Українська мова Російська мова
ЖІНОЧИЙ ЛІКАР - журнал для практикуючих лікарів
 
На головну
Зворотній звязок
  _ALT1 Пошук
Головна / На допомогу професіоналу / Нормативні документи МОЗ України / НАКАЗ № 676 від 31.12.2004 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги"
Логiн пароль
 
Реєстрація
 

НАКАЗ № 676 від 31.12.2004 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги"




    МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

    НАКАЗ  №676
    31.12.2004  м. Київ

    Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги  

    На виконання  доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 п.а.2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги

    НАКАЗУЮ: 
    1. Затвердити Клінічні протоколи  з акушерської та гінекологічної допомоги (далі - Протоколи, додаються):
    1.1. Гіпертензивні розлади під час вагітності.
    1.2. Ведення вагітних із  гострим вірусним гепатитом.
    1.3. Ведення вагітних із хронічним гепатитом.
    1.4. Ведення вагітних із хронічним холециститом.
    1.5. Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами.
    1.6. Передчасні пологи.
    1.7. Аномалії пологової діяльності.
    1.8. Акушерські кровотечі.
    1.9.  Геморагічний шок в акушерстві.
    1.10. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного  згортання крові в акушерстві.
    1.11. Септичний шок.
    1.12. Позаматкова вагітність.
    1.13. Передменструальний синдром.
    1.14. Гіперплазія ендометрія.
    1.15. Доброякісні та  передракові процеси шийки матки.
    1.16. Профілактика і діагностика дисгормональних захворювань молочної залози.
    1.17. Гінекологічна ендоскопія. 

    2. Міністру охорони здоров`я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров`я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров`я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

    2.1. Забезпечити впровадження  Протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2005 року.

    2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у  відповідності до затверджених цим наказом  Протоколів.

    3. Начальнику управління організації медичної допомоги дітям і матерям (Моісеєнко Р.О.), головному позаштатному спеціалісту МОЗ України за фахом "Акушерство і гінекологія" (Венцковському Б.М.),  при необхідності, вносити зміни до Протоколів.

    4. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

    В.о. Міністра      В.В. Загородній


     

    ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

    Завантажити для друку



    Шифри МКХ-10: О10-О16

    ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

    1. Визначення
    Артеріальна гіпертензія - підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт.ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт.ст. одноразово.

    2. Класифікація (ISSHP*, 2000)

    ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ
    Хронічна гіпертензія (О10)

    Гестаційна гіпертензія (О13)
    Транзиторна
    Хронічна
    Прееклампсія/еклампсія
    Легка (О13)
    Середньої тяжкості (О14.0)
    Тяжка (О14.1)
    Еклампсія (О15)
    Поєднана прееклампсія (О11)
    Гіпертензія неуточнена (О16) У дужках наведено шифри за МКХ-10           
    * Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії у вагітних

    3. Термінологія
    Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.
    Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.
    Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.
    Протеїнурія - вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.
    Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.
    Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).
    Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.
    Еклампсія - судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.
    Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20  тижнів вагітності. 

    Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об'єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.

    4. Вимоги до вимірювання діастолічного АТ
    Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см,  використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33-41 см манжетка 15х33 см, >41 см - спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів - тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

    5. Експрес-тест на наявність білка у сечі
    Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у се­чі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.
     

    ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

    Шифр МКХ-10: О10

    1. Класифікація
    1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ-МТГ*, 1999)
    Артеріальна гіпертензія
    Систолічний АТ, мм рт. ст.
    Діастолічний АТ, мм рт. ст.
    1 ступеня (м'яка)
    140-159
    90-99
    2 ступеня (помірна)
    160-179
    100-109
    3 ступеня (тяжка)
    ≥180
    ≥110
    Ізольована систолічна
    ≥140
    ≥90
     * МТГ - Міжнародне товариство гіпертензії

    1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Українського товариства кардіологів, 1999)
    І стадія
    Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні
    ІІ стадія

    Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:
    - гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);
    - генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;
    - мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л).
    ІІІ стадія

    Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:
     - серця - інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;
    - мозку - мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;
    - сітківки - крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;
    - нирок - концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;
    - судин - розшаровуюча аневризма аорти
     
    2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:
    - анамнестичних даних щодо підвищення АТ≥140/90 мм рт.ст. до вагіт­ності та/або
    - визначення АТ³140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год.
    чи ≥160/110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

    3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

    4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного  захворювання.

    4.1. Об'єм обстеження - див. п. 8.2.

    4.2. Інформацію про основне захворювання отримують з медичної документації територіальних (відомчих) закладів охорони здоров'я.

    4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12  тижнів):
    - тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ≥180/110 мм рт.ст.;
    - спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:
    - серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),
    - мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);
    - сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового  нерва);
    - нирок (ниркова недостатність);
    - судин (розшаровуюча аневризма аорти);
    - злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

    4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні - див. п.11.1.

    5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу.

    Приєднання прееклампсії  до хронічної артеріальної гіпертензії у  вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.

    6. Профілактика розвитку прееклампсії (А).
    6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60-100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагіт­ності;
    6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності;
    6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот;
    Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

    7.
    Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень (А). Показання до антигіпертензивної терапії - див. нижче (п. 12.3).

    8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання преекламп­сії є ретельне спостереження за вагітною.

    8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:
    - поява протеїнурії ≥0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);
    - прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертен­зивної терапії (імовірна ознака);
    - поява генералізованих набряків;
    - поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер'ї або/та епігастральній ділянці живота,  гіперрефлексія, олігурія).

    8.2. Моніторинг стану вагітної.
    8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій   половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня.
    8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня.
    8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою  фіксацією результатів.
    8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається  нашаруванням прееклампсії).
    8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26-30  тижнів та після 36 тижнів вагітності.
    8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

    9. Моніторинг стану плода.
    9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) - 9-11 тижнів, 18-22, 30-32 тижні.
    9.2. Актографія (тест рухів плода) - щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.
    9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) - І, ІІ та ІІІ триместри.
    9.4.Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу - за  показаннями.

    10. Госпіталізація.
    10.1. Показання до госпіталізації:
    - приєднання прееклампсії;
    - неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
    - поява або прогресування змін на очному дні;
    - порушення мозкового кровообігу;
    - коронарна патологія;
    - серцева недостатність;
    - порушення функції нирок;
    - затримка росту плода;
    - загроза передчасних пологів.
    10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівня згідно з наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 р. у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

    11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.
    11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):
    - злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
    - розшаровуюча аневризма аорти;
    - гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
    - раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній  терапії.
    11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (С).

    12. Лікування артеріальної гіпертензії.
    12.1. Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності  відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (β-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово.
    У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6).
    12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушинга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п.4.3) продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору  "переводять" на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода.
    12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної  терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск ≥100 мм рт.ст.
    Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень ≥150 мм рт.ст.
    12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке підтримання діастолічного АТ 80-90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується  переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120-140 мм рт.ст. (не нижче 110!).

    12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають:
    - охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);
    - раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500-2800, після 20 тижнів - 2900-3500 ккал, підвищений вміст білка та полінена­си­че­них жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);
    -  психотерапію (за показаннями);
    - лікувальну фізкультуру (за показаннями).
    Не рекомендується:
    - обмеження споживання кухонної солі та рідини,
    - зменшення  зайвої маси  тіла до завершення вагітності,
    - фізичні навантаження.
    Корисність ліжкового режиму  не доведено, навіть у випадках  приєднання прееклампсії.

    12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1).
    12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є α-метилдофа через доведену безпечність для плода, у т.ч. і у І триместрі.
    12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими β-блокаторами завдяки наявності α-блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку.  Найчастіші побічні реакції - біль голови і тремор.
    12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного  пригнічення нервово-м'язової функції.
    12.6.4. Бета-адреноблокатори  негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з β-блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування. Перевагу  віддають β1-селективним блокаторам (менше впливають на b2-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері - брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є  синдром відміни.
    12.6.5. Клонідин  не можна вважати тератогенним, а його застосування у ІІІ триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Проте, клонідин може спричиняти синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну у перші 3-5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері - сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є синдром відміни.
    12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з'являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених  (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії,  особливо у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти - тахікардія, біль голови, набряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний синдром.
    12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого   зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів.  Максимальна тривалість інфузії - 4 години, оскільки в організмі утво­рюються ціаніди, концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного для плода рівня.
    12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини - процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може  діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики вагітним зазвичай не призначають.
    12.6.9.Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічуват екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя.  Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обов'язково  "переводять" на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення  діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).
    Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.
    12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних  нападів (див. розділ Прееклампсія/ Еклампсія п. 5.6.7).

    Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності
    Фармакологічна
    група, підгрупа

    Препарат

    Категорія
    FDA

    Режим застосування
    Макс. добова
    доза (мг)

    Примітки
    базисна терапія (per os)
    швидке зниження АТ

    Центральні α2-адреноагоністи
    Метилдофа В 250-500 мг
    3-4 рази
    - 4000 Початкове лікування АГ (препарат вибору)
     

    Клонідин

    С

    0,075-0,2 мг

    2-4 рази

    0,15-0,2 мг
    під язик або
    0,5-1 мл 0,01%
    р-ну в/м чи в/в
    1,2

     

    β-адреноблокатори

    неселективні



    b1-селективні
     

     

    з  властивостями
    α-блокатора 

    Піндолол С

    5-15 мг
    2 рази
    -

    60
    Окспренолол С 20-80 мг
    2-3 рази
    - 240  
    Атенолол C 25-100 мг
    1 раз
    - 100 Частіше за інші β-блокатори спричиняє затримку утробного росту
    Метопролол

    С

    12,5-50 мг
    2 рази
    -

    200

     

    Лабеталол С

    100-400 мг
    2-3 рази
    10-20 мг в/в болюсно кожні 10 хв.
    (до 300 мг) або в/в краплинно 1-2 мг/хв.
    2400
    Як базисну терапію призначають за неефективності метилдофи (препарат другої лінії)
    Антагоністи кальцію
    дигідропіридини
    Ніфедипін  


     






    Ніфедипін пролонг. дії
    С

     

     



    С
    10-20 мг
    3-4 рази

     




    20-40 мг
    2 рази
    5-10 мг під язик чи розжувати
    або у формі крапель кожні 2-3 год



    -
    100

     

     



    -"-
    Не рекомендується одночасно з сульфатом магнію (небезпека надмірної гіпотензії, пригнічення нервово-м'язової функції, депресії міокарда, дистресу плода)

    -"-
    фенілалкіламіни Верапаміл В 40-80 мг
    3-4 рази
    - 480 Як базисний антигіпертензивний препарат у вагітних застосовується зрідка
    Міотропні
    вазодилататори

    Артеріолярні
     

     
    Гідралазин  

     

     
    С

     

     
    10-50 мг
    2-3 рази

     

     
    5-10 мг в/в болюсно кожні 20 хв
    або в/в краплинно 0,5-1 мг/год
    чи 10-20 мг в/м
     

     
    300

     

     
    Менш ефективний ніж інші антигіпертензивні засоби. Застосовують усе рідше

    артеріолярно-венулярні Нітропрусид натрію С - В/в інфузія
    0,25-0,5 мкг/кг/хв
    120 мкг/кг Лише за відсутності гіпотен­зивного ефекту від інших засобів. Не можна вводити понад 4 годин
    Діуретики

    тіазидні

     

    Гідрохлор­тіазид

     

    С

     

    12,5-50 мг
    1 раз

     

    -

     

    100

    Як базисна терапія - лише у  випадках АГ із сер­цевою чи  нирковою недостатністю. Категорично протипоказані за приєднання прееклампсії
    петльові

    Фуросемід

    С

    -

    В/в болюсно
    40-100 мг
    200

    Лише у разі набряку легенів чи гострій нирковій недостатності
    Альфа-адреноблокатори
    α1-блокатори
    Празозин С

    0,5-4 мг
    3-4 рази
    -

    20

    Препарат третьої лінії. Застосовують рідко в комбінації з β-блокатором
    неселективні
    блокатори
    Пророксан

    С
    -

    2-3 мл 1% р-ну в/м 90

    У разі неускладненого гіпертензивного кризу з вегетативними порушеннями
    Заспокійливі

    Сульфат магнію

    В

    -

    4 г в/в болюсно з подальшою безперервною інфузією
    1-3 г/год
    28 г

    Знижує АТ, але застосовується виключно для поперед­ження або лікування судомного нападу у разі приєднання прееклампсії/ек­ламп­сії

    13. Розродження.
    13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів.
    13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія).

    13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через  при­родні пологові шляхи.
    13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода.
    13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ≥160/110 мм рт.ст. (А), причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст.
    13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для  плода і новонародженого (див. п. 12.6).
    13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення - епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

    13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:
    - неконтрольованої тяжкої гіпертензії;
    - ураження органів-мішеней (див. п. 4.3);
    - затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.
    13.5 За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сур­фактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами (див. роз­діл Прееклампсія/Еклампсія п. 4.7).
    13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.
    13.7. Третій період пологів ведуть активно.
    Застосування Ергометрину та його похідних у хворих на АГ  протипоказане (B).

    14. У післяпологовому періоді  забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення  протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє  антигіпертензивне лікування.

    15.
    Лактацію не виключають.
    15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування:
    - злоякісна гіпертензія,
    - тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3).
    Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія.
    15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту  віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх  не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам'ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

    16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.



    ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯ
    Шифр МКХ-10: О13-О15

    1. Класифікація
    Класифікація МКХ-10
    Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії  О13
    Прееклампсія середньої тяжкості  О14.0
    Тяжка прееклампсія   О14.1
    Прееклампсія неуточнена   О14.9
    Еклампсія  О15
    Еклампсія під час вагітності  О15.0
    Еклампсія під час пологів  О15.1
    Еклампсія в післяпологовому періоді  О15.2
    Еклампсія неуточнена за терміном   О15.3

    До даної класифікації не увійшли такі особливі форми пізнього гестозу, як HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, за умови розвитку яких ризик для плода та вагітної є вкрай високим, що потребує негайних адекватних дій. Діагностика, лікування та акушерська тактика у разі цих форм гестозу визначаються окремими протоколами.

    2. Діагностика (табл. 2 і 3)

    Таблиця 2. Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії
    Діагноз
    Діаст. АТ, мм рт.ст.
    Протеїн­урія, г/доб
    Інші ознаки
    Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія
    90-99

    <0,3

    -

    Прееклампсія середньої тяжкості
    100-109

    0,3-5,0

    Набряки на обличчі, руках
    Інколи головний біль
    Тяжка прееклампсія

    ≥110

    >5

    Набряки генералізовані, значні
    Головний біль
    Порушення зору
    Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї
    Гіперрефлексія
    Олігурія (< 500 мл/доб)
    Тромбоцитопенія
    Еклампсія
    ≥90
    ≤0,3
    Судомний напад (один чи більше)
    Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклам­псії є підставою для відповідного діагнозу.

    Таблиця 3. Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії
    Ознаки Легка прееклампсія Прееклампсія середньої тяжкості Тяжка прееклампсія
    Сечова кислота, ммоль/л < 0,35
    0,35-0,45
    > 0,45
    Сечовина, ммоль/л
    < 4,5 4,5-8,0
    > 8
    Креатинін, мкмоль/л
    < 75
    75-120
    > 120 або олігурія
    Тромбоцити, ·109
    > 150
    80-150
    < 80

    3. Легка прееклампсія.
    3.1. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування.
    3.2. Визначають термін вагітності.
    3.3. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода.
    3.4. Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості).
    3.5.Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі (A).
    3.6. Показання для госпіталізації:
    - термін вагітності більше 37 тижнів;
    - поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;
    - порушення стану плода.
    3.7. У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії - тактика ведення вагітності вичікувальна.
    3.8. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.

    4. Прееклампсія середньої тяжкості.
    4.1. Госпіталізація.
    4.1.1. При терміні гестації 37 тижнів і більше - планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня для розродження.
    4.1.2. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода - госпіталізація вагітної до стаціонару ІІІ рівня.

    4.2. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми,  електроліти (натрій та     калій), оцінка стану плода.
    4.3. Охоронний режим - напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.
    4.4. Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (А).
    4.5. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності - препарати заліза.
    4.6. При діастолічному АТ ≥100 мм рт.ст. - призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза - 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза - 100 мг) (А).
    4.7. При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) - дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази  впродовж 2 діб.
    4.8. Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників (С):
    - контроль АТ - кожні 6 годин першої доби, надалі - двічі на добу;
    - аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;
    - аналіз сечі - щодоби;
    - добова протеїнурія - щодоби;
    - гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина - кожні три дні;
    - моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень - щодня;
    - оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);
    - кардіотокографія (за показаннями).
    4.9. При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку до розродження:
    - підготовка пологових шляхів у разі  «незрілої» шийки матки - простагландини Е2 (місцево).

    4.10. Розродження.
    4.10.1. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом  плода.
    4.10.1.1. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів проста­гландинами проводять операцію кесаревого розтину.
    4.10.1.2. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.
    4.10.2. За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. У разі погіршення загального стану вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних показниках АТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості, показано проведення магнезіальної  терапії для профілактики судом (А).

    4.11. Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:
    - діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;
    - головний біль;
    - порушення зору;
    - біль у епігастральній ділянці або правому підребер'ї;
    - ознаки печінкової недостатності;
    - олігурія (< 25 мл/год);
    - тромбоцитопенія (< 100·109/л);
    - ознаки ДВЗ-синдрому;
    - підвищення активності АлАТ та АсАТ.

    5. Тяжка прееклампсія
    5.1. Госпіталізація.
    5.1.1. Хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для  матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.
    5.1.2. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

    5.2. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.
    5.3. Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ - центральну вену, для контролю погодинного діурезу - сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка.
    5.4. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ та АсАТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти.

    5.5. Ретельне динамічне спостереження:
    - контроль АТ - щогодини;
    - аускультація серцебиття плода - кожні 15 хвилин;
    - аналіз сечі - кожні 4 години;
    - контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);
    - гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми - щодоби;
    - моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень - щодня, за можливості - допплерометричний контроль кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацентарному  комплексі;
    - оцінка об'єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода - за показаннями;
    - тест на відсутність стресу плода - при погіршенні показників щоденного моніторингу плода і обов'язково перед розродженням (оцінка стану серцевої діяльності плода за допомогою фетального монітору).

    5.6. Лікування.
    5.6.1. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.
    5.6.2. Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності - мікроелементи.
    5.6.3. При терміні вагітності до 34 тижнів - кортикостероїди для  профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг   через 12 год.чотири рази  впродовж 2 діб.
    5.6.4. У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.
    5.6.5. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу.
    Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується (В).

    5.6.6. Антигіпертензивна терапія.
    5.6.6.1. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але  необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження  гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90-160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (В).
    Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення  стану матері та плода (С).
    5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію  проводять при підвищенні  діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією (див. нижче п. 5.6.7). Попередньо слід  відновити ОЦК (див. нижче п. 5.6.9).
    5.6.6.3. Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) - додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10  хвилин, і якщо  діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг                    лабеталолу (максимально до 300 мг) (В).
    5.6.6.4. За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5-10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик.
    Слід пам'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.
    5.6.6.5. Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного рівня (90-100 мм рт.ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідралазину по 5-10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом'язово кожні 2 години.
    Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше,  оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Як правило, застосовують дози 1,0-3,0 г на добу як монотерапію або у комбінації з  ніфедипіном 0,5 мг/кг/доб (В).
    У разі недоношеної вагітності добова доза метилдофи не повинна перевищувати 2,0 г, бо це може призвести до розвитку меконіальної  непрохідності у недоношених новонароджених.
     На фоні застосування метилдофи навіть звичайні дози тіопенталу-натрію можуть призвести до колапсу.
    5.6.6.6. Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампсією можна застосовувати клонідин: 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом'язово або 0,15-0,2 мг під язик 4-6 разів на день.
    5.6.6.7. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертензивну терапію проводять з його урахуванням.
    У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію  лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному - клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при еукінетичному - метилдофа + ніфедипін.
    5.6.6.8. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та лікування судом (А), які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.

    5.6.7. Магнезіальна терапія
    Магнезіальна терапія - це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої.
    5.6.7.1. Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ > 130 мм рт.ст.
    5.6.7.2. Мета магнезіальної терапії - підтримка концентрації іонів  магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.
    5.6.7.3. Стартову дозу (дозу насичення) - 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії - протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що  концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу  сульфату магнію  розчиняють в 0,9%  розчині хлориду натрію чи розчині Рингера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).
    5.6.7.4. Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4-8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год. - через 8  годин, а при швидкості 3 г/год. - через 2 години.
    Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). у разі навіть незначно олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у  плазмі крові.
    Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рингера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через допоміжну лінію крапельниці                     (паралельно інфузійній терапії). Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станом вагітної - від 1 г/год (10-11крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.). У табл. 4 зазначено швидкість введення і відповідну дозу сульфату магнію в перерахунку на суху речовину.

    Таблиця 4. Швидкість введення 3,33% розчину сульфату магнію.
    Доза сульфату магнію (в перерахунку на суху речовину)

    Швидкість введення
    мл/год.
    крапель/хв.
    1 г/год. 33,33
    10-11
    1,5 г/год.
    50
    16-17
    2 г/год.
    66,66
    22
    3 г/год.
    100
    33
    4 г/год.
    133,33
    44
     
    5.6.7.5. Робочий розчин сульфату магнію  вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500-3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).
    Для виконання процедури використовують два флакони - один з 250 мл 3,33% розчину сульфату магнію, інший - з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки.
    5.6.7.6. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади).
    Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію,  погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії хвороби.
    Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтичних концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів.
    5.6.7.7. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.
    Моніторинг стану вагітної під час проведення терапії сульфатом магнію включає:
    - вимірювання АТ кожні 20 хв.;
    - підрахунок ЧСС;
    - спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.);
    - визначення сатурації O2 (не нижче 95%);
    - кардіомоніторний контроль;
    - ЕКГ;
    - перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.;
    - контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.).
    Крім того, контролюють:
    - симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах), біль у епігастрії;
    - симптоми можливого набряку легенів: тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи  вологих хрипів при аускультації легенів, зростання ЧСС та ознак гіпоксії, зниження рівня свідомості;
    - стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).
    5.6.7.8. Магнезіальну терапію проводять протягом 24-48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам'ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.
    5.6.7.9. Критерії закінчення магнезіальної терапії:
    - припинення судом;
    - відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність);
    - стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90-100 мм рт. ст.)
    - нормалізація діурезу (> 50 мл/год).
    5.6.7.10. Протипоказання до магнезіальної терапії:
    - гіпокальціємія;
    - пригнічення дихального центру;
    - артеріальна гіпотензія;
    - кахексія.

    5.6.8. За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар'єр) (В). Методику використання діазепаму наведено у таблиці.

    Таблиця 5. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії.
    Стартова доза

    10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
    Якщо судоми відновились або не припинилися - повторити стартову дозу.
     При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!

    Підтримуюча доза

    40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду нат­рію або розчині Рингера і вводять внутрішньо­вен­но зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину).
    Якщо є можливість введення шприцевим дозатором, встановлюють швидкість 1,5-1,75 мг діазепаму за годину. За необхідності добову дозу можна підвищи­ти до 80 мг.
    Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг   через кожні 3-4 години.
    Ректальне введення

    За неможливості забезпечити внутрішньовенне вве­ден­ня 20 мг діазепаму необхідно розчинити у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчи­ном до прямої кишки на половину його довжини та вприснути його вміст. Після цього стискають сідниці і утримують їх у такому положенні 10 хв.
    Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.
     
