Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Жовтень - місяць боротьби з раком грудей


    У далекому 1993 році Всесвітня організація охорони здоров’я виголосила жовтень щорічним місяцем боротьби з раком грудей. Відтоді минуло чимало часу, проте проблема високої захворюваності на рак молочної залози (РМЗ) залишається так само актуальною, жінки надалі помирають від цієї страшної хвороби. Онкологічні захворювання грудей в Україні посідають перше місце за смертністю. Кожні 35−37 хвилин українські лікарі виявляють новий випадок раку молочної залози. І щогодини одна жінка в Україні від цієї хвороби помирає. Кожна жінка, яка захворіла на РМЗ, у середньому, втрачає 17−18 років життя, що становить 53% від усіх втрат жіночої популяції нашої країни, або Україна втрачає понад 20 тисяч людино-років життя, що веде до економічних втрат у розмірі понад 180 млн гривень. Такі невтішні дані статистики. Про стан проблеми і сучасні лікувально-діагностичні можливості — бесіда з онкохірургом, керівником відділу пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії Національного інституту раку, головним онкохірургом МОЗ України, доктором медичних наук, професором Іваном Івановичем Смоланкою.

    − Іване Івановичу, розкажіть, будь-ласка, скільки жінок в Україні стають жертвами раку грудей?

    − На превеликий жаль, сухі статистичні дані невтішні. Згідно з даними Національного канцер-реєстру за 2014 р., у 2013 р. зареєстровано 16 704 нові випадки раку грудної залози (РГЗ): 127 — у чоловіків і 16 577 — у жінок. Захворюваність серед жіночого населення досить висока і становить 67,9 на 100 тис., а смертність сягає 31,6 на 100 тис. Упродовж року помирають 10,9% пацієнток. Основною причиною смерті хворих на РГЗ є метастази. Причому віддалені метастази становлять 70%, локорегіонарні рецидиви — 20% і контрлатеральний рак — 10%.

    Низьким є й показник п’ятирічної виживаності в Україні пацієнток, хворих на РМЗ, — 56,2%. Порівняйте: в країнах ЄС він становить 79% а у США — 90,1%. Варто зазначити, що низька виживаність пацієнтів характерна не лише для нашої країни, а й для багатьох інших країн Східної Європи. Серед основних причин цього — брак державних коштів і відсутність національної стратегії боротьби з раком, пізня чи неповна реалізація скринінгових програм, децентралізація лікування раку і, звичайно, обмежений доступ до стандартів терапії.

    Турбують і прогнози. До кінця 2015 р. в Україні передбачається зростання рівня захворюваності на злоякісні захворювання грудної залози на 2,6%. Не проявив тенденції до зниження й рівень смертності.

    − Чому так відбувається, справа у несвоєчасній діагностиці?

    − Прикро визнавати, проте українські жінки неохоче відвідують мамолога чи, тим паче, онколога, навіть якщо виявляють зміни під час самообстеження грудей. Дехто, боячись почути страшний діагноз — рак грудей, відкладає візит до лікаря, пацієнтки вдаються до нетрадиційних методів лікування, звертаються до так званих народних цілителів, вважаючи, що лікування буде радикальним. Ця страшна помилка призводить до того, що хворобу діагностують на пізніх стадіях.

    Судіть самі, серед уперше виявлених випадків захворювань на РМЗ першу/другу стадію захворювання мали 77,1% жінок, третю — 13,6%, четверту — 9,3%. Тобто, майже у чверті випадків хвороба діагностується на пізніх, запущених стадіях.

    Деякою мірою провину можна перекласти на спосіб життя сучасної жінки. Природою передбачено, що вона має народжувати дітей і годувати їх грудьми, а не вважати, що «двоє дітей — це вже забагато» та переводити дитину з грудного молока на штучні суміші через декілька місяців після народження. Крім того, розвитку захворювання сприяють й інші фактори. Серед них — куріння, часті стреси, аборти, гормональні порушення, гінекологічні хвороби. Існують дані про статистично достовірний зв’язок між РМЗ і неадекватним лікуванням маститів.

