесплодие в течение 11 лет. Из анамнеза: перенесенные заболевания - ветряная оспа, краснуха, ангины. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу через 30 дней, по 5-7 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, брак - второй 6 лет. Муж обследован - нормозооспермия. Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит с рецидивирующим течением с 1998 г. Последнее обострение воспалительного процесса в 1997 г., на фоне которого проводилась антибактериальная терапия хламидиоза. Беременностей не было.
По поводу бесплодия обратилась впервые в 1988 г. В течение последующих лет неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии. С 1995 по 1999 г. проведено 6 попыток ЭКО без эффекта.
Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла не отличались от нормальных показателей: ПРЛ - 180 мМЕ/л, ЛГ - 8 МЕ/л, ФСГ - 4,1 МЕ/л, тестостерон - 2 нмоль/л, кортизол - 321 нмоль/л, ТТГ - 2,4 мМЕ/л, Т3 - 1,5 нмоль/л, Т4 - 100 нмоль/л. При исследовании соскоба цервикального канала методом ПЦР хламидии не выявлены. При микробиологическом исследовании влагалищного отделяемого и микроскопии вагинальных мазков отмечен нормоценоз. В плазме крови обнаружены IgG-антитела к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу. При УЗИ органов малого таза патологических изменений не выявлено. Данные гистеросальпингографии указывали на наличие двусторонних вентильных сактосальпинксов и признаки спаечного процесса в малом тазу. С учетом длительного безуспешного лечения по поводу первичного бесплодия, анатомических изменений маточных труб с нарушением проходимости пациентка была включена в программу ЭКО. По короткому протоколу со 2-го дня цикла проведена индукция суперовуляции с последующей трансвагинальной пункцией ооцитов и переносом 3 эмбрионов в полость матки. На 9-е сутки после ПЭ пациентка обратилась в отделение клинической эмбриологии центра с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39°С в течение суток, слабость, озноб. При УЗИ органов малого таза выявлено: тело матки размерами 52х45х55 мм, миометрий однородной структуры. М-эхо срединное, эндометрий 14 мм. Правый яичник размерами 48х25х56 мм, кзади от матки определяется тонкостенное образование с содержимым, представленным гиперэхогенной взвесью. Левый яичник размерами 63х35х59 мм. Заключение: правосторонний пиосальпинкс. Пациентка была госпитализирована в стационар.

При поступлении: жалобы на ноющие боли внизу живота с 08.10.99, периодический подъем температуры тела до 38°С, сопровождающийся ознобом, отсутствие аппетита, сухость во рту, слабость, учащение сердцебиения, потливость. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, влажные. Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, перкуторно - легочной звук. Границы сердца в пределах нормы. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, один раз в сутки. Дизурических явлений нет.

Влагалищное исследование: слизистая оболочка влагалища и слизистая шейки матки без видимых изменений. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Тело матки нормальных размеров подвижное, незначительно болезненное при пальпации. Придатки справа резко болезненные, с нечеткими контурами, увеличены до 15 см в диаметре, ограничены в подвижности. Придатки слева увеличены до 10 см в диаметре, умеренно болезненны, ограничены в подвижности. Выделения светлые.

Клинический диагноз: бесплодие І; хронический сальпингоофорит в стадии обострения; правосторонний пиосальпинкс; синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести; 9-е сутки после ЭКО.
Данные лабораторного исследования при поступлении.

Исследование крови на РВ, ВИЧ, гепатит В, С - отрицательно. Анализ крови клинический: Нb 107 г/л, эр. 3,3%, л. 12,8%, п. 8%, с. 78%, лимф. 11%, мон. 3%, СОЭ - 10 мм/ч. Анализ мочи общий: без патологических изменений. Гемостазиограмма: гиперкоагуляция (концентрация фибриногена 521 мг/дл, D-димера 2,21 мкг/мл). Биохимическое исследование крови: гипопротеинемия (белок 57 г/л), гипоальбуминемия (альбумин 27 г/л), бета-ХГ в плазме крови на 10-е сутки после ПЭ отрицательный (3 МЕ/л). В отделении была начата антибактериальная терапия: роцефин 2 г в сутки внутривенно, метрогил 1000 мг в сутки внутривенно, дезинтоксикационная инфузионная терапия. Принимая во внимание наличие гиперкоагуляционных сдвигов в гемостазиограмме у пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников средней степени тяжести и гнойным образованием в области правых придатков, начата антитромботическая профилактика низкомолекулярным гепарином (фрагмином) в дозе 5000 анти-Ха МЕ/сут. В течение 24 ч от начала терапии положительной динамики не отмечено. По данным УЗИ: матка размерами 56х47х65 мм. Эндометрий 18 мм. Правый яичник 51х24х61 мм, кзади от матки определяется тонкостенное образование с содержимым, представленным гиперэхогенной взвесью размерами 45х15х30 мм. Левый яичник 65х38х62 мм. В обоих яичниках лютеиновые кисты.

Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимой терапии, произведена лапароскопия.
Обнаружено: матка размерами 6х5х7 см, поверхность ее инъецирована, имеются спайки с брюшиной позадиматочного пространства. Правый яичник размерами 5х4х4 см, с множественными лютеиновыми кистами. Яичник спаян с трубой широкой маточной связкой. Левый яичник размерами 6х5х4 см, с множественными лютеиновыми кистами. Яичник сращен с трубой широкой маточной связкой, петлями кишечника. На левой широкой маточной связке под яичником фибриновый налет. Трубы просматриваются на всем протяжении, инъецированы, спаяны с яичниками. Ампулярные отделы маточных труб сращены с широкими маточными связками, запаяны, фимбрии не визуализируются. Правая труба расширена до 4 см за счет жидкого содержимого. Левая труба расширена до 3 см за счет жидкого содержимого. При разделении спаек и выделении ампулярных отделов из обеих труб излилось гнойно-кровянистое содержимое. Париетальная брюшина инъецирована.
Заключение: хронический сальпингоофорит, стадия обострения; двусторонние гематопиосальпинксы; пельвиоперитонит; спаечный процесс в малом тазу ІІІ степени. Решено удалить маточные трубы.
Эндоскопическим путем произведены: разделение спаек, сальпингоовариолизис, тубэктомия с обеих сторон, промывание брюшной полости хлоргексидином.

Гистологическое исследование: двусторонний хронический сальпингоофорит и перисальпингит с нагноением в правой маточной трубе.

В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Начат курс физиотерапевтического лечения. Через сутки: температура тела снизилась до субфебрильных цифр, прекратились боли и ознобы, сопровождающиеся потливостью. Нормализовались показатели крови.
В удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после оперативного лечения выписана из стационара. Пациентке было рекомендовано продолжить курс физиотерапии на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов в течение 2 циклов.

Через 3 месяца после окончания восстановительного лечения пациентке на фоне индукции суперовуляции было произведено ЭКО, в результате чего диагностирована беременность, которая в настоящее время прогрессирует. Пациентка продолжает наблюдаться.

Гнойно-септические осложнения в программе ЭКО составляют около 0,08% и, как правило, связаны с трубно-перитонеальным бесплодием [2]. Развитие заболевания связывают с нарушением целостности капсулы яичника и стенки маточной трубы, что приводит к проникновению микробных агентов в строму яичника с дальнейшим распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Интервал между повреждением органов и клиническими проявлениями воспаления зависит от числа проникших микроорганизмов, типа бактерий, их вирулентности, а также от состояния иммунной системы женщины [18]. Хирургическая травма при аспирации ооцитов также может быть провоцирующим моментом, приводящим к активации бактерий, находящихся в маточных трубах при хроническом бессимптомном сальпингоофорите, и формированию пиосальпинкса. А. Реters и соавт. Не исключают попадания флоры секрета влагалища и цервикального канала или воздуха в маточные трубы во время ПЭ.

В описанном клиническом случае пациентка имела длительный анамнез лечения по поводу бесплодия на фоне хронического рецидивирующего воспалительного процесса придатков матки, который привел к формированию сактосальпинксов. Ретроспективный анализ клинико-анамнестических данных пациентки позволяет считать целесообразным включение лапароскопии в обязательный алгоритм обследования женщин с нарушением репродуктивной функции. Возможно, что удаление или клеммирование измененных маточных труб перед программой ЭКО позволило бы избежать развития гнойно-септических осложнений у данной пациентки.

Литература
1. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева И.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. Пробл репрод 1999, 2: 43-44.
2. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: Дис. …д-ра мед. наук. М 2000; 62
3. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения, перспективы. Пробл репрод 1999; 2: 6-9.
4. Назаренко Т.А. и др. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях. М 2000.
5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М: Медицина 1991; 203.
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: МИА 1998; 224.
7. Anders Nyboe Andersen et al. Low implantation rate after in vitro fertilization in patients with hydrosalpinges diagnosed by ultrasonography. Hum Reprod 1994; 9: 10: 1935 - 1938.
8. Amir Lass et al. Effect of salpingectomy on ovarian reponse to superovulation in an in vitro fertilization-embryo transfer program. Fertil Steril 1998; 70: 6: 1035 - 1037.
9. De Wit W., Gowrising C.J. et al. Only hydrosalpinges visible on ultrasound are associated with reduced implantation and pregnancy rates after in vitro fertilization. Hum Reprod 1998; 13: 1696 - 1701.
10. Edwards R.G. Why are gonadal and post-amenorrheic women so fertile after oocyte donation? Hum Reprod 1992; 7: 733 -734.
11. Fady I. Sharara. What effect does hydrosalpinx have on assisted reproduction? Hum Reprod 1999; 14: 3: 577 - 578.
12. Fleming C., Hull M.G.R. Impaired implantation after in vitro fertilization treatment associated with hydrosalpinx. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 268 - 272.
13. Granot I., Decel N., Segal I. et al. Is hydrosalpinx fluid cytotoxic? Hum Reprod 1998; 13: 1620 - 1624.
14. Larry I. Barmat et al. Are cytokines and growth factors responsible for the detrimental effects of hydrosalpingeal fluid on pregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer? Fertil Steril 1999; 72: 6: 1110 - 1112.
15. Lindhard A et al. Sonografic assessment of IVF patients with hydrosalpinges. Acta Obstet Gynec Scand 1997; 76: 167: Abstr: FC 714.2.
16. Meyer W.R., Castelbaum A.J. et al. Hydrosalpines ad versely affect markers of endometrial receptiviti. Hum Reprod 1997; 12: 1393 - 1398.
17. Mukherjee T. et al Hydrosalpinx fluid has embryotoxic effects on murine embryogenesis: a case for prophylactic salpingectomy. Fertil Steril 1996; 66: 5: 851 - 853.
18. Peters A.J. et al. Salpingitis or oophoritis what causes fever following oocyte aspiration and embryo transfer? Obstet Gynecol 1993; 5: 81: 876 - 877.