    5.6.9. Інфузійна терапія
    5.6.9.1. Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об'єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год.
    5.6.9.2. Загальний об'єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об'єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо).
    5.6.9.3. Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год (С).
    5.6.9.4. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%) (В).
    5.6.9.5. У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10% (С). Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.
    5.6.9.6. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/ прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і  післяпологовому періоді (С).
    Введення розчинів альбуміну (особливо 5%) є недоцільним, оскільки внаслідок специфічної селективної альбумінурії він швидко виводиться, що й зумовлює короткочасність корекції гіповолемії і гіпопротеїнемії при тяжких формах прееклампсії. (С). У разі необхідності альбумін краще використовувати у вигляді 10-20% розчинів (потрібен менший об'єм) у  сполученні з кристалоїдами, зазвичай у співвідношенні 1:1.
    5.6.9.7. Компонентом інфузійної терапії тяжкої прееклампсії можуть бути декстрани, які ефективно підвищують ОЦК, поліпшують мікроциркуляцію. Їх доза не повинна перевищувати 10 мл/кг/доб, оскільки це може призвести до гіпокоагуляції (С).
    5.6.9.8. Не  використовують гіпоосмолярні розчини - 5% і 10% глюкозу, а також їх суміші з електролітами ("поляризуючі суміші"), оскільки вони часто викликають гіпоглікемію у плода, посилюють накопичення лактату в мозку матері, погіршуючи неврологічний прогноз у разі еклампсії. До  введення розчинів глюкози у хворої на тяжку прееклампсію вдаються лише за абсолютними показаннями - гіпоглікемія, гіпернатріємія та гіпертонічна дегідратація, іноді - у хворих на цукровий діабет для профілактики гіпоглікемії.

    5.7. Тактика  розродження.
    5.7.1. За умови готових пологових шляхів  проводять амніотомію з  наступним призначенням родозбудження окситоцином.
    5.7.2. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту).
    5.7.3. За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.
    5.7.4. Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у   вагітної з незрілими пологовими шляхами.
    5.7.5. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.
    5.7.6. У третьому періоді пологів - утеротонічна терапія з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно).
    Метилергометин не застосовують! (В)

    5.8. Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після   пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів - один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом.

    6. Прееклампсія, встановлена у післяпологовому періоді.
    6.1. Призначають охоронний режим, контроль АТ, збалансоване харчування.
    6.2. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (АлАТ та АсАТ, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

    6.3. Лікування.
    6.3.1. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після пологів продовжують їх введення.
    6.3.2. У разі недостатньої ефективності терапії додають тіазидні  діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів лікування починають з тіазидних діуретиків.
    6.3.3. Сульфат магнію призначають за показаннями - у разі ризику виникнення еклампсії.
    6.3.4. Проводять ретельний контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням метилергометрину протипоказана.

    6.4. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до терапевтичного відділення.
    Під час виписування лікар акушер-гінеколог проводить з породіллю бесіду з питань подальшого спостереження, раціонального харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності. 

    7. Еклампсія.
    7.1. Про високий ризик еклампсії свідчать: сильний біль голови, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер'ї та/або епігастральній ділянці.
    7.2. Головні цілі екстреної допомоги:
    - припинення судом;
    - відновлення прохідності дихальних шляхів.
    7.3. Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом:
    - попередження повторних судомних нападів;
    - усунення гіпоксії і ацидозу (дихального та метаболічного);
    - профілактика аспіраційного синдрому;
    - невідкладне розродження.

    7.4. Перша допомога при розвитку приступу еклампсії.
    7.4.1. Лікування у разі нападу судом починається на місці.
    7.4.2. Розгортають палату інтенсивної терапії чи  госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.
    7.4.3. Хвору укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед  нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини. За можливості, якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та  проводять інгаляцію кисню.
    7.4.4. За умови розвитку тривалого апноє негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі  позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми,  вводять м'язові релаксанти (суксаметонію бромід 2 мг/кг) та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції.
    7.4.5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію - болюс 4 г протягом 5 хвилин внутрішньовенно, потім підтримуюча терапія 1-2 г/год) під ретельним контролем АТ і ЧСС. Якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хвилин. Замість додаткового болюсу сульфату магнію можна використовувати діазепам внутрішньовенно (10 мг) чи тіопентал-натрій (450-500 мг) упродовж 3 хвилин. Якщо напад судом триває понад 30 хвилин, цей стан    розглядають як екламптичний статус.
    7.4.6. Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні (> 110 мм рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію (див. п. 5.6.6).
    7.4.7. Катетеризують сечовий міхур.
    7.4.8. Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією тіопенталом-натрієм або  закисом азоту з киснем.
    Не  застосовують кетамін!
    7.4.9. Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну.

    7.5. Обстеження здійснюють після припинення нападу судом.
    7.5.1. Консультація невропатолога та окуліста.
    7.5.2. Лабораторні аналізи: повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання), загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази, електроліти, рівень кальцію, магнію, фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час, аналіз сечі, добова протеїнурія
    7.5.3. Моніторинг АТ, визначення погодинного діурезу, оцінку клінічних симптомів проводять з обов'язковою реєстрацією в історії пологів щогодини.

    7.6. Штучна вентиляція легенів.
    7.6.1. Штучна вентиляція легенів не є основним способом лікування еклампсії, однак усунення гіпоксії (найважливішого патогенетичного чинника розвитку поліорганної недостатності) - обов'язкова умова проведення інших заходів.
    7.6.2. Показання:
    7.6.2.1. Абсолютні:
    - еклампсія під час вагітності;
    - екламптична кома або екламптичний статус;
    - гострий респіраторний дистрес-синдром дорослих (ІІІ стадія);
    - судомна готовність на фоні поверхневого наркозу;
    - поєднання прееклампсії/еклампсії з шоком будь-якого генезу.
    7.6.2.2. Відносні:
    - прогресування гострої коагулопатії;
    - крововтрата під час операції більше 15 мл/кг (подовжена ШВЛ до стабілізації життєвих функцій організму і відновлення ОЦК).
    7.6.3. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції або помірної  гіпервентиляції (рСО2=30-40 мм рт.ст.).
    Початкові параметри ШВЛ: дихальний об'єм - 7-8 мл/кг, хвилинний об'єм дихання - 10-12 л/хв., тиск на вдиху - не більше 20 см вод. ст., FiO2 - 30%, відношення вд./вид. - 1:2.
    7.6.4. При наяві судомного синдрому після пологів синхронізації з респіратором досягають застосуванням недеполяризуючих міорелаксантів, в інших випадках використовують барбітурати + бензодіазепіни + ГОМК.
    7.6.5. За відсутності судом ШВЛ проводять у режимі SIMV до повного відновлення свідомості і спонтанного адекватного дихання.
    7.6.6. При проведенні ШВЛ більше доби необхідне проведення фібробронхоскопії.
    7.6.7. Критерії припинення ШВЛ:
    - повне відновлення свідомості;
    - відсутність судом та судомної готовності без застосування протисудомних препаратів;
    - стабілізація геодинаміки;
    - припинення дії препаратів, які пригнічують дихання (міорелаксанти, наркотичні аналгетики, гіпнотики та ін.);
    - відсутність ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих;
    - стабільність стану системи гемостазу;
    - відновлена киснева ємність крові (гемоглобін не менше 80 г/л );
    - SaO2 > 95%, PaO2 > 80 мм рт.ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2/FiO2 > 200).
    Вказаних вище критеріїв і, в першу чергу, нормалізації гемодінамики, необхідно досягти протягом першої доби і планувати припинення ШВЛ, яка повинна супроводжуватися повною відміною седативної терапії.
    У разі крововиливу у мозок і коматозного стану вагітної питання про припинення ШВЛ обговорюється не раніше, ніж за дві доби. Інтенсивну терапію продовжують у повному обсязі.
    7.6.8. Інтенсивна терапія еклампсії без ШВЛ можлива за таких умов:
    - напад судом виник під дією надзвичайних стимулів (перейми, потуги) чи у післяпологовому періоді;
    - після нападу еклампсії збережені елементи свідомості;
    - артеріальний тиск під час нападу не перевищує 170/100 мм рт.ст.;
    - відсутність субарахноїдального крововиливу;
    - відсутність вогнищевої неврологічної симптоматики;
    - відсутність інших показань до ШВЛ.

    7.7. Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах палати реанімації та інтенсивної терапії, або  організовують індивідуальний пост.

    7.8. Розродження здійснюється терміново.
    7.8.1. Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи (екламптичний напад стався у ІІ періоді пологів), виконують  операцію кесарів розтин.
    7.8.2. Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії.
    7.8.3. За умови продовження нападу судом термінове розродження  проводять після переведення хворої на ШВЛ.
    7.8.4. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки.

    7.9. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої. Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

    8. Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію/еклампсію після виписки з пологового стаціонару
    8.1. В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:
    - патронаж на дому,
    - консультація профільних спеціалістів (за необхідності),
    - комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів.
    8.2. Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з пологового стаціонару проходять огляд щотижня з обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові.
    8.3. У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару.
    8.4. Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії - 1 рік.
    8.5. Об'єм і терміни обстеження:
    - загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;
    - загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;
    - офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;
    - ЕКГ - через 1 місяць, далі - за призначенням терапевта;
    - вимірювання АТ - при кожному відвідуванні лікаря будь-якого профілю.

    ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ
    1. Гіпертензивні розлади у вагітних жінок трапляються у 6-10% випадків та лишаються однією з провідних причин перинатальних втрат і материнської смертності.
    2. Найбільш несприятливе значення для завершення вагітності має прееклампсія, яка збільшує ризик передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів, затримки росту плода, а також мозкових катастроф у   матері.
    3. З часу затвердження принципів доказової медицини підходи до  класифікації, діагностики, тактики ведення та лікування гіпертензивних  розладів у вагітних, зокрема прееклампсії, істотно переглянуто.
    4. З низки критеріїв діагностики прееклампсії виключено:
    а) підвищення під час вагітності систолічного АТ на 30 мм рт.ст. чи більше та/або діастолічного АТ на 15 мм рт.ст. чи більше порівняно з вихідним АТ (до вагітності),
    б) помірні набряки, що локалізуються на нижніх кінцівках, передній  черевній стінці або обличчі.
    5. Як критерій тяжкості гіпертензії у вагітних, показання до початку антигіпертензивного лікування та критерій його ефективності використовують тільки значення діастолічного АТ. Для визначення останнього слід враховувати V тон Короткова (а не IV, як раніше).
    6. Подовжено до 12 тижнів післяпологового періоду термін остаточного ретроспективного підтвердження або спростування діагнозу гестаційної  гіпертензії (раніше було 6 тижнів).
    7. Доведено, що медикаментозну антигіпертензивну терапію не слід розпочинати, якщо АТ<150/100 мм рт.ст. Постійна антигіпертензивна терапія здатна зменшити частоту прогресування гіпертензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищення тяжкості прееклампсії, що розвинулася, але не може запобігти прееклампсії. Постійна антигіпертензивна терапія не поліпшує наслідки вагітності для плода і, навіть, призводить до збільшення частоти   народження дітей з низькою масою тіла та з малою масою для гестаційного  віку. У цілому, зниження АТ завдяки медикаментозній терапії може покращувати наслідки вагітності для матері, але не для плода.
    8. З антигіпертензивних засобів під час вагітності застосовують α-метилдофу (препарат вибору), ніфедипін, лабеталол (препарати другого ряду), β-адреноблокатори, клонідин, верапаміл, гідралазин, празозин. Слід уникати застосування сечогінних, особливо у випадках прееклампсії (крім набряку легенів або ниркової недостатності). Категорично протипоказані  інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
    9. Не доведено більшу ефективність під час вагітності жодного з антигіпертензивних препаратів.
    10. Доведено шкідливість обмеження кухонної солі та рідини як з метою профілактики прееклампсії, так і під час її лікування.
    11. Встановлено, що ацетилсаліцилова кислота (60-100 мг/доб) зменшує частоту розвитку прееклампсії у вагітних групи ризику. Такого самого ефекту у вагітних без чинників ризику прееклампсії не спостерігається. Кальцій (2 г/доб) ефективно зменшує ризик гіпертензії і, меншою мірою, прееклампсії. Є підстави вважати, що ризик прееклампсії зменшують антиоксиданти  (аскорбінова кислота 1 г/доб, вітамін Е 400 мг/доб), але цей факт досі не підтверджено у контрольованих дослідженнях. Не встановлено профілактичного ефекту препаратів, що містять магній.
    12. Абсолютно доведено, що сульфат магнію попереджає розвиток еклампсії і є препаратом вибору для її лікування. Усі жінки з еклампсією повинні отримувати сульфат магнію під час пологів та упродовж 24 годин після пологів.
    13. Єдиним радикальним методом лікування прееклампсії/еклампсії є розродження. Пролонгувати вагітність в інтересах плода можливо лише у разі, якщо гіпертензія медикаментозно контрольована, і немає тривожних ознак ураження ЦНС, печінки, нирок. Оптимальним способом розродження після 35 тижнів вагітності за підготовленості пологових шляхів є пологи через природні пологові шляхи.
    14. У великих проспективних дослідженнях продемонстровано, що в жінок, які перенесли гестаційну гіпертензію або прееклампсію, існує підвищений ризик:
    - розвитку артеріальної гіпертензії у подальшому;
    - смерті від інсульту;
    - смерті від усіх серцево-судинних причин.
    Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно проходити обстеження (вимірювання АТ, визначення вмісту холестерину і глюкози щороку). 

    Додаток 1. Препарати, рекомендовані у протоколі
    Міжнародна непатентована назва Торговельні назви
    Ацетилсаліцилова кислота Аспірин, аспекард, анопірин, ацесал, терапін, упсарин та ін.
    Препарати кальцію
    Кальцію фосфат, кальцію глюконат, кальцію кар­бонат, кальцію лактат, кальцію лактоглюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію ацетат
    Метилдофа
    Допегіт, альдомет, альфадопа, допанол
    Клонідин
    Гемітон, клофелін, катапресан, хлофазолін
    Піндолол
    Віскен
    Окспренолол
    Тразикор
    Атенолол
    Атенобене, атенова, тенолол, унілок, атеносан, блокатенол, аткардил та ін.
    Метопролол
    Вазокардин, корвітол, лопресор, метопролол
    Лабеталол
    Лакардія
    Ніфедипін
    Адалат, коринфар, аніфед, кординін, нікардія, ніфебене, ніфедикор, ніфекард, фармадинін, фенігідин та ін.
    Верапаміл
    Ізоптин, фіноптин, лекоптин
    Гідралазин (дигідралазин)
    Апресин
    Нітропрусид натрію
    Наніпрус
    Гідрохлортіазид
    Гіпотіазид, гідротіазид
    Фуросемід
    Лазикс, діуфур, елсимід, фрусемід, фурон
    Празозин
    Празозинбене, польпресин, празозин
    Пророксан
    Піроксан
    Препарати заліза ІІ
    Гіно-тардиферон, тардиферон, сорбіфер дурулес, актиферин, гемофер пролонгатум, ферро-градумет, тотема, хеферол, ранферон 12 та ін.
    Дексаметазон
    Дексазон, дексавен, фортекортин, декадрон, дексабене
    Простагландин Е2 (для місцевого застосування)
    Препідил-гель, простин Е2
    Діазепам
    Реланіум, валіум, седуксен, сибазон, фаустан, діапам та ін.
    Гідроксиетильований крохмаль
    Інфукол ГЕК 6%, інфукол ГЕК 10%, рефортан, рефортан плюс, стабізол, хаес-стерил
    Декстран
    Декстран 40 000, реополіглюкін, реомакродекс, реоседоман
    Тіопентал-натрій
    Тіопентал
    Деполяризуючі міорелаксанти
    Суксаметонію йодид
     
    Дитилін
    Суксаметонію хлорид
    Листенон, хлорсукцинал
    Недеполяризуючі міорелаксанти
    Піпекуроній бромід
     
    Ардуан
    Панкуроній бромід
    Мускурон, павулон
    Тубокурарин хлорид
    Тубокурарин
     
    Додаток 2. Вміст кальцію-елементу в різних препаратах кальцію
    Препарат кальцію
    Вміст елементарного кальцію (%)
    Гліцерофосфат
    5
    Глюконат
    8
    Карбонат
    40
    Лактат
    13,3
    Хлорид
    27,0
    Цитрат
    13,3



    ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ ГОСТРИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ-10 (В15-В19)

    Гострий вірусний гепатит - це дифузне запалення печінки, вірусної етіології, яке супроводжується жовтяницею та причина якого не пов'язана з вагітністю.

    Класифікація за МКХ-10
    В15 гострий гепатит А
    В15.0 Гепатит А з печінковою комою
    В15.9 Гепатит А без печінкової коми
    Гепатит А (гострий), (вірусний) БДВ
    В16 гострий гепатит В
    В16.0 Гострий гепатит В з дельта - агентом (коінфекція) і печінковою комою
    В16.1 Гострий гепатит В з дельта - агентом (коінфекція) без печінкової коми
    В16.2 Гострий гепатит В без дельта - агента із печінковою комою
    В16.9 Гострий гепатит В без дельта - агента і без печінкової коми
    Гепатит В (гострий), (вірусний) БДВ
    В 17 інші гострі вірусні гепатити
    В17.0 Гостра дельта (супер) - інфекція у носія гепатиту В
    В17.1 Гострий гепатит С
    В17.2 Гострий гепатит Е
    В17.8 Інший уточнений гострий вірусний гепатит
    Гепатит ні А ні В (гострий), (вірусний) ННК
    В 19 Неуточнений вірусний гепатит
    В 19.0 Неуточнений вірусний гепатит з комою
    В 19.9 Неуточнений вірусний гепатит без коми
    Вірусний гепатит БДВ

    Клінічна класифікація  вірусних гепатитів.
    Виділяють вірусні гепатити:
    А. За етіологією:
    1. Вірусний гепатит А
    2. Вірусний гепатит В
    3. Вірусний гепатит С
    4. Вірусний гепатит Е
    5. Вірусний гепатит D
    6. Вірусний гепатит G
    7. Вірусний гепатит F
    Б. За вираженістю клінічних проявів:
    1. Безсимптомні форми:
    - інапарантна;
    - субклінічна.
    2. Маніфестні форми:
    - безжовтянична;
    - жовтянична.
    В. За циклічністю перебігу:
    1. Циклічні.
    2. Ациклічні.
    Г. За ступенем тяжкості:
    1. Легка.
    2. Середньої тяжкості.
    3. Тяжка.
    4. Вкрай тяжка (фульмінантна).
    Д. Ускладнення:
    1. Гостра і підгостра дистрофія печінки (гостра печінкова енцефалопатія).
    2. Функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів та жовчевого міхура.
    3. Позапечінкові ураження (індукція імунокомплексних та аутоімунних захворювань).
    Е. За наслідками:
    1. Видужання.
    2. Залишкові ознаки патології (постгепатитна гепатомегалія і гіпербілірубінемія, затяжна реконвалесценція - астеновегетативний синдром).
    3. Хронічний гепатит.
    4. Цироз печінки.
    5. Первинний рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома).

    Діагностика гепатитів
    Клінічні дані.
    Наявність одного чи більше синдромів:
    - інтоксикаційний синдром;
    - астеновегетативний синдром;
    - холестатичний синдром;
    - мезанхімально-запальний синдром;
    - цитолітичний синдром;
    - інші.

     Лабораторні показники.
    1. Загальний аналіз крові - лейкопенія (можливо лейкоцитоз), лімфопенія, зниження ШОЕ, тромбоцитопенія.
    2. Біохімічні показники крові - підвищення загального білірубіну переважно за рахунок прямого, підвищення активності АлАТ, і у меншій мірі АсАТ, диспротеїнемія, підвищення тимолової проби (не змінюється при ГВГВ), зниження сулемової проби, альбуміно-глобулінового, альбуміно-гамаглобулінового коефіцієнтів, протромбінового індексу та фібриногену, поява продуктів розпадів.
    3. Специфічне обстеження (виявлення у крові):
    Методом ІФА:
    - гепатит А- анти-HAV IgM - навіть однократне виявлення є абсолютним доказом захворювання (з'являються в крові за 4-5 днів до виявлення симптомів захворювання та зникають через 6-8 міс.);
    - гепатит В - HBsAg (основний маркер інфікування НВ - вірусом, виявляється з 3-5 тижня захворювання і визначається 70-80 днів), HBeAg (маркер епідеміологічного ризику, активної реплікації вірусу та трансмісії від матері до плоду; риск враження плода при цьому підвищується до 90%), HBcAg (у крові не визначається, але можуть бути антитіла до нього - анти HBcIgM та HBcIgG, що свідчить про етіологію ГВГВ та про перспективу вірусоносійства), HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgМ;
    - гепатит С - анти- HСV IgM (діагностичне значення при хронічному гепатиті);
    - гепатит D - HBsAg (маркер активні реплікації вірусу при гострому гепатиті), анти- HDV IgM (з'являються на 10-15 день захворювання і зберігаються 2,5-3 міс.);
    - гепатит Е- анти- HЕV IgM.
    Методом ПЛР (по можливості):
    - гепатит А- РНК HAV;
    - гепатит В -ДНК HВV;
    - гепатит С- РНК HСV;
    - гепатит D- РНК HDV;
    - гепатит Е- РНК HЕV.
    4. Уробілінурія.
    Про несприятливий прогноз гепатиту свідчать:
    - поява геморагічного і асцитично-набрякового синдромів;
    - підвищення рівня загального білірубіну більше як 200 мкмл /л за рахунок непрямого;
    - зниження активності АлАТ до норми на фоні наростання інтоксикації та росту рівня білірубіну;
    - значне зниження рівня загального білка, альбуміно/глобуліновий коефіцієнт <1, альбуміно/гамаглобуліновий коефіцієнт <2,5;
    - зниження протромбінового індексу ≤ 50% і фібриногену.
    ГВГВ представляє реальну загрозу для життя жінки, плода і новонародженого. 

    Етапи надання медичної допомоги:
    1. Жіноча консультація:

    - оцінка стану вагітної;
    - встановлення попереднього діагнозу спільно з терапевтом та інфекціоністом;
    - вирішення питання щодо необхідності та місця госпіталізації;
    - гострий гепатит є протипоказом до переривання вагітності у будь-якому терміні;
    - ризик переривання вагітності підвищується в два рази, в ІІ-ІІІ триместрі ризик вищий, ніж в І-му (С).
    2. Інфекційне відділення (до 36 тижнів вагітності чи до початку пологової діяльності).
    3. Обсерваційне відділення пологового будинку.
    4. Лікування та реабілітація породіль в амбулаторних умовах.

    Принципи надання медичної допомоги.
    1. Лікувально-охоронний режим з виключенням фізичного і психічного навантаження.
    2. Дієта № 5 а, 5 в залежності від періоду хвороби, тяжкості її протікання. Необхідно забезпечити хворій не менше 2000 ккал на добу чи 8374 кДж на добу. Забезпечується така кількість калорій за рахунок білків (1,5 - 2 г/кг маси тіла на добу), жирів (0,8 - 1,8 г/кг маси тіла на добу), вуглеводів (4 - 5 г/кг маси тіла на добу). Половина отриманих з їжею білків має бути рослинного походження.
    3. При легкому та середньому ступеню тяжкості гепатиту лікування обмежується наданням лікувально-охоронного режиму та дієтою (А).
    4. Специфічне противірусне лікування вірусних гепатитів під час вагітності не проводиться.
    5. Дезінтоксикаційна терапія з метою виведення шкідливих метаболітів із крові, корекції водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. забезпечується призначенням ентеросорбентів, а також внутрішньовенного крапельного введення 5% розчину глюкози, 0,9% натрію хлориду та інших кристалоїдних розчинів з урахуванням клініко-лабораторних показників При тяжкій формі - амінокислотні суміші 2 -3 рази на тиждень по 500 мл інфузійно, повільно, протягом 12 - 24 годин, 7 - 10 вливань на курс, бажано на фоні введення глюкозо - інсуліно - калієвої суміші (В). Рибоксин по 0,2 г 4 рази в день при ГВГВ (С).
    6. Ферментативна терапія призначається у разі дефіциту власних ензимів для зменшення навантаження на травну систему та покращення роботи кишківника. Застосовують поліферментні препарати, які призначають хворим тричі на день під час їжі.
    7.У разі виникнення поліорганної недостатності проводиться інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії.
    8. У період реконвалесценції призначають гепатопротектори.
    9. При гострому вірусному гепатиті вітамінотерапія не показана.
    10.Лікування загрози переривання вагітності та інших акушерських та перинатальних ускладнень.
    11. Лабораторний контроль проводять у залежності від перебігу захворювання. При легкій і середньої тяжкості - один раз на 2 дні, при тяжкій формі - щодня проводиться повний аналіз крові (тромбоцити, гематокрит, гемоглобін) та визначення: білку, цукру, сечовини, креатиніну, трансамінази, білірубіну, електролітів, фібриногену та продуктів його розпаду, протромбіну і протромбінового часу. Щодня - аналіз сечі. 