    Останні роки відмічені стрімким розвитком генетики злоякісних захворювань. Уже не викликає сумніву роль спадкової та сімейної схильності в розвитку РМЗ. Жінки із сімейним анамнезом хворих родичів на РМЗ (мати, сестра, донька) мають ризик розвитку захворювання у 3−5 разів вищий. Такі спадкові форми становлять 5% від усіх випадків РМЗ. Експериментальна онкологія має дані про можливості вірусної етіології розвитку РМЗ. У жінок, які генетично не скомпро метовані, вірус пухлини виявлено у 6% випадків, а у генетично скомпрометованих — у 60%.

    У визначенні різних захворювань молочних залоз надзвичайно важливим аспектом є самообстеження. Відомо, що у восьми випадках із десяти зміни першою виявляє сама жінка, і лише в одному випадку з десяти патологію вперше виявляє лікар під час огляду. Важливо, аби гінеколог, ендокринолог, терапевт нагадував про необхідність і правила проведення самообстеження грудей пацієнткам. Мушу визнати, що своєчасну діагностику РМЗ утруднюють і численні організаційні помилки та відсутність онкологічної настороженості у лікарів.

    − А яка роль скринінгових програм у виявленні РГЗ у жінок?

    − За результатами рандомізованих досліджень було виявлено, що застосування скринінгу сприяє зниженню кількості смертей від РГЗ — на 14% у жінок 50−59 років і на 32% у жінок 60−69 років.

    У розвинених країнах під скринінгові програми для РГЗ підпадають жінки віком 50–69 років. Мамографія здійснюється у 2 проекціях кожної грудної залози у спеціалізованих та сертифікованих медичних центрах з повним фінансовим покриттям. Інтервал дослідження
    становить 2 роки.

    Результати кожного мамографічного дослідження мають бути підтверджені 2 незалежними фахівцями з рентгенології, що мають досвід з мамографії та досліджують не менше 5 тисяч жінок щороку. Стан обладнання для проведення мамографії регулярно контролюється незалежними експертами з метою вивчення радіаційного навантаження на пацієнта та зведення його до мінімуму.

    Діагностика, лікування та реабілітація проводиться мультидисциплінарною командою спеціалістів, що включає хірурга, радіолога, онколога, медичних сестер, які мають необхідну спеціалізацію. Щотижня проводяться медичні конференції, присвячені обговоренню плану лікування кожної пацієнтки. Щороку в кожній спеціалізованій клініці має проводитися не менше 150 операцій з приводу раку, а хірурги, які спеціалізуються на лікуванні доброякісних та злоякісних захворювань грудей, мають виконувати не менше 50 операцій щороку.

    − Іване Івановичу, зазвичай будь-які зміни в молочній залозі у жінок викликають острах. Проте вони далеко не завжди пов’язані зі злоякісними процесами. Розкажіть, будь ласка, про доброякісні захворювання молочної залози.

    − Доброякісна патологія молочних залоз зустрічається у 25−30 разів частіше, ніж злоякісна. Та чи інша патологія розвивається у 55−70% жінок.

    Однією з найпоширеніших доброякісних пухлин є фіброаденома. Вона проявляється як щільна рухлива пухлина з повільним ростом і найчастіше виникає у молодих жінок. Хоча цю патологію можуть мати й літні жінки. Лікування зазвичай оперативне. У деяких випадках можливе консервативне лікування і спостереження. Однак коли йдеться про філоїдну (листовидну) фіброаденому, яку описують як граничну між злоякісними й доброякісними пухлинами, що швидко росте, вирізняється великими розмірами і може перероджуватися в саркому, необхідне невідкладне оперативне втручання.

    Одиничні чи множинні ліпоми — м’яко-еластичні пухлини, розташовані у тканині підшкірної клітковини молочної залози. Лікування, як правило, проводиться у разі великих розмірів пухлини, що спричиняє косметичний дефект.

    Кісти молочної залози у більшості випадків не потребують хірургічного втручання. З діагностично-лікувальною метою проводиться пункція кісти. Якщо після пункції кіста виникає знову або в ній виявляють папіломи, тоді показане хірургічне лікування. На практиці це трапляється досить рідко. У подальшому проводиться корекція гормонального дисбалансу, що спричиняє утворення кіст.