    Принципи надання акушерської допомоги.
    1. З початком пологової діяльності хвору госпіталізують до обсерваційного відділення.
    2. Пологи ведуть через природні пологові шляхи:
    - у гострій стадії захворювання пологи  не загрожують роділлі ускладненнями, які пов'язані з гепатитом (С);
    - пологи ведуть як передчасні (С).
    - кесарів розтин проводять виключно за акушерськими показаннями. Кесарів розтин не зменшує ризик трансмісії гепатиту від матері до дитини (А).
    - профілактика кровотечі у ІІІ періоді пологів (А).
    - з метою профілактики інфекційних ускладнень не застосовуються препарати з переважно печінковим шляхом елімінації та з гепатотоксичною дією. Препаратами вибору є цефалоспорини ІІ - ІІІ генерації та напівсинтетичні пеніциліни.
    3. У післяпологовому періоді:
    - лікувально - охоронний режим;
    - дієтичне харчування;
    - аналіз сечі - один раз у три дні;
    - загальний аналіз крові;
    - біохімія крові та коагулограма - за показаннями;
    - спостереження інфекціоніста, терапевта.
    4.  У всіх новонароджених від інфікованих HCV матерів у сироватці крові визначається материнські анти - HCV, які проникають крізь плаценту. У неінфікованих дітей антитіла зникають у першій рік життя. Грудне вигодовування не впливає на ризик інфікування дитини ( А). Новонароджений не є безпечним для інших новонароджених.


    ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ ІЗ  ХРОНІЧНИМ ГЕПАТИТОМ

    Завантажити для друку



    Хронічний гепатит (ХГ) - поліетіологічне дифузне ураження печінки запального характеру тривалістю понад 6 місяців з прогресуючим перебігом та  розвитком фіброзу аж до  цирозу.

    2. Класифікація
    2.1. За  МКХ-10
    К 73     Хронічний гепатит
    К 73.0  Хронічний персистуючий гепатит
    К 73.1  Хронічний лобулярний гепатит            
    К 73.2  Хронічний активний гепатит
               Вовчаковий гепатит
    К 73.8  Інший хронічний гепатит
    К 73.9  Хронічний гепатит, неуточнений
    2.2. Клінічна класифікація (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994)
    2.2.1. За етіологією та патогенезом:
    - хронічний гепатит В (ХГВ);
    - хронічний гепатит D (ХГD);
    - хронічний гепатит c (ХГС);
    - невизначений хронічний вірусний гепатит;
    - аутоімунний гепатит;
    - хронічний медикаментозний гепатит;
    - токсичний гепатит;
    - алкогольний гепатит;
    - криптогенний гепатит;
    - первинний біліарний цироз;
    - первинний склерозуючий холангіт;
    - захворювання печінки Вільсона-Коновалова;
    - хвороба недостатності α -антитрипсину печінки.
    2.2.2.  За клініко-біохімічними та гістологічними критеріями
    Ступінь активності (визначається тяжкістю запально-некротичного процесу):
    а) мінімальна (АлАТ підвищена не більш, ніж у 3 рази);
    б) помірна (АлАТ підвищена від 3 до 10 разів);
    в) виражена (АлАТ підвищена більш, ніж у 10 разів).
    Стадія (визначається розповсюдженістю фіброзу та розвитком цирозу печінки):
    0 - фіброзу немає;
    1 - слабко виражений перипортальний фіброз;
    2 - помірний фіброз з порто-портальними септами;
    3 - виражений фіброз з порто-центральними септами;
    4 - цироз печінки.

    3. Діагностика
    3.1. Анамнез (вірусний гепатит В або С, або D; професійні, хімічні шкідливі чинники; медикаментозні інтоксикації; зловживання алкоголем; підпечінковий холестаз; метаболічні порушення та ін.).

    3.2. Клінічні дані:
    3.2.1. Гепатолієнальний синдром: збільшення печінки та селезінки різного ступеню, ущільнення консистенції печінки, інколи  болючість при пальпації.
    3.2.2. Диспептичний  синдром: знижений апетит, нудота, інколи блювання, відчуття важкості у епігастрії, відрижка, здуття живота, закрепи, непереносимість жирної їжі.
    3.2.3. Астеновегетативний синдром: загальна слабкість, пригнічений настрій, дратівливість, безсоння, знижена працездатність, біль голови.
    3.2.3. Холестатичний синдром: свербіння шкіри, ахолічний кал, темно-коричневе забарвлення сечі. Жовтяниця - частий, але не обов'язковий симптом. Інколи спостерігається біль, диспептичні явища.
    3.2.4. Геморагічний синдром: крововиливи та синці на шкірі, підшкірній жировій клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, кров'янисті виділення із піхви.
    3.2.6. Синдром портальної гіпертензії: стійка диспепсія без патологічних змін шлунка, метеоризм, періодично пронос, зменшена маса тіла, варикозне розширення вен кардії з рецидивуючими кровотечами, спленомегалія.

    3.3 Лабораторні показники:
    3.3.1. Маркери вірусних гепатитів:
    - антигенні - HВsAg, HвcAg;
    - серологічні - анти-HВs, анти-HВе, анти-HВс, анти-HВс - IgM, анти-HCV, анти-HCV - IgM;
    - генетичні - вірусна ДНК або РНК.
    3.3.2. Біохімічні показники:
    - тімолова проба > 4 ОД;
    - АлАТ: при мінімальній активності  підвищення не більше, ніж у 3 рази; при помірній - від 3 до 10 разів; при вираженій - більше, ніж у 10 разів);
    - білірубін > 22 мкмоль/л;
    - лейкоцитоз - 10 - 20·109/л;
    - лужна фосфатаза ≥ 5 ОД;
    - протромбін < 80 %.

    3.4. Дані ультразвукового дослідження - ознаки хронічного гепатиту: вогнищева або дифузна акустична неоднорідність тканини печінки, зміни форми, щільності та розподілу ехосигналів, ослаблення останніх у глибоких ділянках печінки (ознаки фіброзного заміщення паренхіми). Зміни судинної системи печінки, а також селезінки, порожнистої та верхньої брижової артерії.        

    4. Тактика ведення вагітності (див. алгоритм)


    Алгоритм ведення хворих на хронічний гепатит

    4.1. Встановлення діагнозу спільно з терапевтом (гастроентерологом).
    4.2. Комплексне обстеження.
    4.3. Вирішення питання щодо можливості виношування вагітності.
    4.4. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
    - виражена активність запально-некротичного процесу;
    - виражений фіброз паренхіми печінки;
    - портальна гіпертензія;
    - синдром холестазу;
    - цитолітичний синдром.
    4.5. Оцінка стану вагітної (амбулаторне спостереження або стаціонарне лікування).
    4.6. Лабораторний контроль у залежності від тяжкості захворювання (один раз на тиждень проводиться біохімічний аналіз крові та повний  аналіз крові).
    4.7. При виникненні акушерських ускладнень (прееклампсія, загроза переривання вагітності, гіпоксія плода та ін.) або при загостренні основного захворювання - стаціонарне лікування у відділенні екстрагенітальної патології. 

    5. Пологи
    5.1.Розродження проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології.
    5.2. Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Кесарів розтин проводять у разі наявності акушерських показань, портальній гіпертензії. Головною загрозою для життя вагітних є кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу. Тому при портальній гіпертензії оптимальним методом розродження є кесарів розтин у 38 тижнів вагітності.

    6. Лікування
    6.1. Дієта № 5:
    Харчування повинно бути збалансованим, повноцінним, по можливості екологічно чистим з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів;
    Якісний склад добового раціону:
    білки - 100 г;
    вуглеводи - 400 - 500 г;
    жири - 80 г.
    Загальний калораж - 2800 - 3500 ккал/доб.
    Виключаються жири тваринного походження, продукти багаті холестерином (тверді сири, субпродукти та ін.).
    6.2.Медикаментозне лікування ХГ проводиться із застосуванням мінімуму препаратів (метаболізм більшості лікарських засобів здійснюється у печінці, тому при ХГ порушений). Виключаються інсоляції, вживання алкоголю, медикаментів, які можуть виявити гепатотоксичний ефект (нітрофурани, саліцилати та ін.).
    У разі стійкої ремісії ХГ призначають седативні препарати (мікстура Павлова, настоянка пустирника, валеріани у звичайних дозах), аскорбінову кислоту (0,1-0,2 г три рази на добу), рутин (0,05 г три рази на добу).
    При загостренні процесу - стаціонарне лікування, режим ліжковий. Інфузійна терапія (реополіглюкін - 400 мл в/в, 10 % альбумін - 200 мл; глюкозо-калієво-інсулінова суміш (В): 5 % розчин глюкози - 300-400 мл. , 3 % розчин калію хлориду - 50-70 мл, інсулін - 6-8 ОД), есенціальні фосфоліпіди, антиоксиданти (кверцетин, вітамін Е), секвестранти жовчних кислот (холестирамін, х'юарова смола тощо), ентеросорбція. Кортикостероїди показані лише при аутоімунному гепатиті: преднізолон 30-40 мг/доб., поступово знижуючи дозу по мірі поліпшення стану хворої.

    7. У післяпологовому періоді: дієта № 5, аналіз сечі - один раз на 3 дні, біохімія крові (білок, трансамінази, тімолова проба, лужна фосфатаза, протромбін), спостереження терапевта.
    Противірусне лікування ХГ під час вагітності зазвичай не проводять.


    ВЕДЕННЯ  ВАГІТНИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ-10: К80-К81

    Хронічний холецистит - це хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання, пов'язане із запальними змінами у стінці жовчного міхура.
    Основну роль у розвитку холециститу відіграють - інфекція, застій жовчі, подразнення слизової оболонки жовчного міхура.

    Класифікація
    1. Наявність каменів:
    - хронічний безкам'яний холецистит;                 
    - хронічний калькульозний холецистит;
    2.  Стадія процесу:
    - загострення;
    - неповної ремісії;
    - ремісії;
    3.Ступінь тяжкості:
    - легкий;
    - середній;
    - тяжкий;  

    1. Діагностика
    1. Суб'єктивні дані:
    - больовий синдром (тупий, ниючий), біль в  ділянці правого підребер'я, з іррадіацією в праву половину грудної клітки, в праву ключицю, шию справа, праве плече, лопатку,  біль посилюється від жирної та  смаженої їжі;
    - диспептичний синдром (важкість  у правому підребер'ї, надчеревній області, здуття живота, нудота, гіркота в роті, порушення випорожнення, іноді - зниження апетиту);
    - явища інтоксикації (слабкість, головний біль, тіпанки, біль в суглобах, в ділянці серця, субфебрильна температура, прискорене серцебиття).
    2.Об'єктивні дані:
    - позитивні міхурові симптоми (Кера, Ортнера, правобічний френікус - симптом, Боасе  та ін.);
    - помірне збільшення розмірів печінки, болючість при пальпації.
    3. Ультразвукове дослідження:
    -  потовщення стінок жовчного міхура;
    - пластівчастий  вміст міхура;
    - наявність сонографічного симптому Мерфи (болючість при натисканні датчиком приладу на ділянку проекції жовчного міхура);
    - наявність затінків від стінок жовчного міхура;
    - наявність паравезикального ехонегативного ободка набряку;
    - конкременти;
    - обкладений язик, часто з відтисками зубів.
    4. Дуоденальне зондування:
    -  каламутність жовчі в порції В;
    - наявність слизу, великої кількості клітин циліндричного епітелію, лейкоцитів та їхніх скупчень;
    - кристали  холестерину;
    - можлива наявність паразитів;
    - патогенна флора за даними бактеріологічного посіву.
    5. Диференційну діагностику проводять з наступними  захворюваннями:
    - інфекції сечових шляхів;
    - сечокам'яна хвороба;
    - захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки;
    - захворювання підшлункової залози.
    Медична допомога вагітним
    1 Вирішення питання про можливість виношування вагітності:
    1.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):
    - механічна жовтяниця,
    - часті напади печінкової коліки,
    - гнійне запалення жовчного міхура.
    Стан після холецистектомії не перешкоджає виношуванню вагітності.

    2. Амбулаторне ведення  - див. алгоритм.


    Алгоритм ведення вагітної з хронічним безкам'яним холециститом



    Алгоритм ведення вагітної з хронічним калькульозним холециститом

    2.1. Спостереження вагітної з хронічним холециститом в жіночій  консультації проводять спільно з терапевтом.
    2.2. Обстеження (окрім загального для усіх вагітних):
    -  УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки;
    - визначення концентрації в крові білірубіну, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, амілази, холестерину;
    - клінічний аналіз калу;
    - дуоденальне зондування з клінічним та бактеріологічним дослідженням жовчі.
    2.3  За умови  відсутності загострення процесу профілактично призначають:
    - лікувальну фізкультуру;
    - раціональне харчування (стіл №5 в теплому вигляді, прийом іжї не менше 5 разів на добу);
    - лікувальні дуоденальні зондування (тільки при безкам'яному холециститі) - 1 раз на тиждень - 4-6 разів  у ІІ та ІІІ триместрах. В якості жовчогінних засобів застосовують 2 склянки відвару шипшини  або мінеральної води, 1-2 столові ложки оливкової олії, 50-60 мл 25-33 % розчину сульфату магнію, 20 г сорбіту чи 20 г ксиліту, розчинених у 100 мл води.
    Жовчогінні засоби:
    1) препарати що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, аллохол, холензим, ліобіл);
    2) препарати рослинного походження (фламін, холосас, холагол,  хофитол, холагогум, гепабене);
    3) гідрохолеретики мінеральні води "Єсентуки" №17 та 4, "Трускавецька", "Смирновська", "Славянська", "Нафтуся" та інш.;
    4) холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова).
    2.4  У разі  загострення процесу призначають:
    - звільнення від роботи;
    - дієта -  стіл №5;
    - для ліквідації больового синдрому - М-холінолітики (платифілін, пірензепін), міотропні спазмолітики (дротаверин, папаверин);
    - у разі супутній гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії - прокінетики (метоклопрамід), холекінетики (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, рослинні олії - соняшникова, оливкова, обліпихова);
    - фізіотерапевтичні методи (солюкс, аплікації озокериту, УВЧ на ділянку правого підребер'я) - при затуханні запалення;
    - фітотерапія (настої м'яти, ромашки, кропиви, нагідок лікарських, цикорію, безсмертнику, кукурудзяних рилець, шипшини);
    - антибактеріальна або антипаразитарна терапія (в залежності від збудника) упродовж 1-2 тижнів у  середніх терапевтичних дозах (ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавуланова кислота, нітроксолін, еритроміцин).
    Розродження проводить з врахуванням акушерської ситуації при доношеної вагітності.
    Післяпологовий період:
    - охоронний режим
    - збалансоване харчування (дієта №5)
    - хвора може бути виписана залежно від інволюції матки на 3-5 добу. При виписуванні оцінюють стан хворої.  При неповній стабілізації стану - показаний перевід у терапевтичне відділення або у хірургічній стаціонар.
    Після виписки із пологового будинку спостереження за жінками з хронічним холециститом:
    - у хворих з безкам'яним холециститом проводять реабілітацію на терапевтичній ділянці, у санаторіях шлунково-кишкового профілю.
    - у жінок з калькульозним холециститом вирішують питання про  планове оперативне лікування.


    ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК З ІМУННИМИ КОНФЛІКТАМИ

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ-10-О36  
    Ізоімунізація - одна з клінічних форм імунопатології вагітності, що виникає за умови несумісності організмів матері і плода по різних антигенах та приводить до тяжких порушень стану плода і немовляти.      
    Найчастіше зустрічаються:
    - ізоімунізація по резус (Rh)-фактору;
    - ізоімунізація по АВ0-системі.
    О36.0  Резус-ізоімунізація, при якій мати потребує надання медичної допомоги
    О36.1 Інші форми ізоімунізації, при яких мати потребує надання медичної допомоги
    О36.2 Водянка плода, при якій мати потребує надання медичної допомоги

    1. Ізоімунізація по Rh- фактору
    Rh-ізоімунізація - гуморальна імунна відповідь на еритроцитарні антигени (Аг) плода Rh-групи, включаючи Сс, Dd і Ее (кодуються Rh-алелями). Антитіла (Ат), які утворилися, проникаючи через плаценту, викликають екстраваскулярний гемоліз (опсонізація еритроцитів плода Ат жінки і фагоцитоз еритроцитів) та анемію, що призводить до розвитку еритробластозу плода. 
    1.1. Фактори ризику:
    - штучний аборт в анамнезі;
    - самовільний аборт в анамнезі;
    - переливання Rh-позитивної крові в анамнезі;
    - позаматкова вагітність;
    -відсутність специфічної профілактики Rh-конфлікту після завершення  попередньої вагітності;
    - наявність Rh-конфлікту при попередніх вагітностях.
    1.2. Ризик ізоімунізації збільшують:
    - відшарування плаценти;
    -оперативні втручання (ручне відділення плаценти, кесарський розтин, амніоцентез) в анамнезі або під час даної вагітності;
    - вірусна інфекція (герпетична, цитомегаловірусна).

    2. АВ0-конфлікт розвивається за умови існування несумісного поєднання груп крові матері і плода та при наявності у матері Ат до еритроцитів  групи крові плода. Групові Ат можуть утворюватися в організмі матері до вагітності у відповідь на проведену гемотерапію, введення вакцин та лікувальних сироваток, при контакті матері з бактеріями, що містять антигенні фактори А і В.
    Аг плода А і В викликають підвищене вироблення α- чи β-Ат. Найчастіше імунна несумісність виявляється при наявності у матері 0(1) групи крові, а у плода А(II), рідше В(III) або АВ(IV). У випадку  імунного конфлікту по АВ0-системі у крові матері з'являються α- чи β-Ат: агглютиніни та гемолізини. Ізоімунізація по системі АВ0 може бути причиною гемолітичної хвороби (ГХ) немовляти від субклінічної до легкої форми, але вона рідко викликає тяжкий еритробластоз чи внутрішньоутробну загибель плода і має значно менший ризик у порівнянні з Rh-несумісністю. При несумісності по системі АВ0 еритроцити плода, потрапляючи в організм вагітної, швидко руйнуються, тому Aт не встигають синтезуватися.
    Обстеження вагітних на групові імунні Ат доцільне у жінок зі звичним невиношуванням, антенатальною загибеллю плода в анамнезі.
    АВ0-несумісність пом'якшує перебіг вагітності при Rh-конфлікті. Rh-конфлікт частіше виникає, якщо вагітна і плод мають однакові чи сумісні по системі АВ0 групи крові. 

    3. Діагностика ізоімунного конфлікту.
    3.1. Анамнез: переливання крові без урахування Rh -належності, аборти, мертвонародження чи народження дітей з ГХ, відомості про специфічну профілактику ізоімунізації при попередніх вагітностях.
    3.2. Визначення титру Rh -Ат у динаміці з ранніх термінів вагітності (див. п. 4.1.1.). Зростання та нестабільність титру Rh -Ат свідчать про Rh-конфлікт. При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної загибелі плода  високий.
    3.3. Визначення групових Ат проводять у вагітних з 0(I) групою крові, які мають в анамнезі самовільні аборти, мертвонародження, смерть немовлят від ГХ.
    3.4. Діагностика ГХ плода.
    3.4.1. Ультразвукове сканування дає можливість встановити ознаки ранньої водянки плода і водянки плода, що розвинулася
    Ознаки ранньої водянки плода:
    - полігідрамніон;
    - гепатоспленомегалія.
    Ознаки водянки плода, що розвинулася:
    - збільшення ехогенності кішківника плода;
    - кардіомегалія і перикардіальний випіт;
    - асцит і гідроторакс;
    - набряк шкіри голови і кінцівок;
    - незвичайна поза плода "поза Будди";
    - зниження рухової активності;
    - потовщення плаценти.
    У вагітних групи ризику по виникненню Rh конфлікту УЗД проводять:
    - до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць;
    - після 30 тижнів 2 рази на місяць;
    - при появі ознак ураження плода кожний день до розродження.
    3.4.2. Кардіотокографія виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниження компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу.
    3.4.3. Трансабдомінальний амніоцентез виконують у термін після 26 тижнів вагітності.
    Питання про необхідність амніоцентезу вирішують у залежності від титру Ат та даних анамнезу. При наявності показань до амніоцентезу жінка направляється до закладу охорони здоров`я ІІІ рівня надання медичної допомоги.
    Показання до амніоцентезу:
    - титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64;
    - наростання титру у 4 рази при повторному дослідженні через 2 тижні;
    - наростання титру Ат і УЗД ознаки ГХ плода;
    - мертвонародження, народження дітей з ГХ в анамнезі і УЗД ознаки ГХ плода.
    Протипоказання:
    - загроза передчасних пологів;
    - лихоманка.
    Дослідження амніотичної рідини дозволяє оцінити тяжкість анемії у плода.
    У разі розвитку ГХ плода підвищення концентрації білірубіну у навколоплодових водах та зростання показника оптичної щільності навколоплодових  вод (ОЩНВ) відображує ступінь тяжкості ГХ.
    Якщо ОЩНВ 0,1 і нижче, то вагітність можна пролонгувати до пологів у строк. При ОЩНВ 0,15 і вище розпочинають підготовку до розродження. 

    Таблиця. Стан плода та загальний показник ОЩНВ при довжині хвилі 450 нм та вміст білірубіну в амніотичній рідині.
    Загальний показник ОЩНВ 450
    Вміст білірубіну в амніотичній рідині, мг/л  
    Стан плода
    0,15-0,20
    0-2,8
    Ризик розвитку ГХ плода низький
    0,21-0,34
    2,9-4,6
    Ризик розвитку ГХ плода помірний
    0,35-0,70
    4,7-9,5
    Ризик розвитку ГХ плода високий
    Більше 0,70
    Більше 9,5
    Ризик розвитку ГХ вкрай високий
     
    3.4.4. Кордоцентез - взяття крові з пуповини плода через передню черевну стінку жінки (проводять у закладі охорони здоров`я III рівня надання медичної допомоги при наявності підготовлених спеціалістів згідно з наказом МОЗ від 31.12.03 № 691/84 "Про удосконалення медико-генетичної служби в Україні").
    У пуповинній крові плода визначають:
    - гемоглобін та гематокрит;
    -  групу крові та Rh-фактор;
    - рівень білірубіну;
    - кількість ретикулоцитів;
    - сироватковий білок;
    - Aт, фіксовані на еритроцитах плода. 
    При Rh-негативній крові у плода необхідності в подальших дослідженнях немає.

    3.5. Постнатальна діагностика ГХ новонародженого
    У крові із судин пуповини плода проводять визначення групи крові, Rh-фактора, рівня білірубіну. Швидкість погодинного наростання рівня білірубіну, рівень Hb і Ht. Постановка прямої реакції Кумбса здійснюється із периферичної крові плода. 

    4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).


    Ведення Rh- негативних неімунізованих вагітних жінок

    4.1. На етапі жіночої консультації:
    Визначають титр Rh-Ат у крові при першому відвідуванні, у 20 тижнів, у подальшому кожні 4 тижні.
    У разі наявності у вагітної 0(I) групи крові визначають групу крові чоловіка для виявлення групи ризику немовляти по АВ0-конфлікту.
    Вибір тактики ведення вагітних з ізоімунізацією по Rh-фактору представлений у алгоритмі (мал. 2).


    Bедення Rh-негативних вагітних з ізоімунізацією

    4.2. На етапі акушерського стаціонару.
    Розродження вагітної з Rh-негативним типом крові за умови наявності ізоімунізації проводиться достроково у залежності від рівня титру Ат у крові вагітної.
    Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:
    1. Титр Ат дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);
    2. Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;
    3. ОЩНВ 0,35-70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5 мг/л;
    4. УЗ ознаки ГХ у плода;
    5. Мертвонародження та народження дітей із ГХ в анамнезі.

    Відразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою  уникнення попадання Rh-Ат у кровоток немовляти, плацентарний кінець пуповини не перетискають (для зниження ризику та об'єму фетоматеринської трансфузії). При кесарському розтині плаценту рукою не відокремлюють.