    Мастопатії — це реакція тканини молочної залози на різні гормональні зсуви. Вони можуть проявлятися по-різному — як нагрубанням молочних залоз перед менструацією, так і утворенням щільної болючої пухлини. Спричинити цю патологію можуть захворювання щитоподібної залози, яєчників, печінки, нервові стреси тощо. 80% пухлин цього виду не мають підвищеного ризику переродження у злоякісні. Проте лікування мастопатій має проводитися обов’язково і бути комплексним.

    − Мастопатія — гормонозалежний стан, чи завжди показане застосування гормональних препаратів?

    − Зовсім ні. Дійсно, в основі мастопатії — гормональні порушення в організмі, і лікування передбачає вплив на гормональний фон. Однак прийом гормональних препаратів рекомендується далеко не завжди. Це позитивний момент, адже багато пацієнток з обережністю ставляться до необхідності такого лікування, аж до відмови від терапії. На противагу такій перспективі, жінки досить лояльно ставляться до можливості застосування рослинних препаратів. Відомо, що традиційна терапія гормональними препаратами дійсно може супроводжуватися побічними ефектами, має низку протипоказань, не може застосовуватися у пацієнток із соматичною патологією і метаболічними порушеннями, що досить часто зустрічаються у пацієнток клімактеричного віку. У той же час, ця група жінок вимагає пильної уваги у зв’язку із досить частими доброякісними гіперпластичними процесами у молочній залозі і підвищеним ризиком розвитку злоякісних пухлин грудей.

    − Чи можна розглядати фітопрепарати як першу лінію терапії при доброякісних дисгормональних захворюваннях молочних залоз?

    − Безумовно! Тривале клінічне застосування довело беззаперечну ефективність і безпечність такого препарату, як Мастодинон. Недарма цей препарат внесено до клінічного протоколу у переліку препаратів, що застосовують при дисгормональних розладах у репродуктивній системі жінок (наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676). При мастопатії Мастодинон є ефективною альтернативою хімічним препаратам, у тому числі й при мастопатії, поєднаній з фіброзно-кістозною хворобою. Рослинні компоненти препарату зумовлюють його дію не лише на тканину молочної залози, а й на організм у цілому. Основу його дії забезпечує вітекс священний. Ще його називають прутняк звичайний або Авраамове дерево. Препарат чинить потужний позитивний ефект при болю у молочній залозі, менструальних розладах. Прутняк звичайний знижує синтез пролактину, що сприяє нормалізації співвідношення гормонів у другій фазі менструального циклу. У такий спосіб коригуються порушення менструального циклу і зменшується біль у молочних залозах.

    − Тож Мастодинон необхідно призначати при підвищеній секреції пролактину?

    − Не лише. Застосовувати препарат можна як при підвищеному, так і при нормальному рівні пролактину. Його призначають при передменструальному синдромі із вираженою мастодинією, а це — один із варіантів перебігу мастопатії, а також при фіброзно-кістозній формі мастопатії. При правильному призначенні Мастодинон може повністю замінити хімічні гормональні препарати. А у тих випадках, коли необхідність їх застосування зберігається, дає можливість знизити їх дози.

    − А чи призначають Мастодинон з метою профілактики?

    − Так, звичайно. Профілактична дія Мастодинону поширюється на випадки, пов’язані з вираженим передменструальним синдромом. Є дані, що доводять суттєве зниження симптомів передменструального синдрому на фоні прийому Мастодинону. Такий ефект забезпечують різні компоненти препарату, зокрема, фіалка альпійська. Ця рослина давно відома як засіб від головного болю, ще її застосовують при нервово-психічних розладах. Тобто, компоненти препарату діють у комплексі, кожен впливає на певну ланку у розвитку передменструального синдрому, і в результаті пацієнтка відмічає значне покращання стану.

    − Іване Івановичу, розкажіть, будь ласка, про сучасні методи діагностики захворювань грудей.

    − Діагностику завжди розпочинають з клінічного обстеження молочних залоз — огляду і пальпації. Визначають ступінь формування залоз, форму, розміри, звертають увагу на стан шкіри, форму соска, наявність і характер виділень із соска. Проводиться поверхнева і глибока пальпація залоз і лімфовузлів, визначається наявність ущільнень та їх характер.

    За допомогою лабораторних досліджень визначають рівень гормонів у крові: пролактину, естрогену, прогестерону.

    Здійснюють рентгенівську мамографію. Це найбережніше зі всіх рентгенівських досліджень проводиться на спеціальних рентгенівських апаратах з використанням спеціально сконструйованих підсилюючих екранів, що дозволяють проводити дослідження в умовах мінімальних променевих навантажень. За необхідності використовують рентгенографію зі штучним контрастуванням протоків молочних залоз. Мушу зауважити, що після 40 років рентгенівська мамографія має проводитися 1 раз на два роки, якщо немає особливих показань для частішого проведення дослідження. Можливість розпізнати патологічні процеси у молочних залозах становить 95%. Мамографія, як і інші дослідження, проводиться у першу фазу менструального циклу — з 5-го по 12-й день.

    Ультразвукове дослідження молочних залоз дозволяє з високою точністю розпізнати вузлові утворення, дифузні зміни, дає можливість оцінити структуру осередку ураження, його щільність, глибину розташування. До недоліків методу можна віднести труднощі виявлення пухлин маленьких розмірів на фоні жирової тканини. Дослідження проводиться також у першу фазу менструального циклу.

    Пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням — вивчення тканин пухлини на наявність в них злоякісних клітин. Це один з найважливіших у діагностиці пухлинних утворень молочних залоз метод. Його точність сягає 90−100%.

    Термографія молочних залоз заснована на визначенні температури шкіри, яку можна реєструвати на фотоплівці. Температура шкіри над доброякісними і злоякісними утвореннями молочних залоз вища за температуру над відповідними ділянками здорової молочної залози, причому підвищення температури більш виражене при злоякісному процесі. Метод нешкідливий, простий і доступний, ефективний в діагностиці поверхневих або неглибоко розташованих утворень, проте не дозволяє розпізнати осередки маленького розміру, глибоко розташовані, структуру патологічного утворення, тому він належить до допоміжних методів діагностики.

    І, нарешті, цитологічне дослідження виділень із сосків дозволяє визначити характер патологічного процесу, що особливо важливо для раннього виявлення РМЗ.

    − Чи є інновації у лікуванні раку грудей?

    − Лікування хворих на РГЗ передбачає застосування комплексної терапії: локальний деструктивний вплив на пухлину — оперативне видалення злоякісного новоутворення, променева терапія; сис темна поліхіміотерапія; гормональна терапія; біотерапія.

    Щодо променевої терапії, то післяопераційне опромінення використовується за наявності несприятливих морфологічних факторів і включає зону первинного раку та зони регіонарного метастазування. Променева терапія застосовується після різних варіантів консервативної хірургії у комбінації або без хіміотерапії.

    Ви запитали про інновації, а я хочу звернутися до деяких історичних фактів, що стали поштовхом до нових відкриттів. До середини 40-х років минулого століття лікування онкологічних захворювань було полем діяльності хірургів і радіологів. Проте різні клінічні дослідження показали, що рівень успішної терапії раку досяг свого максимуму ~33%. Основною причиною високої смертності пацієнтів були метастази ракових клітин, для яких хірургічне втручання чи радіотерапія були малоефективним засобом. Це й стало основною причиною пошуку альтернативних методів лікування, зокрема хіміотерапії.

    У зв’язку з цим цікавою є така історія. Від літа 1914 по осінь 1918 рр. Європа була охоплена Першою світовою війною. У цій війні вперше було випробувано хімічну зброю, зокрема іприт чи, як його ще називають, гірчичний газ. Ефективність цього виду зброї була високою, і через її антигуманність у 1925 р. було підписано Женевський протокол, що заборонив застосування хімічної зброї. Патолого-анатомічні дослідження жертв хімічної зброї вперше проводив Мілтон Вінтерніц. У 1920 р. він випустив монографію «Патологія отруєння газом на війні». У цій роботі він уперше описав, що в аутопсії кісткового мозку і лімфовузлів солдатів, які стали жертвами отруєння іпритом, повністю відсутні лейкоцити. Вперше ефективність іприту і його похідних у лікуванні Ходжкінської лімфоми у 1946 р. показав Густав Ліндског. На початку 70-х років з’явився іфосфамід, структурний ізомер циклофосфаміду — дешевий, добре переносний, з високою частотою аменореї, проте недостатньо ефективний у складних випадках. Відтоді синтезовано чимало препаратів для хіміотерапії онкозахворювань.