    5. Профілактика Rh-імунізації:
    5.1. Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної.
    Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти-Rhо (Д) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:
    - у термін вагітності 28-32 тижнів;
    - у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
    - після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
    - після видалення міхурного заносу;
    - після позаматкової вагітності;
    - після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
    - після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
    - після переливання тромбоцитарної маси;
    - у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері:
    - відшарування плаценти, чи маткова кровотеча (неясної етіології);
    - травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа).
    У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rhо (Д)  імуноглобуліна складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів - 300 мкг.
    5.2. Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини:
    впродовж перших 72 годин в/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rhо (Д)  імуноглобуліну.
    5.3. Протипоказання до введення анти-Rhо (Д)  імуноглобуліну:
    Відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.

    6. Профілактика ГХ по системі АВ0 під час вагітності не проводиться.
    Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводяться [А].


    ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ 

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ-10 - О60  

    Передчасні пологи - це пологи з спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода вагою більш 500 г у терміні вагітності з 22 до 37 тижнів [A].
    У зв'язку э особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах recтації доцільно виділити такі періоди:
    - 22-27 тижнів;
    - 28-33 тижні;
    - 34-37 тижні гестації.
    На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації  новонароджених.
    Доцільно забезпечення прав роділлі залучення близьких до присутності на пологах. 

    Принципи ведення передчасних пологів:
    1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.
    2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою.
    3. Контроль за станом матері та плода у пологах з веденням партограми [A].
    4. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.
    5. Знеболювання пологів за показаннями.
    6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу "кенгуру" при виходжуванні дітей з малою вагою. 

    Діагностика і підтвердження пологів:
    Підтвердження пологів:
    - у вагітної після 22 тижнів з'являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;
    - наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;
    - зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне  укорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення  діаметру просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;
    - поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

    Діагностика періодів і фаз пологів.
    Симптоми і ознаки Період Фаза
    Шийка не розкрита

     

    Хибні пологи /відсутність пологової діяльності/
     

     

    Шийка матки скорочена менш, ніж 3 см, зовнішнє вічко відкрито від 0,5 см до 2,5 см. Нерегулярні переймоподібні скорочення матки
    Загроза передчасних пологів
     

    Довжина цервікального каналу менш, ніж 1 см, шийка розкрита на 3-4 см. Регулярні переймоподібні скорочення матки. Швид­кість розкриття шийки матки 0,8 см/год Перший

     

    Латентна

     

    Шийка розкрита на 3-9 см.
    Швидкість розкриття шийки матки не більш, ніж 3,5  см/год
    Початок опускання голівки плода
    Перший

     

    Активна

     

    Повне розкриття шийки матки (10 см)
    Голівка плода у порожнині тазу
    Немає позивів до потуг
    Другий

    Рання

    Повне розкриття шийки (10 см)
    Передлегла частина  плода досягає дна тазу
    Роділля  починає тужитись
    Другий Пізня (потужна)

     
    Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.

    Послідовність дій при веденні передчасних пологів
    1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):
    - ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;
    - для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження  внутрішніх органів за органами і системами;
    - здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;
    - запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;
    - проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;
    Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться [А].
    - за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі записують у історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику,  встановлюється строк вагітності, акушерський діагноз, визначається тактика ведення вагітної (роділлі);
    - до 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, відсутності страждання плода проводиться токоліз - бета-миметиками, або лікування загрози передчасних пологів (токоліз не проводити більш ніж 24-48 годин) [A]. Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією сгладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують - токоліз відміняється [A]. Далі пологи ведуться по партограмі;
    Профілактика респіраторного дистрес синдрому плоду проводиться:
    - при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг [A], чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг [A];
    - у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24 мг) [C], бетаметазону по 12 мг через 12 годин (на курс 24 мг) (повторні курси цієї профілактики не проводяться) [A].
    Не використовувати кортикостероїди при наявності інфекції.
    Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводити у разі наявності ознак інфекції [A].

    Спостереження та допомога роділлі в пологах
    З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах  використовується запис партограми [А].
    Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться  акушером-гінекологом до партограми:
    1) Оцінюється стан плода:
    - підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода  використовується  дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);
    - якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода.
    2) Оцінюється загальний стан матері:
    - вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску  - кожні 2 години; сеча - визначається кількість - кожні 4 години;
    - визначається рівень білка і ацетону за показаннями;
    - періодично визначається характер дихання.
    3) Ефективність пологової діяльності визначається:
    - частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; при нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній - 3,5 см/год [A].
    -  даниміка внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години;
    - рівнем опускання голівки плода - при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження.
    4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:
    - наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода;
    - відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв'язане з дистресом плода.

    Підтримуючий догляд під час пологів і розродження [А]:
    1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження.
    2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним персоналом роділлі:
    - пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується  конфіденційність стосунків.
    3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:
    - заохочується самостійне прийняття  ванни чи душу жінкою на початку пологів;
    - перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички.
    4) Забезпечується рухливість роділлі:
    - жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;
    - допомагають жінці вибрати положення для пологів.
    5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.

    Знеболювання пологів за погодженням жінки
    Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:
    - психологічно підтримується та заспокоюється;
    - пропонується перемінити положення тіла (див. протокол "Ведення нормальних пологів"); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) - у більшості випадків це зменшує відчуття болю.
    Вимоги, які ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. Також з цією метою застосовуються системні анальгетики (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см).
    Наркотичні анальгетики не використовуються [A].

    Надання ручної допомоги у ІІ періоді пологів
    У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.
    У другому періоді пологів ведеться спостереження  за загальним станом роділлі,  гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.
    Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.
    Рутинна пудендальна анестезія та епізіо-перінеотомія не проводиться [A].  
    При передчасних пологах ІІ період пологів ведеться  у присутності неонатолога. Після народження дитина передається неонатологу.

    Ведення ІІІ періоду пологів
    З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом`язово вводиться 10 ОД окситоцину (А).
    Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.
    За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.
    Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.
    Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.
    Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров`яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.
    Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].



    АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ - 10 - О 47, О 62.0 - О 63.9
    Аномалії пологової діяльності -  стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних параметрів часу, просування плода та вигнання його без порушення біомеханізму пологів.
    Можливі розлади кожного із показників скоротливої діяльності матки - тонусу матки,  ритму, частоти і координації скорочень, інтервалів між переймами, потугами,  тривалості пологів.  

    Класифікація аномалій пологової діяльності МКХ-10
    Удавані перейми О47 
    Первинна слабкість пологової діяльності О62.0 
    Вторинна слабкість пологової діяльності
    О62.1 
    Інші види слабкості пологової діяльності О62.2
    Стрімкі пологи О62.3
    Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки О62.4  
    Інші види порушення пологової діяльності О62.8
    Порушення сили пологової діяльності, неуточнене О62.9
    Затяжні пологи О63 
    Затяжний перший період пологів О63.0  
    Затяжний другий період пологів О63.1 
    Затримка народження другого плода із двійні, трійні і т.д. О63.2 
    Затяжні пологи, неуточнені О63.9 
       
    Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995)
    Первинна слабкість пологової діяльності:
    - відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;
    - первинна гіпотонічна дисфункція матки.
    Вторинна слабкість пологової діяльності:
    - припинення переймів у активній фазі пологів;
    - вторинна гіпотонічна дисфункція матки.
    Інші види аномалій пологової діяльності:
    - атонія матки;
    - хаотичні перейми;
    - слабкі перейми.
    Стрімкі пологи.
    Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:
    - дистоція шийки матки;
    - дискоординована родова діяльність;
    - гіпертонічна дисфункція матки;
    - тетанічні скорочення.
    Прелімінарний фізіологічний період характеризується нерегулярними, слабкими переймоподібними болями внизу живота та у попереку, які виникають на фоні нормального тонусу матки при зрілій шийці матки (шкала Бішопа). Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду складає 6 - 8 год.

    Оцінка ступеня „зрілості" шийки матки за Бішопом  (В)
    Параметри
    Бали
    0
    1
    2
    Положення шийки матки щодо провідної осі тазу
    Зміщена до крижів
    Між крижами і провідною віссю тазу По осі тазу

    Довжина шийки матки (см)
    ≥ 2
    1 - 2
    1 ≤
    Консистенція шийки матки
    Щільна Розм'якшена
    М'яка
    Відкриття зовнішнього вічка (см)
    Закритий 1
    ≥ 2
    Місце знаходження передлеглої частини плода Рухома над входом у малий таз Притиснута до входу у малий таз
    Притиснута або фіксована у вхо­ді у малий таз

    Примітка:  
    0-2 бали - шийка "незріла";
    3-5 балів - шийка "недостатньо зріла";
    ≥ 6 балів - шийка "зріла".   

    Характеристика першого і другого періодів пологів (B)
    Період пологів
    Перші пологи
    Повторні пологи
    Перший період пологів
    Латентна фаза (від початку регулярних переймів до розкриття  шийки матки до 3-4 см)
    Середня тривалість (год.)
    6,4
    4,8
    Максимально допустима тривалість (год.)
    8
    8
    Швидкість розкриття (см/год)
    0,3
    0,35
    Частота переймів  (за 10 хвилин)
    Не менше двох
    Тривалість перей (сек.)
    20 - 25
    Активна фаза (розкриття  шийки матки від 3-4 см  до 10 см)
    Середня тривалість (год.)
    4,6
    2,4
    Максимально допустима тривалість (год.)
    11,7
    5,2
    Мінімально допустима швидкість розкриття (см/год.)
    1,0
    1,0
    Частота переймів  (за 10 хвилин)
    3 - 5 перейм
    Тривалість переймів (сек.)
    40 - 50
    Другий період пологів
    Максимально допустима тривалість (год.)
    2
    1
      
    Удавані перейми (патологічний прелімінарний період)
    Тривають більше 6 годин, можливо до 24 - 48 годин, характеризуються нерегулярними різної тривалості та інтенсивності переймоподібними болями унизу живота, в ділянці попереку та крижів. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки за шкалою Бішопа протягом  чотирьох годин свідчить про хибні пологи.
    Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити у слабкість пологової діяльності.

    Лікування:
    - седативні, заспокійливі засоби (діазепам до 30 мг на добу при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2% розчину промедолу); (С)
    - за умови неефективності - однократне застосування токолітичної терапії β2‑адреноміметиками (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно - 10 - 15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань. (А)
    - підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину  Е2. (А)

    Протипоказання до застосування β2-адреноміметиків: (А)
    - гіперчутливість;
    - передчасне відшарування плаценти;
    - маткова кровотеча;
    - ендометрит;
    - серцево-судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або порушеннями серцевого ритму;
    - міокардит;
    - вади мітрального клапану;
    - стеноз аорти;
    - тяжкі ураження печінки та нирок;
    - гіпертиреоз;
    - глаукома.

    Побічна дія  β2-адреноміметиків: (А)
    - біль голови;
    - запаморочення;
    - тремор;
    - тахікардія;
    - шлуночкова екстрасистолія;
    - болі у серці, зниження АТ;
    - гіпокаліємія, зниженя діурезу;
    - набряки.
    У новонародженого можливі гіпокаліємія та ацидоз.
    У разі виникнення тахікардії у роділлі (> 100 уд/хв) показано введення верапамілу та препаратів калію.
    Обсяг інфузійної терапії не має перевищувати 1,5 л/добу.
    Введення глюкортикоїдів на фоні інфузії гексопреналіну може спричинити набряк легень у роділлі.
    Гексопреналін зменшує ефективність глюкозознижуючих препаратів.
    Протипоказання до застосування простагландинів: (А)
    - органічні захворювання серця;
    - захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергічний бронхіт, емфізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз);
    - виразкова хвороба шлунка, виразковий коліт;
    - тяжкі порушення функції нирок та  печінки;
    - глаукома;
    - епілепсія;
    - тиреотоксикоз;
    - захворювання крові (серповидноцелюлярна анемія, коагулопатія);
    - системні захворювання сполучної тканини;
    - інфекції нижніх відділів статевих шляхів;
    - алергія на простагландин Е2;
    - оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), міома, аномалії розвитку матки.
    Не використовувати естрогени та простагландин F2-a з метою підготовки до розродження.

    Діагноз аномалій пологової діяльності встановлюється після динамічного спостереження за роділлею протягом 8 годин у латентній фазі і 4 годин у активній фазі у порівнянні із графіком розкриття шийки матки і просування передлеглої частини по пологовим шляхам нормальної партограми. 

    Таблиця 1. Діагностика незадовільного прогресу пологів (С)  
    Об'єктивні дані
    Діагноз
    Відсутні регулярні скорочення матки або нерегулярні різної тривалості та інтенсивності перейми.
    Шийка матки зріла (> 5 балів за шкалою Бішопа).
    Удавані перейми
    Після 8 годин регулярних перейм шийка матки розкрита менше ніж на 4 см.
    Уповільнена латентна фаза пологів
    Менше, ніж три перейми за 10 хвилин, тривалість кожної менше 40 секунд.
    Уповільнене розкриття шийки матки (менше 1 см/год.).
    Крива розкриття шийки матки на партограмі розташована справа від лінії тривоги.
    Затягнута активна фаза пологів
    Неадекватна активність матки (слабкість пологової діяльності)
    Вторинна зупинка розкриття шийки матки і опускання передлеглої частини за умови наявності активної пологової діяльності.
    Диспропорція голівки плода і тазу матері
    Активна пологова діяльність.
    Шийка матки повністю розкрита.
    Голівка в площині входу в малий таз, просування голівки відсутнє.
    Клінічно вузький таз
    Шийка матки розкрита повністю.
    Голівка плода в широкій або вузькій частині площини малого тазу.
    Тривалість періоду вигнання більше 2 годин (1 години у повторнородячих).
    Затягнутий період вигнання
         
    Таблиця 2. Діагностика і лікування слабкості пологової діяльності при пологах у потиличному  передлежанні плода  відповідно фазам пологів (В, С
    Характер пологової
    діяльності
    Діагностичні критерії
    Засоби лікування
    Перші пологи
    Повторні пологи
    Латентна фаза
    1.Збільшення тривалості
    (уповільнена латентна фаза)
    > 8 годин

     

     

    > 8годин

     

    1. Амніотомія
    2. Родопосилення в/венним краплинним введенням оксито­цину або простагландину Е2
    3. Оцінка ефективності через 6 - 8 годин з переглядом за показаннями подальшої тактики ведення пологів:
    - визначення динаміки розкриття шийки матки і просування голівки кожних 2 години зовнішніми методами;
    - внутрішнє акушерське дослідження через 4 години.
    4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 8 годин родопосилення окситоцином - розродження операцією кесарева розтину
    Активна фаза
    1.Уповільнення  розкриття шийки матки 

    2.Уповільнення просування голівки плода відносно площини входу у малий таз
    <1 см/год
     

    Відпо­відно до парто­грами
    <1 см/год    
     

    Відпо­відно до парто­грами
    1. Амніотомія і спостереження протягом 2-х годин при активній поведінці роділлі
    2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину або проста­гландину F2a.
    Кесарів розтин за умови клінічної невідповідності розмірів голівки та тазу
    Збільшення тривалості періоду вигнання

    >2 год.

     

    >1 год.

     

    1. Виключення клінічної невідповідності розмірів голівки і тазу. При клінічній невідповідності - розродження операцією кесарева розтину.
    2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину.
    3. Залежно від місця розташування передлеглої голівки плода - вакуум-екстракція плода або накладання акушерських щипців.
      
    Слабкість пологової діяльності
    Слабкість пологової діяльності -  характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода по пологових шляхах у першому або другому періоді пологів (табл.1).

    Лікування (А)
    За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності.
    Умови призначення утеротонічних засобів:
    - відсутність плідного міхура;
    - відповідність розмірів плода і тазу матері.
    Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:
    - клінічно та анатомічно вузький таз;
    - оперована матка;
    - аномальні положення та  передлежання плода;
    - дистрес плода;
    - повне передлежання плаценти;
    - передчасне відшарування нормально та  низько розташованої плаценти;
    - стріктура піхви;
    - відновлений розрив промежини III ступеня;
    - дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;
    - гіперчутливість.
    Методика введення окситоцину з метою лікування слабкості пологової діяльності.
    З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6 - 8 крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних  30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.
    Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності  без гіперстимуляції матки вважається наявність 4 - 5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40 - 50 сек. Родопосилення проводиться зі спостереженням за станом плода.

    Методика введення простагландинів з метою лікування слабкості пологової діяльності.
    Простагландин Е- латентна фаза пологів
    Для внутрішньовенної інфузії  0,75 мл (1 ампула) простагландину Е2 (випускається у вигляді концентрату для інфузій) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 - 8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту (не більше 25 - 30 крапель/хв.).
    Простагландин F2a  -  активна фаза пологів
    Для внутрішньовенної інфузії  5 мг простагландину F2a  розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять крапельно зі швидкістю 6 - 8 крапель в хвилину. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв., складає 5 - 8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. При відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту (не більше 25 - 30 крапель/хв.).
    Ускладнення. Передозування призводить до розвитку гіпертонусу матки, скорочення набувають характеру судом, погіршується матково-плацентарний кровообіг, розвивається гіпоксія плода; зростає загроза відшарування плаценти, ризик родової травми та хірургічного втручання за невідкладними показаннями.

    Надмірно сильна пологова діяльність
    Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки більша 5 протягом 10 хвилин, що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.
    Швидкими вважають пологи, що тривають менше 6 годин у першонароджуючих і менше 4 годин у повторнонароджуючих, стрімкими - відповідно менше 4 та 2 годин. Вони призводять до виникнення травм у матері та плода (глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини, крововилив у головний мозок, кефалогематоми).
    Лікування полягає в немедикаментозному коригуванні сили і частоти переймів. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода.
    При розкритті шийки матки менше 6 см та відсутності протипоказань, для зменшення інтенсивності пологової діяльності можливе застосування токолізу β2-адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровоток та стан плода.
    Для проведення токолізу гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10 - 15 крапель/хв., (не перевищувати частоту введення 15 - 20 крапель/хв.) під спостереженням за активністю перейм. (В)

    Дискоординована пологова діяльність
    Дискоординована пологова діяльність - порушення координації скорочень різних відділів матки. Клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегменту, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки.
    Клінічні ознаки дискоординованої пологової діяльності:
    - біль;
    - порушення ритму переймів;
    - набряк та відсутність динаміки розкриття шийки матки;
    - уповільнення або відсутність просування голівки;
    - відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;
    - гіпертонус нижнього сегменту матки (зворотний градієнт);
    - судомоподібні перейми (тетанія матки);
    - дистоція шийки матки.
    Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності: (В, С)
    - пролонгована епідуральна анестезія;
    - проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10 - 15 крапель/хв.) не перевищуючи 15 - 20 крапель/хв. під спостереженням за активністю перейм).

    На всіх етапах лікування аномалій пологової діяльності має проводитись спостереження за станом плода та здійснюватись немедикаментозна профілактика гіпоксії плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання).
    У третьому періоді  пологів застосовують активну тактику ведення.
    За умови наявності протипоказань до корекції пологової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалій пологової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину.   

    Додаток 1. Прогнозовані ускладнення залежно від типу порушень  пологової діяльності (В, С)
    Гіподинамічна пологова діяльність
    Гіпердинамічна пологова діяльність
    Передчасний розрив плідного міхура
    Передчасний розрив плідного міхура
    Випадіння пуповини та дрібних частин плода
    Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
    Дистрес плода
    Гостре порушення матково-плацентарного кровообігу
    Аспірація плодом навколоплідних вод
    Гостра гіпоксія плода
    Амніохоріоніт у пологах
    Емболія навколоплідними водами, ДВЗ-синдром, кровотеча.
    Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження
    Пологова травма Пологова травма
    Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді
       


    АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ 

    Завантажити для друку



    Кровотечі у І половині  вагітності:
    - мимовільний викидень;
    - пухирний занос;
    - позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).
    Кровотечі у ІІ половині вагітності:
    - передлежання плаценти;
    - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
    - розрив матки.
    Кровотечі під час пологів:
    І період:
    - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
    - передлежання плаценти;
    - розрив матки;
    - розрив шийки матки.
    ІІ період:
    - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
    - розрив матки.
    ІІІ період:
    - патологія прикріплення плаценти;
    - затримка, защемлення плаценти;
    - розрив м‘яких тканин пологових шляхів.
    Післяпологова кровотеча:
    - гіпотонічна кровотеча;
    - затримка частин посліду;
    - розрив м‘яких тканин пологових шляхів;
    - розрив матки;
    - емболія навколоплодовими водами;
    - коагулопатична  кровотеча.
    Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:
    - поліп шийки матки;
    - рак шийки матки.

    Мимовільний викидень
    Шифр МКХ-10     
    002.0 Загибле плідне яйце та непухирний занос
    002.1 Викидень, який не відбувся.
    Рання загибель плода з затримкою мертвого плода у матці
    003.1 Неповний  аборт, ускладнений тривалою або надмірною кровотечею
    003.6 Повний або не уточнений аборт, ускладнений тривалою або надмірною  кровотечею

    Класифікація
    - загроза переривання вагітності (загроза викидня);
    - викидень, що розпочався;
    - викидень в ходу;
    - неповний мимовільний викидень;
    - повний мимовільний викидень;
    - викидень, що не  відбувся. 

    Клініко-діагностичні критерії.
    Симптоми переривання вагітності:
    - больовий синдром: біль, пов‘язаний із скороченням матки;
    - підвищений тонус матки;
    - кровотеча різного ступеню інтенсивності;
    - структурні зміни шийки матки.
    На двох останніх симптомах базується диференційна діагностика етапів переривання вагітності. При загрозі переривання відсутня кровотеча та структурні зміни шийки матки. 

    Кровотеча під час мимовільного викидня, викидня, що розпочався, викидня в ходу, неповного мимовільного викидня.
    Клініка:
    - біль переймоподібного характеру;
    - кровотеча різної інтенсивності.

    Діагностика:
    - оцінка загального стану вагітної;
    - огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;
    - оцінка величини крововтрати.

    Лікування:
    - інструментальне випорожнення матки під внутрішньовенним наркозом (обов‘язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);
    - препарати, скорочуючі матку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельно або 0,5 мкг метилергобревіну внутрішньовенно або внутрішньом'язово);
    - при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;
    - відновлення величини крововтрати за показаннями;
    - антибактеріальна терапія за показаннями.

    Алгоритм дій лікаря при кровотечі в І половині вагітності
    Кровотеча із статевих шляхів




    Передлежання плаценти
    Шифр МКХ-10-044
    О44.0 - Передлежання плаценти уточнене як без кровотечі
    О44.1 - Передлежання плаценти з кровотечею                        

    Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів. 

    Класифікація передлежання плаценти
    1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
    2. Неповне  передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко:
    а) бокове передлежання - внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;
    б) крайове передлежання - до внутрішнього вічка підходить край плаценти.
    3. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті  нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.
    У зв'язку з  міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності. 

    Клініко-діагностичні критерії:
    До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:
    - ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;
    - аборти, особливо ускладнені запальними процесами;
    - доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;
    - дію на ендометрій хімічних препаратів;
    - жінки з гіпопластичною маткою.

    Клінічні симптоми
    Патогномонічний симптом - обов'язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:
    -  з початком скорочень матки у  будь-якому терміні вагітності;
    - не супроводжується болем;
    -  не супроводжується підвищеним тонусом матки.
    Тяжкість стану зумовлена об'ємом крововтрати:
    - при повному передлежанні - масивна;
    - при неповному - може варіювати від невеликої до масивної.
    Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.
    Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.
    Можливі передчасні пологи.

    Діагностика
    1.Анамнез
    2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.
    Акушерське дослідження:
    а) зовнішнє обстеження:
    - високе стояння передлеглої частини;
    - косе, поперечне положення плода;
    - тонус матки не підвищений.
    б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):
    - тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
    - неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.
    У разі  кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська  тактика визначається об'ємом крововтрати та станом вагітної.
    Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.
    Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

    Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:
    - уточнення анамнезу;
    - оцінка загального стану, об'єму крововтрати;
    - загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);
    - зовнішнє акушерське обстеження;
    - обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;
    - додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.

    Лікування 
    Тактика лікування залежить від об'єму крововтрати, стану пацієнтки та  плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

    Принципи  ведення пацієнток з передлежанням плаценти:
    1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів -  вичікувальна тактика.
    2. При припиненні кровотечі - УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики -  пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.
    3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.  

    Клінічні варіанти:
    1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:
    - госпіталізація;
    - токолітична терапія за показаннями;
    - прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин  протягом 2 діб);
    - моніторне спостереження за станом вагітної та плода;
    При прогресуванні кровотечі більше 250 мл - розродження шляхом кесаревого розтину.
    2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності - незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.
    3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:
    За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.
    - у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі - кесарів розтин.
    - при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;
    - при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при  припиненні кровотечі  - розродження через природні пологові шляхи.
    4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання  - терміновий кесарів розтин.
    5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі - госпіталізація  до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 - 38 тижнів.
    У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.
    Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями (див. відповідні протоколи).


    Алгоритм ведення вагітних з передлежанням плаценти

    Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
    Шифр МКХ-10 - О 45    
    Передчасне відшарування (відторгнення плаценти).                                          
    О 45.0 Передчасне  відшарування плаценти з порушенням згортання крові
    О 45.8 Інше передчасне відшарування плаценти
    О 45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнене
    Відокремлення плаценти БДВ
    Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у  І - ІІ періодах пологів.

    Класифікація:
    1. Повне  відшарування (відшарування всієї  плаценти).
    2. Часткове  відшарування:
    - крайове
    - центральне  

    Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти:
    Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології:
    - гестози;
    - захворювання нирок;
    - ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом;
    - перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);
    - захворювання судинної системи;
    - цукровий діабет;
    - захворювання сполучної тканини;
    - запальні процеси матки, плаценти;
    - аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).
    Безпосередньою причиною може бути:
    - фізична травма;
    - психічна травма;
    - раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод;
    - абсолютно чи відносно коротка пуповина;
    - патологія скоротливої діяльності матки. 

    Клінічні симптоми:
    1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти,  що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і  стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при  крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.
    2. Гіпертонус матки аж до тетанії,  який  не знімається спазмолітиками, токолітиками.
    3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. 

    Діагностика:
    1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
    2. Зовнішнє акушерського обстеження:
    - гіпертонус матки;
    - матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;
    - болючість при пальпації;
    - утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття  плода;
    - поява симптомів дистресу плода або його загибель.
    3. Внутрішнє акушерське дослідження:
    - напруженість плодного міхура;
    - при вилитті навколоплодових вод - можливе їх забарвлення кров'ю;
    - кровотеча різної інтенсивності із матки.
    4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.
    У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку  матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії. 

    Лікування:
    Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.
    1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності - термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера - екстирпація матки без придатків.
    2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).
    3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці. 

    Особливості кесаревого розтину:
    - передуюча операції амніотомія (якщо є умови);
    - обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;
    - у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків;
    - при невеликій площі апоплексії - 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або одне - до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.
    - у ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.  

    Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах
    - негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
    - при головному передледанні плода - накладання акушерських щипців;
    - при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;
    - при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин;
    - ручне відділення плаценти та видалення посліду;
    - скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);
    - ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;
    - відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).



    Алгоритм ведення вагітної з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти


    Емболія амніотичною рідиною.
    Шифр за МКХ - 10: О88.1

    Емболія амніотичною рідиною - критичний стан, який  виникає у разі проникнення елементів навколоплодових вод у кровоток матері та супроводжується розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або зупинки кровообігу.
    Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

    І. Причини, які підвищують внутрішньоматковий тиск:
    надмірна пологова діяльність;
    - швидкі пологи;
    - застосування великих доз окситоцину;
    - багатоводдя;
    - великий плід;
    - багатоплідна вагітність;
    - тазове передлежання;
    - дистоція  шийки матки;
    - переношена вагітність;
    - запізнілий розрив плодового міхура;
    - грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом  Крістеллера та ін.)
    ІІ. Причини, які викликають зяяння маткових судин:
    - гіповолемія будь-якого походження;
    - передчасне відшарування плаценти;
    - передлежання плаценти;
    - ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;
    - кесарів розтин;
    - гіпотонія матки.
    Клінічна картина  залежить від об‘єму та  складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері.

    Діагностика емболії амніотичною рідиною базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.
    Клінічні ознаки:
    - почуття страху;
    - занепокоєння, збудження;
    - озноб та гіпертермія;
    - кашель;
    - раптова блідість або  ціаноз;
    - різкий біль у грудях;
    - задишка, шумне дихання;
    - зниження АТ;
    - тахікардія;
    - коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;
    - кома;
    - судоми;
    - смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.  

    Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).

    Додаткові методи дослідження:
    - ЕКГ -  синусова тахікардії, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)
    - рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту  («метелик» з ущільненням по всій прикореневій зоні та  просвітленням малюнку легеневої тканини  по периферії).

    Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:
    - інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що  не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;
    - тромбоємболія легеневої артерії: раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;
    - повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);
    - синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на  потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) - кислотно-аспіраційний  гіперергічний  пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі  при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку. 

    Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога.  Необхідні  консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга. 

    Лікувальна тактика:
    1. Під час вагітності або пологів - термінове розродження.
    2. Лікування кардіо-пульмонального  шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.
    3. Корекція коагулопатії.
    4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.
    5. Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

    Першочергові заходи:
    1. При зупинці кровообігу  - проведення серцево-легеневої реанімації.
    2. При наростанні  ознак  дихальної недостатності  - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст. 
    3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної  вени з обов'язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.
    4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

    Моніторинг життєво-важливих функцій  повинен включати:
    - вимірювання  АТ  кожні 15 хв.;
    - ЦВТ;
    - ЧСС;
    - ЧД;
    - пульсоксиметрія;
    - ЕКГ;
    - погодинний  діурез та загальний аналіз сечі;
    - термометрія;
    - рентгенографія  органів грудної порожнини;
    - загальний  аналіз крови, Ht; тромбоцити;  
    - коагулограма;
    - кислотно-основний стан та гази крові;
    - біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

    Подальша лікувальна тактика:
    1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії  включають свіжозаморожену плазму (С). Не використовувати 5% альбумін.
    2. При ЦВТ > 8 см вод. ст.  проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 - 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту - поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (В).
    3. Одночасно з  симпатоміметичною терапією  застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або  гідрокортизон -1000 - 1500  мг. (С).
    4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).
    5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

    Критерії ефективності інтенсивної терапії:
    - підвищення серцевого викиду;
    - ліквідація артериальної гіпотензії;
    - усунення ознак периферичної вазоконстрикції;
    - нормалізація  діурезу > 30 мл/год.;
    - нормалізація показників гемостазу;
    - зменшення ознак дихальної недостатності.

    Критерії припинення ШВЛ:
    - стабілізація клінічного стану хворої;
    - частота  дихання менше 30 за хвилину;
    - інспіраторне зусилля  менше - 15 см вод. ст.;
    - PаО2/FiO2  > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
    - можливість  пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря  за хвилину.


    Емболія амніотичною рідиною


    Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах.
    Шифр МКХ-10 - О 72
     
    Післяпологова кровотеча - це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода. 
    Класифікація за МКХ-10:
    О 72.0 - Кровотеча у третьому періоді пологів
    О 72.1 - Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді
    О 72.2 - Пізня або вторинна післяпологова кровотеча
    О 72.3 - Післяпологове порушення згортання крові 

    Типи післяпологових кровотеч:
    1. Кровотечі у третьому періоді пологів.
    2. Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоду або протягом 24 годин після пологів.
    3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.

    Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:
    - обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);
    - гестоз;
    - великий плід;
    - багатоводдя;
    - багатоплідна вагітність;
    - міома матки;
    - рубець на матці.
    - хронічний ДВЗ-синдром;
    - тромоцитопатії;
    - антенатальна зигибель плода.  

    Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів
    Причини:
    - затримка частин плаценти або оболонок;
    - патологія прикріплення плаценти;
    - защемлення плаценти;
    Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного, часткового прирощення або пророщення плаценти.

    Клінічні прояви:
    1. Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати - патологія прикріплення або пророщення плаценти.
    2. Кровотеча розпочинається відразу після народження посліду - затримка частин плаценти або оболонок.
    3. Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти - защемлення плаценти, неповне прирощення плаценти.  

    Кровотеча, пов'язана з затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти.
    Алгоритм надання медичної допомоги:
    1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.
    2. Випорожнення сечового міхура.
    3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами.
    4. У разі защемлення посліду зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.
    5. У разі затримки частин плаценти або оболонок - ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом;
    6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі - очікування протягом 30 хв., (у вагітних із групи ризику - 15 хв.); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.
    7. При появі кровотечі - термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.
    8. Введення утеротонічних засобів - 10 -20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно.
    9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти - лапаротомія, екстирпація матки без придатків;
    10. Оцінка величини крововтрати (додаток №1) та відновлення величини ОЦК (див. лікування геморагічного шоку).  

    Рання (первинна) післяпологова кровотеча 
    Причини ранньої післяпологової кровотечі:
    - гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків);
    - затримка частин плаценти або оболонок;
    - травматичні пошкодження пологових шляхів;
    - порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);
    - первинні захворювання крові.
    Причини гіпотонії або атонії матки:
    - порушення функціональної здібності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та інші);
    - перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики, гіпоксія під час пологів, тощо);
    - порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);
    - порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти та посліду;
    - ідіопатичні (не встановлені).  

    Основні клініко-лабораторні прояви:
    Кровотеча може бути 2-х видів:
    - кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається гіпотонічною не скорочується, швидко розвивається гіповолемія, геморагічний шок;
    - кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров виділяється невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерно чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.

    Алгоритм надання медичної допомоги:
    1. Загальний огляд породіллі:
    - оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1);
    - оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.
    2. Термінове лабораторне обстеження:
    - визначення рівня гемоглобіну, гематокрит;
    - коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);
    - група крові та резус фактор;
    - біохімічні обстеження за показаннями.
    3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.
    4. Випорожнення сечового міхура
    5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину (А).
    6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки матки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).
    7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.
    8. Зовнішній масаж матки.
    9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А).
    10. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. лікування геморагічного шоку).
    11. У разі відновленні кровотечі та величині крововтраті 1,5% і більше від маси тіла - оперативне лікування : екстирпація матки без придатків, за умови продовження кровотечі - перев'язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, що володіє цією операцією.
    12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.
    13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки - туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати). 

    Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
    Основні причини пізніх після пологових кровотеч:
    - затримка частин плаценти або посліду;
    - відходження некротичних тканин після пологів;
    - розходження швів та рані матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
    Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12 дні після пологів.

    Алгоритм надання медичної допомоги :
    1. Оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток №1).
    2. Катетеризація периферичної або центральної вени.
    3. Інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.
    4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10-20 ОД на фізіологічному розчині - 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).
    5. У разі продовженні кровотечі - мізопростол 800 мкг ректально (А)
    6. Відновлення об'єму ОЦК (додаток №2)
    7. При крововтраті >1,5% маси тіла - лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі - перев'язка внутрішніх клубових артерій фахівцем, який володіє цією операцією.
    Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):
    - відновлення об'єму ОЦК;
    - корекція гемостазу  (див. лікування ДВЗ синдрому).

    Профілактика післяпологових кровотеч:
    1. Під час вагітності:
    - оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;

    Фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді
    Попередні вагітності Фактори, які вини­ка­ють під час вагітності Фактори, що з'явля­ються під час пологів

    Первородячі
    Повне перед­ле­жан­ня плаценти Родозбуждення
    Більше 5 пологів в анамнезі
    Відшарування плаценти Тривалі або утрудненні пологи
    Патологія відділення або виділення плаценти
    Багатоводдя Стрімкі пологи
    Операції на матці в ана­мне­зі, включаючи кесарів розтин
    Багатоплідна вагітність Ургентний кесарів розтин
    Тривалі або утрудненні пологи в анамнезі
    Внутрішньоутроб­на загибель плода Розродження за допо­мо­­гою акушерських щипців
    Фонові захворювання - серцево-судинні, цукровий діабет, порушення згортання крові
    Важка прееклампсія, еклампсія

    Хоріонаміоніт
    Анемія
    Гепатит
    ДВЗ-синдром
    Міома матки
    Стани, що пов'я­зані з анемією
    Загальна або епідуральна анестезія
     
    - діагностика та лікування анемії;
    - госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику по виникненню кровотеч, які мали: дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий плод.
    2. Під час пологів:
    - знеболення пологів;
    - уникнення тривалих пологів;
    - активне ведення третього періоду пологів;
    - використання утеротонічних препаратів матку в третьому періоді пологів;
    - рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;
    - профілактика травматизму під час пологів.
    3. Після пологів:
    - обстеження та огляд пологових шляхів;
    - уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;
    - у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.

    Додаток №1. Методи визначення величини крововтрати 

    1. Метод Лібова
    Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

    Об'єм крововтрати = В/2  х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)
    або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

         
    де В - вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

    2. Формула Нельсона
    Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується гаступним чином:

                  0,036 х вихідний об'єм крові
           ---------------------------------- х гематокрит
                         маса тіла

      
                                                                                 24
    Вихідний об'єм крові (мл/кг) = -------------------------------- х100
                                                  0,86 х вихідний гематокрит


    3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту
    Щільність крові, кг/мл
    Гематокрит
    Об'єм крововтрати, мл
    1057-1054
    44-40
    До 500
    1053-1050
    38-32 1000
    1049-1044
    30-22
    1500
    Менше 1044
    Менше 22
    Більше 1500
       
    4. Шоковий індекс Альговера
                                      ЧСС
    Шоковий індекс = ---------
                                АТ с,
    Де ЧСС- частота серцевих скорочень
    АТ с - систолічний артеріальний тиск  
    У нормі індекс Альговера =1.
    За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати  

    Індекс Альговера
    Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)
    0,8 та менше 10%
    0,9-1,2
    20%
    1,3-1,4
    30%
    1,5 та більше
    40%
    Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою

    5. Гематокритний метод Мооrе
                                      КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф)) / ГТ (н)
    КВ- крововтрата
    ОЦК (н) - нормальний ОЦК
    ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42)
    ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.
     
     
    Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули  Moore: 
                                               0,42 -  Htф
                                     КВ =    М 75 ·0,42

    Де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Htф - фактичний гематокрит хворої (л/л)
     

    Додаток №2. Основні принципи відновлення ОЦК

    Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати
    Об'єм крововтрати Інфузійні середовища
    % ОЦК        
    % від маси тіла Рингер-лактат

    Гелофузин Свіжозаморожена плазма Альбумін
    (10-20%) 
    Eритроцитарна
    маса
    Тромбоконцен­трат
    До 25%
    (до 1,25 л)
    До 1,5%

    1 - 2 л

    1 - 2 л

     

     

     

     

    До 50%
    (до 2,5 л)
    До 3,0%

    2 л

    2 - 2,5 л

    1 х 250 мл

     

    1 х 250 мл

     

    До 65%
    (до 3,25 л)
    До 4,0%

    2 л

    2 - 2,5 л

    1-3 х 250 мл

    0,25-1 л

    1-3 х  250 мл

     

    До 75%
    (до 3,75 л)
    До 4,5%

    2 л

    2 - 2,5 л

    3-5 х 250 мл

    0,25-1 л

    3-6 х 250 мл

     

    > 75% > 4,5%

    2 л

    2 - 2,5 л

    5 х 250 мл і більше

    0,5 - 1 л

    6 х 250 мл і більше
    за
    не­обхід­ніс­тю
     
    Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч









    Алгоритм надання допомоги при післяпологових кровотечах





    ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ-10  - О75.1
    Геморагічний шок - стан тяжких гемодинамічних і метаболічних порушень, які виникають внаслідок крововтрати та характеризуються нездатністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів через невідповідність об'єму циркулюючої крові об'єму судинного русла. 
    Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15 - 20% ОЦК або 750 - 1000 мл. Кровотеча, яка перевищує  1500 мл (25-30% від ОЦК або 1,5% від маси тіла) вважається  масивною.

    Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві:
    1. Кровотечі у ранні строки вагітності:
    - аборт;
    - позаматкова вагітність;
    - пухирний  занос.
    2. Кровотечі у пізні строки вагітності або у пологах:
    - передчасне відшарування плаценти;
    - передлежання  плаценти;
    - розриви матки;
    - емболія навколоплодовими водами.
    3. Кровотечі після пологів:
    - гіпо- або атонія матки;
    - затримка посліду або його частин у порожнині матки;
    - розриви пологових шляхів.
    4. Печінкова недостатність.
    5. Патологія системи гемостазу.

    Таблиця 1. Класифікація геморагічного шоку за клінічним перебігом  та ступенем тяжкості (Чепкий Л.П. та співавт., 2003).
    Ступінь тяжкості шоку
    Стадія шоку

    Об'єм крововтрати
    % ОЦК
    % маси тіла
    1
    Компенсований
    15 - 20
    0,8 - 1,2
    2
    Субкомпенсований 21 - 30 1,3 - 1,8
    3
    Декомпенсований
    31 - 40
    1,9 - 2,4
    4
    Необоротний
    > 40
    > 2,4
     
    Таблиця 2.  Критерії тяжкості геморагічного шоку.
    Показник

    Ступінь шоку
    0
    1
    2
    3
    4
    Втрата крові (мл)
    < 750
    750-1000
    1000-1500
    1500-2500
    > 2500
    Втрата крові
    (% ОЦК)
    < 15%

    15 - 20%

    21 - 30%

    31 - 40%

    > 40%

    Пульс, уд/хв
    < 100
    100 - 110
    110 - 120
    120 - 140
    >140  або < 40*
    Систолічний АТ, мм.рт.ст
    N 90 - 100 70 - 90 50 - 70 < 50**
    Шоковий індекс
    0,54 - 0,8 0,8 - 1 1 - 1,5 1,5 - 2 > 2
    ЦВТ, мм.вод.ст 60 - 80 40 - 60 30 - 40 0 - 30 ≤ 0
    Тест „білої плями"
    N (2 с) 2 - 3 с > 3 c > 3 c > 3 c
    Гематокрит л/л
    0,38 - 0,42 0,30 - 0,38 
    0,25 - 0,30 0,20 - 0,25
    < 0,20
    Частота дихання за хв. 14 - 20

    20 - 25

    25 - 30

    30 - 40

    > 40

    Швидкість діурезу мл/год
    50

    30 - 50

    25 - 30

    5 - 15

    0 - 5

    Психічний
    статус

    Спокій

    Незначне занепоко­єння

    Тривога, помірне занепо­коєння

    Занепоко­єння, страх або сплу­та­ність свідомості
    Сплута­ність свідо­мості або кома

    Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися
     
    Складнощі визначення об'єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.
    Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули  Moore: 

                                                     0,42 -  Htф  
                                  КВ = М ∙ 75 ·     0,42

    Де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); Htф - фактичний гематокрит хворої (л/л).

    NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку. Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемоділюції у вагітних АТ  може залишатися стабільним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30%. Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симптоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією. Рано приєднується олігоурія.

    Інтенсивна терапія геморагічного шоку.
    Загальні принципи лікування гострої крововтрати:
    1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).
    2. Відновлення ОЦК.
    3. Забезпечення адекватного газообміну.
    4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.
    5. Корекція метаболічних порушень.

    Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:
    1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання,  психічний статус).
    2. Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.
    3. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.
    4. Повертають вагітну на лівий бік  для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.
    5. Катетеризують  одну -  дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).
    При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.
    За умови розвитку шоку 3 - 4 ступеню  необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути  центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції  v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.
    6. Набирають 10 мл  крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту,   виконують  тест Лі-Уайта  до початку інфузії розчинів.
    7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю  6 - 8  л/хв. через носо-лицеву маску  або носову канюлю.

    Подальші дії  для ліквідації геморагічного шоку.
    1. Розпочинають струминну  внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об'єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).
    За умови розвитку шоку 2 - 3 ст.,  темп інфузії  дорівнює 200 - 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні подальшу інфузію проводять  зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).
    Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).

    Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
    Об'єм крововтрати
    Інфузійні середовища
    %  ОЦК

    % від маси тіла Рингер-лактат Гелофузин Свіжозамороже­на плаз­ма Аль­бу­мін
    (10 - 20%)
    Еритроцитарна
    маса
    Тромбоконцен­трат
    До 25%
    (до1,25 л)
    До 1,5%

    1 - 2 л

    1 - 2 л

     

     

     

     

    До 50%
    (до 2,5 л)
    До 3,0%

    2 л

    2 - 2,5 л

    1 х 250 мл

     

    1 х 250 мл

     

    До 65% (до3,25 л)
    До 4,0%

    2 л

    2 - 2,5 л

    1-3 х 250 мл

    0,25-1 л

    1-3 х  250 мл

     

    До 75%
    (до 3,75л)
    До 4,5%

    2 л

    2 - 2,5 л

    3-5 х 250 мл

    0,25-1 л

    3-6 х 250 мл

     

    > 75%
    > 4,5%

    2 л

    2 - 2,5 л

    5 х 250 мл і  більше

    0,5 - 1 л

    6 х 250 мл і більше

    У разі не­об­хід­но­сті за­сто­су­ван­ня (див. та­­­блицю 4)
    Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу  надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан,  стабізол).

    Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А). За умови крововтрати не більше 30% ОЦК,  для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж  об'єм  крововтрати (А).
    Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В).
    Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але  орієнтуються  на показники  вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).
    Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

    Таблиця 4. Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).
    Індекс тромбоцитів
    (число/мм³)
    Ризик спонтанної кровотечі
    Необхідність інфузії тромбоцитів

    < 5000 Високий
    У всіх випадках
    5000 - 20000

    Від помірного до високого
    Як правило для збільшення індексу до 20000 або більше

    20000 - 50000

    Від помірного до низького
    Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз або заплановано оперативне втручання
    50000 - 100000

    Низький

    Виконується тільки у випадках інтенсивної кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції чи заплановано оперативне втручання
    > 100000
    Низький
    Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз



    Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)  

    2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).
    3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що  при цьому  поліпшується  периферична мікроциркуляція, а це  може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах  (В). Враховуючи великий обсяг  розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.
    4. Катетеризують сечовий міхур.
    5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв., за необхідності - ШВЛ.

    Показання до ШВЛ:
    - гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);
    - частота дихання більше  40 за хвилину;
    - низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах більше  15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);
    - крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
    Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого  об'єму та низького тиску.
    ШВЛ за умови декомпенсованого  шоку проводять під контролем газового складу крові.
    Якщо зберігається низьке  PаО2 (< 75 мм рт. ст.)- підвищують  FiO2 максимум до 0,6 (більш  високе FiO2 при використанні  більше  48 годин  може спричинити розвиток синдрому гострого ушкодження легень).
    Якщо податливість легень збережена  - підвищують  позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).
    Використовують  високочастотну ШВЛ.
    Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває  зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.

    Критерії припинення ШВЛ:
    - стабілізація клінічного стану хворої;
    - частота  дихання менше 30 за хвилину;
    - інспіраторне зусилля  менше - 15 см вод. ст.;
    - PаО2/FiO2  > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
    - можливість  пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря  за хвилину.

    6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові.
    7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.
    8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії  зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін - 5 - 20 мкг/кг/хв.,  добутамін -  5 - 40 мкг/кг/хв.)
    9. При появі ознак коагулопатії  проводять  терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол "Синдром дисемінованого  внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві").
    10. Корекція  ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).
    Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.


    СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ В АКУШЕРСТВІ

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ-10  - D 65.
    Дисеміноване внутрішньосудинне згортання  (ДВЗ) крові -  патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує  його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності. 

    1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:
    - емболія навколоплодовими водами;
    - шок  (геморагічний,  анафілактичний, септичний);
    - відшарування плаценти;
    - прееклампсія тяжкого ступеня;
    - еклампсія;
    - сепсис;
    - септичний аборт;
    - синдром масивної гемотрасфузії;
    - трансфузія несумісної крові;
    - внутрішньоутробна смерть плода;
    - позаматкова вагітність;
    - операція кесарів розтин;
    - екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

    2. Класифікація ДВЗ -синдрому:
    За клінічним перебігом:
    - гострий;
    - підгострий;
    - хронічний;
    - рецидивуючий. 
    За клінічніми стадіями перебігу:
    І - гіперкоагуляція;
    ІІ - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;
    ІІІ - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
    ІV - повне незгортання крові.