    Останнім словом медичної науки в лікуванні онкопухлин є таргетна терапія. Вона суттєво відрізняється від класичної хіміотерапії, оскільки діє лише на пухлинні клітини і практично не пошкоджує в організмі здорові тканини. Тому таку терапію ще називають цільовою. При лікуванні РМЗ використовується кілька класів таргетних препаратів, які впливають на клітинні рецептори естрогену, ті що інгібують ароматазу, ті, що блокують рецептор людського епідермального фактору росту 2 і ті, що пригнічують PARP-білок.

    При ендокринній терапії можуть застосовуватися селективні модулятори естрогенових рецепторів, андрогени, прогестини, інгібітори ароматази, «чисті» антиестрогени, агоністи гонадотропін-рилізинг гормону й інші препарати.

    − Коли пухлину можна розцінювати як гормонорефрактерну?

    − Пухлина вважається нечутливою до гормональної терапії за відсутності клінічного ефекту від 3 послідовних режимів ендокринної терапії і при появі «симптомних» вісцеральних метастазів.

    − А як останніми роками змінилися підходи до хірургічного лікування РМЗ?

    − Нині у хірургічному лікуванні пацієнток репродуктивного віку, які мають ранні стадії РМЗ, значно ширше застосовують органозберігаючі операції зі збереженням частини молочної залози і регіонарних лімфовузлів, не залучених до пухлинного процесу. Відомо, що класична радикальна мастектомія, яка передбачає видалення всієї молочної залози та обох грудних м’язів із регіонарними лімфатичними вузлами, не завжди виправдана. Видалення молочної залози та обох грудних м’язів іноді призводить до деформації грудної стінки, обмеження рухомості плечового суглоба, оклюзії підключичної вени, лімфостазу верхньої кінцівки. Не можна забувати й про розвиток у пацієнток психогенної травми, що перешкоджає їхній соціальній реабілітації і поверненню до звичного способу життя.

    У зв’язку з цим численні сучасні дослідження стосовно хірургії РМЗ присвячені питанням зниження обсягу хірургічного втручання із дотриманням принципів радикальності і збереженням локального контролю над захворюванням з метою мінімізації інвалідизуючих наслідків операції. Нині обсяг оперативних втручань при ранньому РМЗ обмежується секторальною резекцією або квадрантектомією молочної залози із видаленням реґіонарного лімфоколектора.

    Значні можливості щодо зменшення обсягу підпахвової лімфодисекції при РМЗ надає метод виявлення сторожових (сигнальних) лімфатичних вузлів. Відповідно до сучасних уявлень, регіонарні лімфовузли, що відводять лімфу із первинної пухлини, є першими вузлами, до яких потрапляють пухлинні клітини з током лімфи, оскільки дисемінація пухлинних клітин відбувається послідовно, і так звані стрибки метастазів відбуваються досить рідко. У пацієнток з ранніми стадіями РМЗ, коли пухлина має діаметр не більше 3 см, і не пальпуються підпахвові лімфовузли, проводиться дослідження сторожових лімфовузлів з метою виявлення в них пухлинних клітин. При негативному результаті видалення усіх регіонарних лімфовузлів вважається недоцільним.

    Надзвичайно важливо для пацієнток, що рівень сучасної реконструктивнопластичної хірургії надає можливості у відновленні об’єму і форми молочної залози.

    − Іване Івановичу, якщо вже мова зайшла про хірургію, не можу не запитати Вас про рішення Анджеліни Джолі — відомої і для багатьох улюбленої кінозірки — провести двосторонню ампутацію грудних залоз, а потім і оваріоектомію. Чи доцільно вдаватися до настільки радикальних методів попередження розвитку онкологічних захворювань?

    − Дійсно, це рішення сколихнуло весь світ, було багато обговорень і публікацій у ЗМІ. Насамперед, скажу, що в американському керівництві з профілактики і лікування РГЗ зазначено, що ризик розвитку РГЗ у жінок-носіїв мутації гена BRCA1/2 оцінюється у 56−84%. Ретроспективні аналізи рандомізованих досліджень з медіаною спостереження більше 13 років показали, що у жінок з високим ризиком розвитку РГЗ і доведеною мутацією гена BRCA1/2 двостороння профілактична мастектомія знижує ризик розвитку пухлини у грудній залозі, в середньому, на 90%. Тому американські клінічні керівництва підтримують бажання жінок з високим ризиком розвитку РГЗ виконувати профілактичну двосторонню мастектомію.