    3. Діагностика

    Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому.
    Стадії ДВЗ- синдрому
    Клініко - лабораторні прояви
     І - гіперкоагуляція

     

    Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше
    Згортання венозної крові нормальне
    Хронометрична гіперкоагуляція
    Етаноловий тест (ЕТ) (+)
    Гіперагрегація тромбоцитів
    APACHE II < 20 балів
    ГРДС I - ІI стадії

    ІІ  - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
     

    Кров із матки згортається уповільнено більше, ніж за 10 хв.
    Петехіальний тип кровоточивості
    Хронометрична гіперкоагуляція, згусток  крихкий
    APACHE II  20 -  25 балів
    ГРДС II - ІV  стадія
    ІІІ  - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

     

    Кров із матки  не згортається
    Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко лізується
    Змішаний  тип кровоточивості
    Хронометрична гіпокоагуляція
    АРАСНЕ II 25 - 30 балів
    ГРДС II - ІV стадія
    ІV  - повне незгортання крові.

     

    Тотальна геморагія
    Кров із матки та вени не згортається
    Відсутність потенціальної гіперкоагуляції
    Виражена хронометрична гіпокоагуляція
    АРАСНЕ II > 30 балів
    ГРДС  III - IV стадія


    І стадія - гіперкоагуляція
    У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.
    Наслідками  гіперкоагуляції можуть бути:
    - поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;
    - поглиблення тяжкості гестозу;
    - зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;
    - посилення анемії;
    - розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;
    - порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;
    - розвиток енцефалопатії.
    Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу  (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ), активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2). Виникнення кровотечі у цій стадії не пов'язане з порушеннями згортання крові.

    ІІ стадія - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу
    У залежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною.
    Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін'єкцій,  післяопераційної рани та матки, що  обумовлено початковими  розладами у системі гемокоагуляції. 
    У цій стадії  кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають  антикоагулянтні властивості.

    ІІІ стадія - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу
    У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін'єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника,  шлунка розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Кров, яка витікає,  ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.
    З'являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.
    Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція  виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов'язана із внутрішньосудинним гемолізом. 

    ІV стадія - повне незгортання крові
    Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення свідомості  до коматозного стану, оліго- або анурія  на фоні  масивної кровотечі. 
    Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева, макрогематурія. 

    4. Лабораторна діагностика.

    Таблиця 2. Лабораторні критерії стадій  ДВЗ-синдрому.
    Ста­дії ДВЗ

    Основні лабораторні показники
    Час зго­р­тання крові за Лі-Уай­том, хв.
    Спон­тан­ний лізис згустку

    АЧТЧ, с

    Число тромбоцитів*109
    Про­тромбі­новий час, с

    Тром­біно­вий час, с

    Фіб­рино­ген, г/л

    І.
    < 5 хв.
    немає
    < 30 с
    175 - 425
    < 10 с.
    < 24 с.
    > 5 г/л
    ІІ.
    5 - 12хв.
    немає
    < 30 с
    100 - 150
    12 - 15 с
    > 60 с.
    1,5 - 3,0 г/л
    ІІІ.
    > 12 хв.
    Швид­кий
    60 - 80 с
    50 - 100
    15 - 18 с
    > 100 с.
    0,5 - 1,5 г/л
    ІV.

    > 60хв.

    згусток не утво­рю­ється
    > 80 с

    <  50

    > 18 с.

    > 180 с.

    Не ви­зна­ча-
    ється або сліди
    Нор­ма
    6 - 9 хв.
    немає
    30 - 40 с
    150 - 300 11 - 12 с
    16 - 20 с
    2,0 - 4,5 г/л
     
    Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).
    Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 - 16 мг коаліну  вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 - 2,5 хв. Тест свідчить про гіпер- або гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (С).
    Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 - 40 с) - визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення  АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ  вказує на гіперкоагуляцію (В).
    Тромбіновий час (ТЧ)  (норма 16 - 20 с.) - характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).
    Протромбіновий час (ПТЧ) (норма 11-12 с.) визначає активність або дефіцит факторів протромбінового комплексу (V, VII, Х, ІІ) зовнішнього механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу  при нормальному тромбіновому часу вказує на  пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).
    Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 - 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗ-синдрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).
    Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх підвищення свідчить про прогресування внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (В).
    Кількість тромбоцитів (норма 150 - 300 тис.*109 /л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (В).

    5. Профілактика ДВЗ - синдрому.
    Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ - синдрому.
    Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу  віддають препаратам желатини, за їх відсутності - похідним гідроксиетилкрохмалю (С).  Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).
    Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилон-амінокапронова кислота та ін.) (C).
    Без суворих показань  не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).
    За показаннями  хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі - перев'язка внутрішньої клубової артерії.

    6. Лікування.
    1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).
    2. Внутрішньовенне  струминне введення 700 - 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється - необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу - третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 - 600 мл/добу (С). За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).
    3. Враховуючи швидкість переходу  стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).
    4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 - 2 години (С).  

    Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази ДВЗ- синдрому.
    Препарати

    Фази ДВЗ
    І
    ІІ
    ІІІ
    ІV
    Тразилол, ОД -
    50000 - 100000 100000 - 300000 300000 - 500000
    Контрикал, ОД
    -
    20000 - 60000 60000   - 100000
    100000 - 300000
    Гордокс, ОД -
    200000 - 600000
    600000 - 1000000
    1000000 - 4000000
     
    5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми  (200 Од - ІІ стадія, 400 Од - ІІІ стадія, 600 Од - ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного  VIIа фактора (новосевен) - 60 - 90 мкг/кг (1 - 2 дози) (В).
    6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*109/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).
    7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев'язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.
    8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.
    9. У крайніх  невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму,  згоди хворої або її родичів (за наявності умови ) та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати (С).



    СЕПТИЧНИЙ ШОК

    Завантажити для друку



    Шифр МКХ - 10- А48.3
    Септичний шок - клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності організму  підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.

    Оскільки поняття сепсис, септичний шок, та системна запальна відповідь часто ототожнюють, зокрема у клінічній практиці, то у 1992 році експертами з різних дисциплін було опрацьоване нове визначення для сепсису і його наслідків.

    Визначення понять сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок.
    Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory  Response Syndrom -SIRS)
    Системна запальна відповідь на різноманітні важкі клінічні пошкодження, яка маніфестується двома чи більше  наступними проявами:
    1) температура тіла більше 38°С або нижче 36°С;
    2) ЧСС понад 90 уд/хв.;
    3) частота дихання понад 20 за хвилину або Ра СО2  нижче 32 мм рт.ст.;
    4) кількість лейкоцитів понад 12000/мм³, менше 400/мм³ або більше10% юних форм.
    Сепсис
    Системна запальна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, які характерні для SIRS. Клінічна маніфестація включає два чи більше  наступні прояви:
    1) температура тіла більше 38°С або нижче 36°С;
    2) ЧСС понад 90 уд/хв.;
    3) частота дихання понад 20 за хвилину або Ра СО2  нижче 32 мм рт.ст.;
    4) кількість лейкоцитів понад 12000/мм³, менше 400/мм³ або більше10% юних форм. 
    Тяжкий сепсис/SIRS     
    Сепсис, який супроводжується дисфункцією органів, гіпоперфузією або гіпотензією.
    Гіпоперфузія і перфузійні порушення можуть включати (але не обмежуватися лише ними) ацидоз у результаті накопичення молочної кислоти, олігоурію або гостре порушення психічного статусу. Сепсис - індукована гіпотензія: систолічний тиск крові нижче 90 мм рт.ст. або зниження АТ на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня за умови відсутності   інших причин для гіпотензії.
    Септичний шок (SIRS - шок)
    Це ускладнення важкого сепсису і визначається як: сепсис - індукована гіпотензія, що не піддається корекції адекватними поповненнями рідини; перфузійні порушення, які можуть включати (але не обмежуватися лише ними) ацидоз, олігоурію або гостре порушення психічного статусу.
    Пацієнти, які отримують інотропні препарати або вазопресори можуть не мати гіпотензії, але тим не менш зберігають ознаки гіпоперфузійних порушень та дисфункції
    органів, які відносять до проявів септичного шоку.
               
    Виникненню  шоку сприяють:
    - наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит, хорионамніонит, лохіометра, залишки плідного яйця та інші);
    - зниження загальної резистентності організму;
    - можливість проникнення збудників або їх токсинів у кровоносне русло.
    У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії:
    - гіпердинамічну - зниження периферичного опору, рефлекторно зростає робота серця, тобто серцевий викид;
    - гіподинамічну - порушення перфузії та оксигенації, вторинні у відношенні до регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.

    Діагностика
    У разі розвитку тяжкого сепсису також спостерігаються:
    - тромбоцитопенія < 100 ∙ 10/л, яку неможливо пояснити іншими причинами;
    - підвищення рівня С-реактивного протеїну (В);
    - підвищення рівня прокальцитоніну > 6,0 нг/мл (А);
    - позитивний посів крові з виявленням циркулюючих мікроорганізмів(А);
    - позитивний тест на  ендотоксин (LPS-тест) (В).
    Діагноз септичного шоку встановлюється, якщо до вищеперерахованих клініко-лабораторних ознак приєднуються:
    - артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);
    - тахікардія більше 100 уд/хв.;
    - тахіпное більше 25 за хвилину;
    - порушення свідомості (менше 13 балів за шкалою Глазго);
    - олігурія (діурез менше 30 мл/год);
    - гіпоксемія (РаО2 менше 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);
    - SpO2 < 90%;
    - підвищення рівня лактату більше 1,6 ммоль/л;
    - петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри.
    Необхідно проводити наступні заходи:
    1) моніторинг параметрів гемодинаміки: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску;
    2) контроль параметрів дихальної системи (підрахунок частоти дихання, гази крові, SpO2);
    3) погодинний контроль діурезу;
    4) вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла у аксілярних ділянках;
    5) посіви сечі, крові  та виділень з церві кального  каналу;
    6) визначення кислотно - лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем;
    7) підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та мономерів фібрину (розчинний фібрин).
    Для уявлення повноцінної картини ураження окрім перерахованих клініко-лабораторних обстежень необхідно додатково провести:
    - ЕКГ - з метою  виявлення ступеню метаболічних порушень  або ішемії міокарду;
    - УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих гематогенних абсцесів;
    - рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини  з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес - синдрому або пневмонії. 

    Лабораторні дані відображають наявність важкого запалення і ступінь поліорганної недостатності:
    - у більшості випадках зустрічається анемія;
    - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво;
    - лейкоцитоз > 12000/мл, в окремих випадках може відмічатися лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50 - 100 тис. і вище. Інколи може зустрічатися лейкопенія;
    - морфологічні зміни нейтрофілів включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію;
    - тромбоцитопенія, лімфопенія.   

    Ступінь інтоксикації відображає лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), який розраховують за формулою:

            ЛІІ  =   (С +2П + 3Ю + 4Мі)(Пл - 1) 
                              (Мо + Лі)(Е + 1)                                  

    де С - сегментоядерні нейтрофіли,
        П - палочкоядерні лейкоцити,
        Ю - юні лейкоцити,
        Мі - міелоцити,
        Пл - плазматичні клітини,
        Мо - моноцити,
        Лі - лімфоцити,
        Е - еозинофіли.

    Л І І = 1 в нормі. Підвищення індексу до 2 - 3 свідчить про обмежений запальний процес, підвищення до 4 - 9 - про значний бактерійний компонент ендогенної інтоксикації.
    Лейкопенія з високим Л І І є поганою прогностичною ознакою для хворих із септичним шоком.

    Основні принципи  інтенсивної терапії септичного шоку:
    1. Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
    2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом геодинаміки.
    3. Підтримання адекватної вентиляції та газообміну.
    4. Хірургічна санація вогнища інфекції.
    5. Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування. 
    6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.
    7. Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем.
    8. Антимедіаторна терапія. 

    Основною метою інфузійної терапії у септичних хворих є підтримка адекватного кровопостачання тканин. Обсяг інфузійної терапії у разі   септичного шоку визначається   комплексною оцінкою реакції гемодинаміки на інфузію (реакція АТ, особливо пульсового АТ, ЦВТ, частоти серцевих скорочень - ЧСС, швидкість діурезу). Особливе  значення у цих випадках має визначення ЦВТ у динаміці. Орієнтиром  є перевірка реакції ЦВТ на дозоване введення рідини (проба з об'ємним навантаженням). Хворій протягом 10 хвилин вводять  внутрішньовенно тест - дозу рідини (див. таблицю 1) та оцінюють реакцію гемодинаміки.

    Таблиця 1. Проба з  об'ємним  навантаженням.
    Вихідний рівень ЦВТ
    Об'єм введеної рідини
    8 см вод. ст. і менше 200 мл
    8-10 см вод. ст.
    100 мл
    14 см. вод. ст.
    50 мл
     
    Реакцію  гемодинаміки оцінюють наступним чином: якщо ЦВТ збільшилось більше, ніж на 5 см вод. ст., то інфузію припиняють і проводять інотропну підтримку; якщо ЦВТ збільшилось не більше, ніж на 2 см водн. ст., то продовжують  інфузійну  терапію без інотропної підтримки.
    Рекомендовано наступну програму інфузійної терапії у разі септичного шоку. Спочатку рідину вводять зі швидкістю 10 мл/хв. на протязі 15 - 20 хв., а потім - у звичайному темпі, у залежності від показників гемодинаміки, дихання, діурезу та інше.
    Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, ХАЕС-стеріл) та кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1 : 2.  На відміну від інших колоїдів розчини гідроксиетилкрохмалю зменшують ступінь ушкодження ендотелію капілярів, покращують функцію легень  та  зменшують прояви  системної запальної реакції (В).
    З метою корекції гіпопротеїнемії  призначають концентровані розчини альбуміну - 20 - 25%.   Застосування 5% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих (А).
    Включення у склад  трансфузійних середовищ глюкози недоцільно (В). Призначення глюкози хворим у критичному стані підвищує продукцію лактату та СО2, а також збільшує ішемічні ушкодження головного мозку  та інших тканин.  Інфузія глюкози виправдана тільки у випадках гіпоглікемії та гіпернатріемії.
    До складу інфузійних середовищ необхідно включати свіжозаморожену плазму (600 - 1000 мл), яка є донатором антитромбіну (В). Антитромбін є інгібітором активації лейкоцитів і запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки чому зменшуються прояви системної запальної відповіді і ендотоксемії. Окрім того, введення свіжозамороженої плазми необхідно і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило, розвивається при прогресування септичного шоку.       

    Інотропна підтримка. Якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін  у дозі 5 - 10 мкг/кг/хв. (максимум до 20 мкг/кг/хв.) або добутамін, який вводиться зі швидкістю 5 - 20 мкг/кг/хв. Якщо ця терапія не призводить до  стійкого підвищення АТ, то симпатоміметичну терапію  доповнюють введенням норадреналіну гідротартрату  зі швидкістю 0,1 - 0,5 мг/кг/хв. одночасно знижуючи дозу допаміну до  „ниркової" (2 - 4 мкг/кг/хв.) (А).
    Враховуючи роль бета-ендорфінів у патогенезі септичного шоку, із сипатоміметиками виправдано одночасне застосування налоксону  до 2,0 мг, який  сприяє підвищенню АТ (А).
    У разі неефективності комплексної гемодинамічної терапії можливе застосування глюкокотикостероїдів. Еквівалентною дозою (у перерахунку на гідрокортизон) є 2000 мг/добу (С). Його введення, з метою профілактики  ерозивних ушкоджень шлунка, необхідно комбінувати з Н2-блокаторами (ранітидин, фамотідін) (В).

    Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. У тяжких випадках дихальної недостатності на фоні прогресування поліорганної дисфункції необхідно негайно вирішувати питання про переведення хворої на ШВЛ.
     Показання до ШВЛ:
    - РаО2 < 60 мм рт.ст.;
    - РаСО2, > 50 мм рт.ст. або < 25 мм рт.ст.;
    - SpO2 < 85%;
    - частота дихання більше 40 за хвилину.
    Потік кисню повинен бути мінімальним, забезпечуючи РаО2 не менше 80 мм рт.ст. (С).
    Респіраторна терапія  септичному шоку  також повинна включати і режим позитивного тиску у кінці видиху (3 - 6 см водн.ст.), але при умові адекватного відновлення ОЦК.

    Хірургічна санація вогнища інфекції.
    Показання до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами:
    - відсутність ефекту від  проведення інтенсивної терапії;
    - наявність у матці гною; 
    - маткова кровотеча;
    - гнійні утвори у ділянці придатків матки;
    - виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця.

    Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування є одним із важливих завдань при лікуванні хворих з  сепсисом та септичним шоком, оскільки відновлення бар'єрної функції кишківника є запорукою подальшої транслокації   мікроорганізмів у кров'яне русло та зменшення проявів системної запальної відповіді. 
    Це досягається ентеральним крапельним введенням 0,9% розчину  натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400 - 500 мл на добу через шлунковий зонд, або ніпельний дуодентальний зонд з подальшим  збільшенням обсягу введеної рідини  і розширенням харчових препаратів за умови нормалізації перистальтики у режимі „аліментарного фактору", що відповідає 2000 - 4000 ккал на добу (В). 
    Доцільно також  одночасне застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глутамінової кислоти, оскільки остання нормалізує обмін речовин у ворсинках кишківника (С).
    Після стабілізації стану хворої для подальшої профілактики бактеріальної транслокації можливо  проведення селективної деконтамінації кишківника: 4 рази на добу в кишечник вводять суміш поліміксину - 100 мг, тобраміцину - 80 мг і амфотерицину - 500 мг. (С).   

    Одним з важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного шоку є антибактеріальна терапія.  Враховуючи, що сьогодні майже неможлива мікробіологічна експрес-діагностика, при проведенні антибактеріальної терапії доцільно притримуватися тактики емпіричної деескалаційної антибіотикотерапії.  Після ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків переходять до антибіотикотерапії  за даними антибіотикограми (А). 

    Антимедіаторна терапія базується на сучасних знаннях патогенезу септичного шоку і є досить перспективною.  Існують переконливі докази застосування багатоклональних  імуноглобулінів у поєднанні з пентоксифіліном (А). Враховуючи відсутність в Україні багатоклональних імуноглобулінів доцільним є застосування пентоксифіліну у комплексній терапії септичного шоку та сепсису.  З цією ж метою виправдано застосування діпірідамолу (В).

    Застосування методів екстракорпоральної детоксикації можливо після стабілізації стану пацієнтки.  Застосування цих методів при розгорнутій картині поліорганної недостатності підвищує летальність хворих (В).


    ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

    Завантажити для друку



    Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ - маткові труби.

    Класифікація.
    1. За МКХ-10:
    О00    Абдомінальна (черевна) вагітність
         О00.1 Трубна вагітність
                   Вагітність у матковій трубі
                   Розрив маткової труби внаслідок вагітності
                   Трубний аборт
         О00.2 Яєчникова  вагітність
         О00.8 Інші форми позаматкової вагітності
    Шийкова
    Комбінована
    В розі матки
    Внутрішньозв'язкова
    В брижі матки
        О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена
    2. За перебігом :
    - прогресуюча;
    - порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);
    - завмерла вагітність.
     
    Фактори ризику.
    1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
    2. Рубцево - спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.
    3. Порушення гормональної функції яєчників.
    4. Генітальний інфантилізм.
    5. Ендометріоз.
    6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
    7. Допоміжні репродуктивні технології.

    Діагностика.
    Клінічні ознаки.
    1. Ознаки вагітності:
    - затримка менструацій;
    - нагрубання молочних залоз;
    - зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;
    - ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);
    - позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).
    2. Порушення менструального циклу - мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:
    - після затримки менструацій;
    - з початком наступної менструації;
    - до настання очікуваної менструації;
    3. Больовий синдром:
    - односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
    - раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
    - перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;
    - ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
    4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :
    - притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
    - позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);
    - у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній "френікус" симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості;
    - у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;
    - прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.
    5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):
    - слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;
    - нудота, рефлекторне блювання;
    - метеоризм, однократна діарея.
     Дані гінекологічного обстеження:
    - ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
    - розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
    - одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
    - нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
    - різка болючість заднього склепіння піхви ("крик Дугласа");
    - болючість при зміщенні шийки матки.
    Специфічне лабораторне обстеження:
    - якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь-якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз β-ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівня.
    Інструментальні методи обстеження.
    УЗД:
    - відсутність плодового яйця у порожнині матки;
    - візуалізація ембріона поза порожниною матки;
    - виявлення утвору неоднорідної структури в області  проекції маткових труб;
    - значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
    Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
    - ретортоподібного потовщення маткової труби багряно - синюшного кольору;
    - розриву маткової труби;
    - кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
    - наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;
    - наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
    Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
    - відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
    - наявність у вишкрібі децидуальної тканини.
    Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.
    У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД  в динаміці спостереження та рівень β-ХГЛ у сироватці крові.
    Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
    Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак ПВ.
    У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - затримка часу початку лапаротомії.

    Таблиця 1.  Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності
    Клінічні ознаки

    Прогресуюча позаматкова вагітність
    Трубний викидень

    Розрив  маткової  труби

    Ознаки вагітності Позитивні
    Позитивні Позитивні
    Загальний стан хворої

    Задовільний Періодично погір­шується, коротко­часні втрати свідо­мості, тривалі пе­рі­оди задовільного стану Колаптоїдний стан, кліні­ка масивної крово­втрати, прогре­сивне погіршення стану
    Біль

    Відсутній
    Характер нападів, що періодично повторюються З`являється у вигляді гострого нападу
    Виділен­ня

    Відсутні або незначні кров`яні

    Кров`яні виділення темного кольору,  з`являються після нападу болю Відсутні або незначні  кров`яні

    Піхвове
    дослід­ження

     

    Матка не відпові­дає термі­ну за­тримки місячних, поряд з мат­кою визнача­ється ут­ворен­ня реторто­подібної форми, без­болісне, склепіння вільні Такі самі, болю­чість при зміщенні матки, утворення  без чітких контурів, заднє склепіння згладжене

    Такі самі, симпто­ми „плава­ю­чої матки", болю­чість матки і додат­ків з ураженого боку, нависання заднього склепіння
    Додаткові методи обсте­ження УЗД, визначення рівня β-ХГЛ, лапароскопія Кульдоцентез 
    Лапароскопія
    Не проводяться
     

    Алгоритм діагностики позаматкової вагітності

    Диференційна діагностика.
    Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:
    1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.
    2. Переривання маткової  вагітності.
    3. Крововилив у жовте тіло.  

    Лікування ПВ.
    Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
    1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
    2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.
    3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
    Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування  консервативних методів лікування позаматкової вагітності.
    4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.
    Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі - проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
    5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. протокол - „Геморагічний шок").
    6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) - абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.
    7. Застосовують  комплексний   підхід  до лікування  жінок з позаматковою вагітністю, який включає:
    а) оперативне лікування;
    б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
    в) ведення післяопераційного періоду;
    г) реабілітацію репродуктивної функції.
    8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
    - скорочення тривалості операції;
    - скорочення тривалості післяопераційного періоду;
    - скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
    - зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
    -  косметичний ефект.
    9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 -3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, другу добу після операції.

    Операції, які застосовують у разі  трубної вагітності:
    1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
    2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
     3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується  масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.


    Алгоритм оперативного лікування позаматкової вагітності

    Консервативне лікування ПВ.
    Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров'я третього рівня, де є можливість визначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.
    Показання до застосування метотрексату у разі  ПВ.
    Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:
    1. Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.
    2. Стабілізація або підвищення рівню β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.
    3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см. в області придатків матки у разі рівня β-субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.

    Таблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ
    Доба
    Лікувально-діагностичні заходи
    1-а Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові
    2-а

    Загальний аналіз крові, визначення групи та  резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів
    5-а Метотрексат 75-100 мл внутрішньом'язово
    8-а Визначення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці

    Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше, ніж на 15% на восьму добу, метотрексат вводять повторно у тій же дозі. 
    Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15%, хвору спостерігають,  щотижня визначають рівень β-субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.