    В європейських клінічних рекомендаціях з діагностики, лікування і спостереження хворих на РГЗ фактору спадкової схильності до розвитку РГЗ відведено цілий розділ. У ньому, зокрема, йдеться про те, що частота спадкової схильності до РГЗ становить близько 25% від усіх випадків хворих. Приблизно 5−10% випадків РГЗ і яєчників викликані мутаціями генів BRCA1, BRCA2, CHEK2, TP53 і PTEN. Специфічність і чутливість визначення мутації генів BRCA1 і BRCA2 висока при РГЗ. У той же час, мутації в генах CHEK2, ATM, BRIP1 і PALB2 малоінформативні. Нині більше 70% випадків генетичної схильності до РГЗ залишаються нез’ясованими.

    Не можна відкидати й долю піару і широкомасштабної реклами лабораторної діагностики, пластичної хірургії та імплантів грудної залози, проте залишатися осторонь цього важливого і хвилюючого жінок, носіїв мутації гена BRCA1/2, питання теж не можна. Нині проведення профілактичної двосторонньої мастектомії може розглядатися за наявності таких факторів: спадковості у поєднанні з доведеною мутацією гена BRCA1/2 і впертого бажання пацієнтки, впевненої в тому, що це найкраще вирішення проблеми.

    Таким чином, жінки, які звертаються для проведення двосторонньої профілактичної мастектомії, підлягають багатопрофільній консультації спеціалістів, клінічному обстеженню грудних залоз і оглядовій мамографії, якщо її не виконували протягом останніх 6 місяців. Якщо результати обстежень не виявляють будь-яких протипоказань до загального наркозу та оперативного втручання, жінки, які обирають профілактичну двосторонню мастектомію, можуть бути прооперовані з одномоментною реконструкцією грудей чи без неї.

    Двостороння мастектомія, що виконується для зниження ризику розвитку РГЗ, має включати повне підшкірне видалення усіх тканин грудної залози, тобто має проводитися підшкірна ампутація органа. Ця операція не вимагає підм’язової лімфодисекції за винятком випадків, коли при завершальному патогістологічному заключенні видаленої тканини виявляється РГЗ. Після виконання операції і проведення реабілітаційних заходів жінки, які мають мутації BRCA1/2, повинні постійно спостерігатися відповідно до стандартів діагностики і лікування, затверджених МОЗ України, оскільки ще зберігається ризик розвитку раку репродуктивних органів. Пацієнтки, в яких після оперативного втручання виявлено рак грудної залози, мають проходити спеціальну протипухлинну терапію також за стандартами діагностики і лікування, затвердженими МОЗ України. Більшість рекомендацій щодо підтримання здоров’я загальноприйняті і не пов’язані із проведеною операцією на грудній залозі.

    Профілактична двостороння мастектомія — найбільш ефективна з відомих нині стратегій щодо зменшення ризику розвитку раку грудей у носіїв мутації гену BRCA, хоча багато жінок не вважають цю стратегію прийнятною через косметичні причини. Контрлатеральна профілактична мастектомія — варіант до розгляду для носіїв мутації BRCA у пацієнток, які перенесли лікування з приводу раку грудей у молодому віці.

    − А щодо не настільки радикальних методів профілактики РГЗ?

    − У нашій країні, як, до речі, і у всьому світі, спостерігається тенденція до зростання захворюваності на РМЗ. І тут зусиль самих лише медичних працівників замало. Необхідна чітка державна програма профілактики і боротьби з раком і її виконання. Позитивних результатів можна досягти лише в одному випадку: об’єднання зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян. Необхідна пропаганда здорового способу життя, здорового материнства, грудного вигодовування. Потрібно запровадити програми скринінгу жінок, удосконалювати інструментальні методи дослідження, застосовувати нові методи і схемилікування.

    − Іване Івановичу, щиро дякую Вам за цікаву розмову і вичерпну інформацію. Нехай у Вашій роботі буде якнайбільше позитиву!

    Бесіду вела Л.В. Мартиненко

     
    Підписатися на новини і статті

    Цитати «Жіночого лікаря»
    Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
    -В.В. Камінський
    У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
    -В.І. Медведь
    Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
    -І.І. Смоланка
    Якому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?