    О00.2. Яєчникова вагітність
    Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових  контрацептивів.
    Діагностика.
    Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.
    У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ. 
    Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:
    - маткова труба на враженій стороні незмінена;
    - плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;
    - плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;
    - серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.
    Лікування. 
    Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. 
    У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.  

    О00.8 Шийкова вагітність
    Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.
    Діагностика.
    1.Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.
    2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.
    3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».
    4.Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
     Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:
    - відсутність плідного яйця  в порожнині матки;
    - гіперехогенність  ендометрія (децидуальна тканина);
    - неоднорідність біометрія;
    - матка у вигляді піскового годинника;
    - розширення каналу шийки матки;
    - плідне яйце в каналі шийки матки;
    - плацентарна тканина в каналі шийки матки;
    - закрите внутрішнє маткове вічко.
    Диференціальна діагностика.
    Шийкову вагітність диференціюють  із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми  на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким  розташуванням плаценти. УЗД  дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.
    Лікування.
    1.У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.
    2.Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки).
    3.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та  Rh- фактор, установлюють  венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації  матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю. 

    О00    Абдомінальна (черевна) вагітність
    Складає 0,003% від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.
    Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.
    Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій. 
    Діагностика.
    Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:
    1.У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.
    2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.
    3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.
    4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується  тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.
    Лікування. 
    Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.
    Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.
    Післяопераційний період.
    У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.


    ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНИЙ СИНДРОМ

    Завантажити для друку



    Передменструальний синдром (ПМС) - функціональний розлад центральної нервової системи (ЦНС) під впливом несприятливих екзо- чи ендогенних факторів на тлі набутої або вродженої лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи.

    Класифікація ПМС
    Класифікація за МКХ-10
    N 94 - Біль та інші стани, пов`язані з жіночими статевими органами та менструальним циклом, передменструальний синдром
    Класифікація ПМС у залежності від особливостей клінічної симптоматики та вираженості передменструальних розладів:
    - передменструальні симптоми;
    - власне передменструальний синдром;
    - передменструальні дисфоричні розлади;
    - передменструальна магніфікація.
    Класифіація за ступенем тяжкості:
    - легка форма - поява 3-4 симптомів за 2-10 днів напередодні менструації за значної вираженості 1-2 з них;
    - тяжка форма - поява 5-12 симптомів за 3-14 днів напередодні менструації за значної вираженості 2-5 з них.
    Класифікація за стадіями розвитку ПМС
    - компенсована стадія - поява симптомів ПМС під час лютеїнової фази менструального циклу (МЦ) та їх нівелювання з початком менструації, з часом його перебіг  не прогресує;
    - субкомпенсована стадія - перебіг захворювання з часом погіршується, симптоматика наростає, але припиняється по закінченню менструації;
    - декомпенсована стадія - тяжкий перебіг ПМС - клініка наявна і після закінчення менструації, а "світлі проміжки" між зникненням та появою симптомів скорочуються.

    Клініка ПМС
    ПМС - складний симптомокомплекс, який характеризується різноманітними психопатологічними, вегето-судинними та обмінно-ендокринними порушеннями, що проявляються у лютеїнову фазу МЦ.
    Характерною рисою перебігу ПМС є циклічність його маніфестації, яка може бути пов'язана як з лютеїнвою фазою циклу у регулярно менструюючих жінок, так і мати певну періодичність у хворих з порушеннями МЦ, після гістеректомії, у пубертаті або перименопаузі.
    У складі передменструальних розладів виділяють наступні симптомокомплекси:
    Психопатологічні порушення:
    - емоційна лабільність;
    - дратівливість;
    - збудження;
    - депресія;
    - плаксивість;
    - апатія;
    - погіршення пам`яті;
    - втомлюваність;
    - слабкість;
    - порушення формули сну (безсоння/летаргія);
    - суїцидальні думки;
    - відчуття страху, туги;
    - порушення лібідо;
    - гіперчутливість до звуків, запахів.
    Неврологічні симптоми:
    - головний біль (мігрень);
    -  запаморочення;
    - дизкоординація рухів;
    - гіперестезії;
    - збільшення частоти/поява нападів епілепсії;
    - кардіалгія/аритмія;
    - збільшення частоти/поява нападів астми;
    - явища вазомоторного риніту.
    Порушення водно-електролітного балансу:
    - периферичні набряки;
    - збільшення маси тіла;
    - масталгія;
    - здуття живота;
    - порушення діурезу;
    - зміни питомої ваги сечі.
    Гастро-інтестинальні прояви:
    - зміни апетиту (анорексія, булімія);
    - зміни смакових пристрастей;
    - нудота, блювота;
    - метеоризм.
    Шкірні прояви:
    - вульгарні вугрі;
    - зміни жирності шкіри;
    - збільшення потовиділення;
    - кропивниця;
    - свербіж;
    - гіперпигментація.
    Кістково-м`язові прояви:
    - біль у костях, м`язах, суглобах, люмбалгія;
    - зменшення м`язової сили.

    Критерії диференціальної діагностики різних форм передменструальних розладів
    Передмен­струальні симптоми: Передменструальний
     синдром (власне ПМС)  
    Передменструальні дисфоричні розлади (ПМДР)
     
    - затримка рідини
    - пери­фе­ри­чні
    набряки
    - збіль­шен­ня маси тіла
    - посилен­ня апетиту
    - дратівли­вість
    - набряк­лість мо­лоч­­них за­лоз

     

     

    - відсутність критеріїв ПМДР
    - слабкий фізіологічний  дискомфорт
    - затримка рідини/набряки
    - набряк молочних залоз;
    - збільшення маси тіла
    - погіршення концентрації уваги

     

     

    - наявність критеріїв  ПМДР 5 з 11 симптомів (у т.ч. - мінімум 1 з перших 4-х):
    - депресивний стан
    - неспокій
    - лабільність настрою 
    - агресивність, дратівливість
    - зниження інтересу до життя
    - погіршення зосереджуваності
    - швидка втомлюваність
    - зміни апетиту
    - безсоння/сонливість
    - порушення самоконтролю
    - фізикальні симптоми: масталгія, біль у суглобах, набряки, збільшення маси тіла
     
    Окремо виділяється передменструальна магніфікація - обтяження або загострення наявних соматичних захворювань у передменструальний період (так званні атипові форми ПМС):
    1. Вегето-дизоваріальна  міокардіодистрофія.
    2. Гіпертермічна  офтальмоплегічна  мігрень.
    3. Гіперсомнічна хвороба.
    4. Циклічні "алергічні" реакції:
    а) виразковий гінгівіт;
    б) стоматит;
    в) дерматит;
    г) бронхіальна астма;
    д) іридоцикліт.


    Мал. 1. Алгоритм діагностичного пошуку при передменструальних розладах 

    Діагностика передменструальних розладів проводиться згідно з алгоритмом, який представлено на мал. 1. 1. Перший етап діагностики включає виявлення циклічності маніфестації захворювання та його зв`язку з лютеїновою фазою МЦ. Особливу актуальність та важкість цей етап має за умови відсутності регулярного МЦ у досліджуваної жінки. В основі діагностичного пошуку лежить ретельний збір анамнезу, а також впровадження  методу самоспостереження - ведення пацієнткою щоденника з позначками  наявності та інтенсивності патологічних проявів впродовж 2-3 місяців.
    З метою диференціальної діагностики різних форм передменструальних розладів доцільно залучати суміжних фахівців. Так, для формування діагнозу  ПМДР та його диференціації від психіатричної патології необхідна консультація психіатра; для адекватної діагностики власне ПМС, передменструальних симптомів та передменструальної магніфікації - залучання невролога, терапевта, психотерапевта.

    2. Гормональні дослідження:
    - визначення сироваткових концентрацій гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону, загального та/або вільного тестостерону, ДГЕА-с) протягом МЦ - у фолікулярну, овуляторну та лютеїнову фази. За умови неможливості виконання повного об`єму дослідження його доцільно проводити у ІІ фазу МЦ або на момент маніфестації клінічної симптоматики ПМС (С).
    - тести функціональної діагностики у динаміці МЦ.

    3. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє опосередковано вивчити гормонопродукуючу функцію яєчників на підставі визначення їх морфологічних характеристик (біометрії, стану фоллікулогенезу, якості та співвідношення фоллікулів та строми) та матки (товщини та якості ендометрія, структури міометрія) (D).

    4. Допоміжні методи: ЕКГ, ЕЕГ, МРТ голови, УЗД щитоподібної залози та молочних залоз, маммографія, антропометричні дослідження (визначення індексу маси тіла - ІМТ = вага (кг) / ріст (м)), вимірювання діурезу, екскреторної функції нирок. 

    Лікування ПМС
    Лікування ПМС включає медикаментозну та немедикаментозну терапію.
    Немедикаментозна терапія:
    - нормалізація режиму праці та відпочинку;
    - дозованні фізичні навантаження;
    - психотерапія;
    - фізіотерапия, массаж;
    Нормалізація режиму харчування.
    Принципи   лікувально - профілактичного харчування при ПМС:
    1. Контрольорований калораж 1200-1500 ккал/доб, з яких
    30 % повинні складати протеїни;
    20 % - жири;
    50 % - вуглеводи.
    2. Дрібний режим харчування - 5-6 разів на добу. Такий харчовий режим дозволяє нормалізувати метаболізм жирової тканини та запобігти зниженню рівню цукру крові.
    3. Виключення або зменшення вживання наступних продуктів:
    - солі, усіх видів консервів, заморожених овочів  та фруктів, гострих сортів сиру, копчень, солінь, чіпсів тощо;
    - простих вуглеводів;
    - насичених жирних кислот: жирів тваринного походження;
    - алкоголю, який зменшує резерви вітамінів та мінералів в організмі та порушує обмін вуглеводів;
    - кофе, чаю, какао, коли, що містять кофеїн, який може посилити неспокій, дратівливість, відчуття напруження у молочних залозах.
    4. Доцільне включення до раціону:
    - вітамінів  груп  А, В, С, Е / для прийому кожного дня /:
    - вітамін А  -  10 -15 мг;
    - вітаміни  групи В  -  25 -50 мг (крім вітаміну В6);
    - вітамін В6  -  50 -150 мг;
    - вітамін Е  -  100 -600 мг;
    - вітамін С -  100 мг;
    - вітамін D  -  100 мг;
    - кальцій  100-150 мг;
    - магній  -  200 - 300 мг;
    - цинк  -  25 мг;
    - хром  -  100 мг.
    - макроелементів Mg, K, Ca, які беруть участь у регуляції стану нервової системи (в тому числі ВНС), підтримці водно-електролітного балансу та в процесах та міорелаксації;
    - мікроелементів Zn, Cu, Se - у якості антиоксидантів;
    - поліненасичених жирних кислот, які містяться в оливковій, соняшниковій, арахісовій олії, печінці тріски, несоленій ікрі;
    - соків, в першу чергу морквяного та лимонного;
    - чаїв з трав.

    Медикаментозна терапія ПМС підбирається та проводиться диференційовано відповідно до ступеня тяжкості та клінічного перебігу синдрому. Групи препаратів наведені у послідовності, яка рекомендована при їх призначенні.

    Таблиця 1 - Медикаментозна терапія ПМС

    Групи препаратів.
    Патогенетичне обґрунтування дії
    Препарати.
    Рекомендовані дози та режими прийому

    Препарати, які  регулюють кровопостачання, метаболізм та функціональний стан ЦНС
    1

    - покращення мікроциркуляції та обмінних процесів у ЦНС з метою стабілізації гіпоталамус-гіпофіз-яєчникової системи
    - ноотропний ефект
    - психотропна дія (седативна, анксиолітична, тимолептична)
    - нормалізація сну
    1. Магне В6  1-2 табл. тричі на добу
    2. Геларіум гіперикум 1 табл. тричі на добу
    3. Пірацетам 0,4-1,2 г на добу
    4. Інстенон 1 табл. тричі на добу
    Вазоактивні препарати
    2.

    - нормалізація реології крові
    - регуляція судинного тонусу
    - ангіопротекторна дія
    - покращення кровопостачання органів і тканин
    - вторинна анальгезуюча дія (за рахунок зменшення гідрофільності тканини мозку)
    1. Екстракт гінгко білоба 1-2 табл. тричі на добу
    2. Троксерутин 1 табл. 3 рази на добу
    3. Пентоксифілін 100,0-300,0 мг на добу
    4. Ніцерголін 30,0-60,0 мг на добу
    5. Препарати, що містять поліненасичені жирні кислоти та полівітаміни
    Препарати нейромедіаторної дії
    3.

    - дофамінергічна дія
    - нормалізація продукції пролактину
    - серотонінергічна дія
    - психотропна дія

    1. Екстракт Vitex agnus castus
    2. Каберголін 0,25-0,5 мг двічі на тиждень у ІІ фазу МЦ
    3. Бромокриптин 5,0-15,0мг на добу у ІІ фазу МЦ
    4. Флуоксетин 20,0мг одноразово за 4-10 днів перед початком місячних
    Метаболічні препарати, іммунокоректори та  адаптогени
    4.

    - покращення трофічних процесів
    - корекція клітинного та гуморального імунітету
    - підвищення неспецифічної резистентності організму
    1. Ербісол 1,0 мл в/м №30 щоденно
    2. Убіхінон 2,2 мл в/м №10 1 раз у 3 дні
    3. Коензім-копозитум 2,2 мл в/м №10 1 раз у 3 дні
    4. Актовегин 2,0 в/м №10
    5. Інмунофлам 1 табл. на день 1-3 міс
    Нестероїдні протизапальні препарати
    5.

    - антипростагландинова дія
    - антиноцицепція
    - нормалізація обміну БАР у нервовій системі
    1. Німесулід 100,0 мг двічі на добу з 16 по 25-ий день МЦ
    2. Фемізол 1 таб. тричі на добу з 16 по 25-ий день МЦ
    Гормональні препарати
    6.
    призначаються згідно виявлених порушень гормонального гомеостазу індивідуально в кожному випадку
    Гестагени
    6.1.

    - прогестагенна, антиандрогенна, антимінералокортикоїдна дія
    - нормалізація обміну нейростероїдів у ЦНС
    1. Дідрогестерон 10,0-20,0мг на добу з 16 по 25-ий день МЦ
    2. Мікронізований прогестерон 100,0-200,0 на добу з 16 по 25-ий день МЦ 
    Комбіновані оральні контрацептиви
    6.2.

    - виключення овуляції та, відповідно, лютеїнової фази МЦ

    1. Етінілестрадіол (30,0мкг) - дроспіренон (3,0мг)
    2. Етінілестрадіол (30,0мкг) - дієногест (2,0мг)
    3. Етінілестрадіол (30,0мкг) - гестоден (0,75мг)
    4. Етінілестрадіол (30,0мкг) - дезогестрел (0,15мг)
    Агоністи допамінових рецепторів
    6.3.

    - нормалізація продукції пролактину
    - нейромедіаторна дія
    1. Екстракт Vitex agnus castus
    2. Кабероглін 50мг на тиждень у ІІ фазу МЦ
    3. Бромокриптин  2,5-7,5мг на добу
    Агоністи Гн-Рг
    6.4.

    - тимчасове зниження продукції стероїдних гормонів у гонадах
    - пригнічення функції гіпофізу
    1. Бусерелін 3,75 мг в/м 1 раз на 28 дні або спрей 900,0 мкг. на добу 1-3 місяці
    2. Трипторелін 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів №1-3



    ГІПЕРПЛАЗІЯ ЕНДОМЕТРІЯ

    Завантажити для друку

     

    Гіперплазія ендометрія - доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

    Класифікація за  МКХ-10:
    N84 Поліп жіночого статевого органа
    N84.0 Поліп тіла матки
    Поліп ендометрія
    N85 Інші незапальні ураження матки, за винятком шийки матки
    N85.0 Залозиста гіперплазія ендометрія:
    кістозна, залозисто-кістозна, поліпоїдна
    N85.1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія
    Гіперплазія ендометрія атипова (аденоматозна)

    Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія (розроблена субкомітетом по тілу матки Міжнародного товариства гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ, 1994):
    - проста неатипова гіперплазія ендометрія;
    - комплексна неатипова гіперплазія ендометрія;
    - проста атипова гіперплазія ендометрія;
    - комплексна атипова гіперплазія ендометрія;
    - аденокарцинома.

    (більш детально поняття згаданих видів гіперплазій наведено на мал.1)



    Мал. 1 - Особливості морфологічної структури ендометрія при гіперпластичних процесах згідно класифікації ВООЗ, 1994

    Клініко-морфологічна класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія [Я.В. Бохман, 1985]:
    1. Фонові процеси: залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи.
    2. Передракові захворювання: атипова гіперплазія.
    3. Рак ендометрія.
    У термінології ВООЗ (1994), на відміну від класифікації Бохмана (1985) та МКХ-10 не виділено термін "поліпоз ендометрія" так, як його рекомендують трактувати як результат продуктивного хронічного ендометриту, що потребує дообстеження та адекватної етіопатогенетичної протизапальної терапії, а гормональна терапія у цих випадках визначається особливостями морфофункціональної структури фонового ендометрія.

    Згідно класифікації ВООЗ(2004):
    - для простої неатипової гіперплазії ендометрія характерно збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначній перевазі перших;
    - основною ознакою комплексної неатипової гіперплазії ендометрія є наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характеру. Залози щільно прилягають одна до одної з втратою строми між ними. Інша важлива ознака цього виду гіперплазій - підвищена структурна складність залоз з багаточисельними латеральними та внутрішньозалозовими виступами епітелію у просвіт залоз і строму. У залозах зазвичай спостерігається більш виражена багаторядність епітелію, ніж у разі простої гіперплазії.
    - проста атипова залозиста гіперплазія ендометрія відрізняється від простої і комбінованої неатипової гіперплазій наявністю атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування та незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлу форму. Ядра клітин при даному виді гіперплазії - поліморфні, і в них нерідко виділяються великі ядерця. Цей варіант атипової гіперплазії зустрічається досить рідко;
    - комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, що поєднується із тканинною та клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, який вистилає залози, складається із крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування.  

    Обстеження жінок з гіперпроліферативними процесами ендометрія за наявності клінічних показань включає:
    1. Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження.
    2. Гормональне обстеження стану гипофізарно-гонадної системи.
    3. Дослідження функції щитоподібної залози.
    4. Проведення тесту толерантності до глюкози.
    При інтерпретації гістологічних заключень надзвичайно важливим є застосування уніфікованих методів оцінки ендометрія клініцистами і гістологами з використанням єдиної класифікації його патологічних станів та оцінки їх функціональної категорії (див.табл.1). 

    Таблиця 1. Функціональні категорії різних видів гіперпроліферативних процесів ендометрія (G.L.Mutter et al.,2000) (В)
    ВООЗ номенклатура (1994)
    Функціональна категорія
    Лікування
    Проста неатипова гіперплазія
    Ефект відносної або абсолютної іперестрогенії
    Гормонотерапія

    Комплексна неатипова гіперплазія
    Проста атипова гіперплазія
    Передрак
    Гормональне або хірургічне лікування
    Комплексна атипова гіперплазія
    Аденокарцинома
    Рак
    Базується на стадії
     
    Клініка
    Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі по типу метро- або менорагії, однак у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання (С). 

    Діагностика
    Основні задачі діагностики:
    1. Виявлення гіперпластичного процесу та клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження  ендометрія.
    2. Встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу та оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки.
    Основним методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального датчика.
     Ультразвукове дослідження:
    - товщина ендометрія;
    - його структура;
    - рельєф порожнини матки;
    - наявність супутньої патології біометрія;
    - анатомічні особливості додатків матки.
    У пацієнток в пери- та постменопаузі доцільно обчислювати ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС) - відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки, яке дозволяє враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія у порівнянні з міометрієм.
    Ультразвукові ознаки різних видів патології ендометрія наведені у таблиці 2.

    Таблиця 2.
    Види па­то­­логії ен­до­­мет­рія

    Ультразвукові ознаки
    Струк­тура Вклю­чення

    Звуко­провід­ність
    Зовнішний контур М-ехо Рель­єф по­рож­ни­ни
    Проста гіпер­плазія

    неод­но­рідна (+)

    дрібні багато­чисельні ехопози­тивні
    підви­щена

    рівний

    не зміне­ний

    Комплек­сна гіпер­плазія (аденома­тозна)
    неод­но­рідна  (++)

    дрібні ба­гато­чи­сельні ехо­нега­тивні
    незначно підви­щена

    рівний

    не зміне­ний

    Поліпи

    неод­но­рідна (+++)
    різної щіль­ності та роз­мі­рів
    середня або різко підви­щена
    округлі ут­во­­рення різ­ного діа­метру
    дефор­мо­ваний

    Атипова гіпер­плазія

    неод­но­рідна (+++)

    дрібні ехо­позитивні або ехо­негативні

    підви­щена

    переважно нерівний, іноді від­сут­ній роз­по­діл з міо­мет­рієм
    незміне­ний або  деформо­ваний

     
    Діагноз  гіперплазії ендометрія може бути встановлений лише у результаті гістологічного дослідження.

    Ультразвукові показання до взяття матеріалу для морфологічного дослідження ендометрія (А)
    У перименопаузі та репродуктивному періоді:
    - збільшення товщини ендометрія більш 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія;
    - ЕМС більше 0,33.
    У постменопаузі:
    - збільшення товщини ендометрія більше 5 мм;
    - ЕМС більше 0,15.
    Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, яке за умови відсутності протипоказань проводиться за 7 днів до місячних, діагностична можливість його значно розширюється при використанні гістероскопії.
    Застосування гістероскопії дозволяє:
    - візуалізувати патологічні зміни ендометрія і визначати їх особливості і локалізацію;
    - контролювати якість діагностичного вишкрібання з прицільним видаленням можливих залишків гіперпроліферативного ендометрія або поліпів при мінімальному травматизмі здорової тканини.
    - виконувати внутрішньоматкові операції з застосуванням електро і лазерної хірургії.
    Аспіраційна біопсія ендометрія проводиться за допомогою Pipelle та рекомендується для моніторингу стану ендометрія у разі проведення гормонотерапії. Застосування її на етапі скринінгового обстеження не рекомендується у зв'язку з неспівпаданням результатів гістологічного дослідження зразків ендометрія, отриманих при біопсії і кюретажі, у 18-42% випадків (С).

    Етапи лікування паціенток з гіперплазією ендометрія
    І етап - видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія.
    ІІ  етап - гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія.
    Тривалість даного етапу гормональної терапії - 6 місяців з повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. За умови гістологічного підтвердження гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок із атиповими формами гіперплазії - метод лікування погоджується з онкогінекологом.
    Гормонотерапія проводиться у репродуктивному періоді, а у пери- та постменопаузі - лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія.

    Групи препаратів, які застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія
    Гестагени:
    - дідрогестерон (лише при неатиповій гіперплазії ендометрія у репродуктивному віці з 5 по 25 день в дозі 20-30мг на добу);
    - медроксипрогестерона ацетат (режими та дози див. табл.3);
    - гестонорону капроат (режими та дози див. табл.3);
    - 12,5% 17 оксипрогестерону капронат (режими та дози див. табл.3).
    Агоністи ГнРГ:
    - гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів;
    - бусерелін 3,75 в/м 1 раз у 28 днів;
    - бусерелін спрей назальний 900мг на добу щоденно.
    Показання до застосування агоністів ГнРГ у жінок з гіперплазією ендометрія (В):
    - проста неатипова ГЕ у пери- та постменопаузі;
    - рецидивуючий перебіг простої неатипової ГЕ у репродуктивному віці після монотерапії гестагенами;
    - неатипова комплексна ГЕ у репродуктивному віці та перименопаузі;
    - рецидивуюча комплексна неатипова ГЕ в репродуктивному віці;
    - проста і комплексна  атипова ГЕ в репродуктивному віці;
    - ГЕ у сполученні із лейоміомою матки або аденоміозом.
    Застосування агоністів ГнРГ у поєднанні із гестагенами доцільно протягом 3 місяців, а у разі необхідності (за умови відсутності атрофії ендометрія при контрольному гістологічному дослідженні ендометрія після 3-х місяців терапії) - до 6 місяців. У разі підтвердженної атрофії ендометрія через 3 місяці у подальшому проводиться призначення монотерапії гестагенами ще 3 місяці. Агоністи у цих випадках використовуються з метою підвищення ефективності консервативної терапії та профілактики метаболічних і психопатологічних порушень у результаті тривалого застосування високих доз (див.табл.3) пролонгованих гестагенів (гестонорона капроат, медроксипрогестерон, депо-провера, 17-оксипрогестерону капроната).
    У разі комплексного застосуванні гестагенів з агоністами ГнРГ можливе застосування непролонгованих форм гестагенів.

    ІІІ етап-оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.
    У репродуктивному віці:
    - відновлення двохфазного менструального циклу за умови необхідності збереження репродуктивної функції (див.протокол лікування ановуляторної неплідності);
    - використання гормональних контрацептивів із гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій (монофазні естроген-гестагенні препарати: етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг)) (С);
    - локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) (В).
    У перименопаузі - меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ (бусерелін- 3 місяці ) на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців.

    ІV етап - диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД органів малого тазу 2 рази на рік, див. наказ МОЗ від 28.12.2002 №503).

    Паралельно з гормонотерапією за клінічними показаннями проводиться корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану центральної і вегетативної нервових систем, корекція імунного статусу (див.табл.4).
    За умови неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування. У разі неатипових формах ГЕ, особливо у жінок репродуктивного віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія (В), а при атипових - перевага віддається гістеректомії. Однак у репродуктивному віці та у будь-якому віці за умови наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових формах (С).

    Показання до оперативного лікування хворих із гіперпластичними процесами ендометрія (В):
    У репродуктивному віці:
    - комплексна атипова ГЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці,
    - проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія за умови неефективності терапії через 6 місяців.
    У клімактеричному періоді:
    - комплексна атипова гіперплазія - при встановленні діагнозу,
    - проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія - за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.

    Таблиця 3. Схеми та режими застосування гестагенів в терапії атипової гіперплазії ендометрія у жінок різних вікових груп (В) [4]
    Вік, роки
    Препарат

    Дози та засіб застосування
    Тривалість лікування, міс
    Контроль ефективності Диспансерне спостереження
    до 18 - після погодження терапії з онко-
    гінекологом

    12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат
    500 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень
    6

    Ехографія через  3, 6, 12 міс,  біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 мес. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.
    не менше, ніж рік після стійкої нормалізації менструального циклу

    депостат (гестонорону капронат)

    200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз  на тиждень
    6

    Депо-провера (медроксипро­гестерону ацетат)
    200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень 6

    19-40 років

    12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат
    500 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень
    6

    Ехографія через 3, 6, 12 міс біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 мес. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс. не менше. ніж рік після стійкої нормалізації менструального циклу
    депостат (гестонорону капронат)

    200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз  на тиждень
    6

    Депо-провера
     

    200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень 6
    41-50 років

    12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат
    500 мг внутрішньом`язово 3 рази на тиждень
    6

    Ехографія через 1, 3, 6, 12 міс Роздільне діагностичне вишкрібання через 3 та 12 міс. біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 12 міс.
    не менше 1 року нормального менструального циклу чи 1 рік стійкої постменопаузи
    депостат (гестонорону капронат)

    200-400 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень 6

    Депо-провера (медроксипро­гестерону ацетат)
    400 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень
    6


    Недоцільно розширювати показання до гістеректомії у разі ГЕ без попередньої консервативної терапії, особливо у пацієнток у віці до 49 років. У той же час, важливо підкреслити необхідність розширення вищезгаданих показів до хірургічного лікування, у разі наявного ризику можливої малігнізації індивідуально у кожної конкретної пацієнтки з урахуванням факторів ризику розвитку раку ендометрія.

    Фактори ризику розвитку раку ендометрія (В):
    - неплідність в анамнезі;
    - ожиріння;
    - полікістоз яєчників;
    - цукровий діабет, переважно ІІ типу;
    - інсулінорезистентність;
    - сімейний варіант неоплазій молочної залози, яєчників, товстого кишківника та тіла матки (Lynch Syndrome Type ІІ).


    ДОБРОЯКІСНІ ТА ПЕРЕДРАКОВІ ПРОЦЕСИ ШИЙКИ МАТКИ


    Завантажити для друку



    До доброякісних патологічних процесів шийки матки відносяться такі стани, при яких зберігається нормоплазія епітелія, тобто проходить правильне мітотичне ділення епітеліальних клітин, їх диференціювання, дозрівання, ексфоліація.
    До передракових станів відносять дисплазії епітелія - патологічні процеси, при яких спостерігають гіперплазію, проліферацію, порушення диференціювання, дозрівання та відторгнення епітеліальних клітин.
    Вроджена (фізіологічна) ектопія шийки матки може спостерігатись у жінок до 23 років. В таких випадках жінка підлягає динамічному  спостереженню з контролем цитологічного обстеження і не підлягає лікуванню.

    Класифікація

    Клініко-морфологічна класифікація захворювань шийки матки (Міжнародна класифікація хвороб - Х перегляд (1992).
    Шифр
    Стан шийки матки
    Клас XIV. Хвороби сечостатевої системи (N00─N99)
    N 72

    Запальна хвороба шийки матки: цервіцит, ендоцервіцит, ендоцервіцит з ерозією або ектропіоном, або без них
    N 74.0
    Туберкульозна інфекція шийки матки
    N 80.8
    Інший ендометріоз (включає шийку матки)
    N 84.1
    Поліп шийки матки
    N 86

    Ерозія і ектропіон шийки матки. Декубітальна (трофічна) виразка шийки матки. Виворот шийки матки. Виключено їх сполучення з цервіцитом.
    N 87
    Дисплазія шийки матки. Виключена карцинома in situ шийки матки (Д06)
    N 87.0
    Слабо виражена дисплазія шийки матки. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія I ступеня
    N 87.1
    Помірна дисплазія шийки матки. Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія II ступеня
    N 87.2 Різко виражена дисплазія шийки матки, не класифікована в інших рубриках
    Різко виражена дисплазія БДУ
    Виключена інтраепітеліальна неоплазія III ступеня із згадуванням (або без нього) про різко виражену дисплазію (Д06)
    N87.9
    Дисплазія шийки матки неуточнена
    N88

    Інші незапальні захворювання шийки матки.
    Виключені: запальні хвороби шийки матки (№72), поліп шийки матки (№84.1)

    N88.0
    Лейкоплакія шийки матки
    N88.1

    Старий розрив шийки матки
    Злуки шийки матки
    Виключена теперішня акушерська травма (071.3)
    N88.2

    Стриктура і стеноз шийки матки
    Виключена як ускладнення пологів (065.5)
    N 88.3

    Недостатність шийки матки. Обстеження і допомога при (передбачуваній) істміко-цервікальній недостатності поза вагітності
    N 88.4
    Гіпертрофічне подовження шийки матки
    N 88.8 Інші уточнені запальні хвороби шийки матки. Виключена: теперішня травма (071.3)
    N 88.9 Незапальна хвороба шийки матки неуточнена
     
    Міжнародна класифікація кольпоскопічних термінів (А)
    Прийнята на VII Всесвітньому конгресі по патології шийки матки і кольпоскопії (Рим, 1990).
    І. Нормальні кольпоскопічні ознаки.
    1. Сквамозний багатошаровий епітелій.
    2. Циліндричний епітелій.
    3. Нормальна зона трансформації.
    ІІ. Аномальні кольпоскопічні ознаки
    А. У межах зони трансформації.
    1. Оцтово-білий епітелій:
    а) плоский;
    б) мікропапілярний або мікрозвивистий.
    2. Пунктуація.
    3. Мозаїка.
    4. Кератоз (лейкоплакія).
    5. Йод-негативний епітелій.
    6. Атипові судини.
    Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва).
    1. Оцтово-білий епітелій:
    а) плоский;
    б) мікропапіляний або мікрозвивистий.
    2. Пунктуація.
    3. Мозаїка.
    4. Лейкоплакія.
    5. Йод-негативний епітелій.
    6. Атипові судини.
    III. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії.
    IV. Незадовільна кольпоскопія.
    1. Межа багатошарового плоского епітелія не візуалізується.
    2. Виражене запалення або атрофія.
    3. Цервікс не візуалізується.
    V. Змішані ознаки.
    1. Оцтово-небіла мікропапілярна поверхня.
    2. Екзофітна кондилома.
    3. Запалення.
    4. Атрофія.
    5. Виразка.
    6. Інші.

    Кольпоскопічна класифікація патологічних процесів шийки матки. (C) (Коханевич Є.В., 1997)
    І. Доброякісні (фонові) патологічні процеси.
    1. Ектопія циліндричного епітелія:
    а) дисгормональна;
    б) посттравматична.
    2. Доброякісна зона трансформації (зона доброякісної метаплазії):
    а) незакінчена зона трансформації;                  
    б) закінчена зона трансформації.
    3. Запальні процеси шийки матки:
    а) екзоцервіцит;
    б) ендоцервіцит.
    4. Справжня ерозія.
    5. Доброякісні поліпоподібні утворення.
    6. Ендометріоз шийки матки.
    ІІ. Передракові стани шийки матки.
    1. Проста лейкоплакія.
    2. Поля дисплазії:
    а) багатошарового сквамозного епітелія;
    б) метаплазованого призматичного епітелія.
    3. Папілярна зона дисплазії:
    а) багатошарового сквамозного епітелія;
    б) метаплазованого призматичного епітелія.
    4. Передпухлинна зона трансформації.
    5. Кондиломи.
    6. Передракові поліпи.
    ІІІ. Преклінічний рак шийки матки.
    1. Проліферуюча лейкоплакія.
    2. Поля атипічного епітелія.
    3. Папілярна зона атипічного епітелія.
    4. Зона атипічної трансформації.
    5. Зона атипічної васкулярізації.
    IV. Клінічно виражений рак.
    1. Екзофітна форма.
    2. Ендофітна форма.
    3. Змішана форма.
    Цитологічна класифікація дисплазій за Richart (1968) (С)
    «Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія» (CIN) розподіляється:
    CIN І - слабка дисплазія
    CIN II  - помірна дисплазія
    CIN III - тяжка дисплазія та преінвазівний рак

    Гістологічна класифікація фонових захворювань, передракових станів і раку шийки матки (Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г., 1979) (С)
    Фонові процеси
    Передракові процеси
    Рак
    А. Гіперпластичні, пов'язані з гормональним порушенням
    1. Ендоцервікоз:
    - простий;
    - проліферуючий;
    - який загоюється.
    2. Поліпи:
    - простий;
    - проліферуючий;
    - епідермізуючий.
    3. Папіломи.
    4. Проста лейкоплакія.
    5. Ендометріоз.
    Б. Запальні:
    - істинна ерозія;
    - цервіцити.
    В. Посттравматичні:
    - ектропіон;
    - рубцеві зміни;
    - шиєчно-піхвові нориці.
    А. Дисплазія, що виникає на не­зміненій шийці або на ділянці фонових процесів: слабко виражена або тяжка
    Б. Лейкоплакія з атипією клітин.
    В. Еритроплакія.

    Г. Аденоматоз.

    А. Преклінічні форми:
    1. Рак in situ.
    2. Рак in situ з початком інвазії.
    3. Мікрокарцинома.
    Б. Клінічні форми:
    - плоскоклітинний;
    - ороговіваючий;
    - неороговіваючий рак;
    - аденокарцинома різ­них ступенів зрілості;
    - світлоклітинний рак (мезонефральний);
    - залозисто-плоско­клітинний рак;
    - аденоїдо-кістозний рак;
    - недиференційований рак.
      
    Комплексне обстеження хворих при діагностиці патології шийки матки (A)
    Методика забору матеріалу для цитологічного дослідження.
    Матеріал забирається із поверхні вагінальної частини шийки матки лише щіточкою цервікобраш, зігнутою під кутом 90 градусів; із цервікального каналу - прямою щіточкою цервікобраш. Щіточка повертається боковою поверхнею до скельця і штриховим рухом наноситься мазок. Мазок фіксується сумішшю Нікіфорова (спірт з ефіром порівну) протягом 30 хвилин. Термін відправки мазка у лабораторію  не більше 15 діб.
    Кольпоскопія проводиться із оптичним збільшенням ×10, ×15, спочатку проста: визначається характер виділень, потім - розширена: з 3% розчином оцтової кислоти,  розчином Люголя.


    Методика забору матеріалу для гістологічного дослідження.
    Матеріал забирається цілеспрямовано під контролем кольпоскопічного дослідження у зоні вираженої патології гострим конхотомом або скальпелем. Біоптат кладуть у баночку з 10% розчином формаліну та відправляють для гістологічного дослідження. 

    Співставлення кольпоскопічних, цитологічних і гістологічних ознак доброякісних та передракових процесів шийки матки (C)
    І. Доброякісні (фонові) патологічні процеси
    Кольпоскопічні ознаки
    Цитологічні ознаки
    Гістологічні ознаки
    Ектопія цилін­д­ричного епітелію

    Незмінений цилінд­ричний епітелій
    Простий ендоцервікоз

    Доброякісна незакін­чена зона трансформації (зона добро­якісної метаплазії)
    Метаплазований епітелій

    Проліферуючий ендоцервікоз

    Доброякісна закін­чена зона транс­фор­мації (зона до­бро­якісної мета­плазії) Ov. Nabothi
    Багатошаровий скавмозний епітелій

    Стаціонарний ендоцервікоз

    Запальні процеси шийки матки (екзо-, ендоцервіцит)

    Епітелій усіх шарів з дистрофічними змінами, лейкоцити
    Шари сквамозного або циліндричного епітелію, дрібноклітинна інфільтрація сполучної тканини

    Справжня ерозія

    Клітини різних шарів сквамозного епітелію
    Сполучна тканина без епітелію

    Доброякісні поліпоподібні утворення

    Проліферація залозистого епітелію із незначним збільшенням ядер
    Залозистий або епідермізований поліп

    Ендометріоз шийки матки

    Слабка про­лі­фе­ра­ція залозисто­подібного епітелію
    Ендометріоз шийки матки

    ІІ. Передракові стани шийки матки 
    Проста лейкоплакія

    Без'ядерні поверхневі клітини з гіперкератозом
    Ознаки ороговіння сквамозного епітелію

    Поля дисплазії багатошарового сквамозного епітелію

    Групи багато­шаро­вого сквамоз­ного епітелію з диска­ріозом (CIN І-ІІІ)
    Вогнища дисплазованого багатошарового сква­моз­ного епітелію у вигляді «стовпчиків», які заглиб­лю­ються у сполучну тканину
    Поля дисплазії метаплазованого призматичного епітелію

    Групи мета­плазо­ваного епітелію із дискаріозом (CIN І-ІІІ)

    Вогнища дисплазованого метаплазованого епітелію у вигляді «стовпчиків», які заглиблюються у сполучну тканину
    Папілярна зона дисплазії багатошарового сквамозного епітелію
    Групи багатошаро­вого сквамозного епітелію з дискарі­озом (CIN І-ІІІ)
    Вогнища дисплазованого багатошарового сквамоз­ного епітелію з проліфера­цією сполучнотканинних сосочків
    Папілярна зона дисплазії мета­пла­зованого призма­тичного епітелію
    Групи метапла­зованого епітелію з дискаріозом (CIN І-ІІІ)

    Вогнища дисплазованого метаплазованого епітелію з про­ліфе­рацією спо­лучно­тканинних сосочків

    Передпухлинна зона трансформації

    Проліферація зало­зис­того епітелія з дис­каріозом (CIN І-ІІІ)
    Проліферація залозистого диспластичного епітелію по залозах
    Кондиломи

    Сквамозний епітелій різних шарів з койлоцитарною атипією (CIN І)
    Виражена проліферація сполучнотканинних сосочків, проліферація сквамозного епітелію з гіпердискаріозом
    Передракові поліпи

    Проліферація зало­зистого або сква­моз­ного епітелію з дис­каріозом (CIN І-ІІІ)
    Проліферація сполучнотканинних сосочків з диспластично зміненим залозистим або сквамозним епітелієм
     
    Лікування  (C)
    Мета лікування - ліквідація патологічного процесу на шийці матки і тих змін в ор­ганізмі, які сприяли його виникненню.
    Принципи лікування: 
    1) забезпечення безрецидивного виліковування;
    2) використання органозберігаючих методів лікування у жінок репродуктивного віку.

    Тактика лікування патології шийки матки



    Рівень радикальності лікування визначається ступенем тяжкості дисплазії

    Методи лікування захворювань шийки матки (С)





    Протизапальна терапія.  (A, C)
    Цілеспрямована антибактеріальна, антимікотична, противірусна, антисептична терапія призначається до нормалізації біоценозу піхви.
    Корекція мікрофлори піхви проводиться біологічними препаратами з живих біфідо- (біфі-форм, біоспорін) та лактобактерій (йогурт, лінекс, вагілак).
    Корекція призначається трьома курсами по 7-8 днів з інтервалами між ними 10-12 днів з урахуванням ступеня дисбіотичних порушень.

    Гормональна терапія. (C)
    У разі виявлення ектопії дисгормонального характеру показано використання оральних контрацептивів. Гормональна контрацепція проводиться протягом 3-6 міс. При супутніх гормонозалежних гінекологічних захворюваннях (ендометріоз, лейоміома матки) лікування проводиться відповідно нозологічним формам.
    При папіломавірусній інфекції використовують препарати інтерферону (A).

    Хімічна коагуляція. (C)
    Основні умови лікування:
    - наявність посттравматичної ектопії без деформації шийки матки,
    - відсутність цито­логічних, кольпоскопічних ознак дисплазії,
    - невелика розповсюдженість процесу (від однієї до двох третин шийки матки),
    - відсутність вагітності.
    Зону ураження обробляють ватним тампоном з розчином Солковагіна двічі з інтервалом в 1-2 хвилини. Результати терапії оцінюють через 4 тижня після аплікації препарату. При недостатньому ефекті аплікації повторюють 2-3 рази з інтервалами 4 тижні.

    Електрокоагуляція. (C)
    Процедура виконується амбулаторно. Знеболення місцеве.
    Елeктрокоагуляція проводиться до утворення білого струпу у першу фазу менструального циклу, після чого протягом місяця рекомендується утримуватись від статевих відношень. Для поліпшення процесів репарації у цей період призначають метилурацилові свічки.
    Показання:
    - доброякісні фонові процеси без вираженої деформації та гіпертро­фії шийки матки.
    Протипоказання:
    - гострі та підгострі запаль­ні процеси жіночих статевих органів;
    - загострення хронічного запа­лення;
    - активний генітальний туберкульоз;
    - ациклічні кров'янисті виділення із статевих шляхів;
    - доброякісні фонові процеси в поєднанні з вираженою деформа­цією та гіпертрофією шийки матки, особливо у віці старіше 40 років.
    Перший контрольний огляд (кольпоскопія, цитологічне дослідження, бактеріоскопія) проводять після наступної менструації. Другий контрольний огляд здійснюють через 3 місяця від моменту коагуляції.
    Одужання констатують по даним кольпоскопії, цитології і нормалізації піхвової флори.
    Тривалість диспансерізації складає 3 місяця після повного клінічного одужання.

    Електроексцизія.   (A)
    Анестезія парацервікальна 1-2% розчином лідокаїну.
    Показання:
    1) поєднання доброякісного і (або) передракового процесів на шийці матки з її гі­пертрофією та деформацією; 2) на­явність дисплазії у хворих, яким раніше проводилася деструкція шийки матки що викликала зміщення зони трансформації у цервікальний канал, або це зміщення обумовлено віком хворої (після 40 років);
    3) при рецидивах дисплазій після електрокоагуляції, кріодеструкції лазерної вапоризації;
    4) при інтрацервікальній локалізації дисплазії;
    5) при тяжкій формі дисплазії.
    Протипоказання:
    - запальні процеси жіночих статевих органів;
    - наявність уражень шийки матки, що переходять на піхвові склепіння та стін­ки піхви;
    - велика посттравматична деформація шийки матки, яка переходить на склепіння піхви;
    - важкі соматичні захворювання.

    Кріодеструкція. (A)
    Показання:
    - доброякісні та передракові патологічні процеси.
    Протипоказання:
    - запальні захворювання жіночих статевих органів;
    - пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію.
    - тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

    Лазерна вапоризація.  (A)
    Показання:
    - доброякісні та передракові патологічні процеси з локалізацією на піхвовій частині шийки матки.
    Протипоказання:
    - запальні захворювання жіночих статевих органів,
    - пухлини жіночих статевих органів з підозрою на малігнізацію,
    - тяжкі соматичні захворювання в стадії декомпенсації.

    Гістеректомія.  (A)
    Показання:
    - CIN III з локалізацією у цервікальному каналі;
    - технічна неможливість проведення електроексцизії у зв'язку з анатомічними особливостями;
    - поєднання з міомою матки або пухлинами яєчників;
    - рецидиви після кріотерапії або лазерної терапії.
    При розповсюдженні процесу на склепіння піхви показана екстирпація матки з верхньою третиною піхви.
    Диспансерне спостереження після лікування доброякісних процесів проводиться протягом 2 місяців, при цьому рекомендується статевий режим та використання місцево метилурацилових свічок. Після лікування дисплазій диспансерне спостереження продовжується до 2х років.
    Тактика ведення хворих з патологією шийки матки по нозоологічним формам згідно класифікації наведена в додатках. Питання про видалення яєчників вирішують під час операції у разі виявлення їх патологічних змін та за згодою хворої.

    Додаток 1  (C)

    Додаток 2  (C)

    Додаток 3  (C)

    Додаток 4  (C)

    Додаток 5  (C)

    Додаток 6  (C)

    Додаток 7  (C)

    Додаток 8  (C)

    CIN III підлягає нагляду в онкологічних диспансерах та лікарнях

    Додаток 9  (C)

    Додаток 10  (C)

    Тактика діагности та лікування патологічних процесів шийки матки при вагітності
    Вагітність і патологія шийки матки мають взаємний негативний вплив. При вагітності посилюється стимулююча дія на перебіг гіперпластичних процесів у шийці матки.
    Методи діагностики:
    - проста та розширена кольпоскопія;
    - цитологічне дослідження;
    - бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження;
    - гормональна кольпоцитологія;
    - сонографія.
    Використання цих методів дозволяє визначити патогенетичний варіант патологічного процесу та тактику його лікування.
    За умови доброякісних патологічних процесів шийки матки необхідно спостереження з проведенням кольпоскопічного та цитологічного контролю 1 раз у 3 місяця. Показано місцеве лікування запальних процесів та проведення гормонотерапії у випадках загрози переривання вагітності.
    При дисплазіях епітелію шийки матки, обумовлених інфікуванням, необхідно місцеве протизапальне лікування з урахуванням характеру виявленого інфекційного агенту.
    При дисплазіях епітелію шийки матки у вагітних з порушенням гормонального статусу загроза переривання вагітності стає основним ускладненням. Необхідно під контролем клініки, УЗД та гормональної кольпоцитограми у І триместрі проводити гормонотерапію, у ІІ та ІІІ триместрі - токолітичну терапію, направлену на зберігання вагітності.
    При легкому та середньому ступеню тяжкості дисплазії епітелію шийки матки вагітні знаходяться під наглядом з використанням цитології та кольпоскопії протягом вагітності з періодичністю 1 раз у 3 місяця.
     При тяжкому ступеню (ЦІН ІІІ) дисплазії епітелію шийки матки у вагітніх необхідна цілеспрямована біопсія в умовах стаціонару на фоні токолітичної терапії та морфологічне дослідження.
    Використання таких методів, як електрокоагуляція, кріо- та лазерна деструкція при дисплазіях у вагітних небажано, тому що можливе переривання вагітності.
     
    Додаток 11 (C)



    ПРОФІЛАКТИКА ТА ДІАГНОСТИКА  ДИСГОРМОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

    Завантажити для друку



    Профілактика пухлин молочної залози розподіляється на первинну та вторинну.
    Первинна профілактика полягає у профілактиці тютюнопаління, надмірного вживання алкоголю, надмірної ваги, гіподинамії, стресових ситуацій, надмірного сонячного опромінення.
    Вторинна профілактика полягає у ранньому виявленні доброякісних дисгормональних захворювань молочної залози та у своєчасній корекції гормональних розладів, які є передумовою розвитку пухлин.
    Кратність та  методи обстеження молочних залоз визначаються віком жінки.

    Скринінг патології молочної залози
    Вид обстеження Вік (роки) обстеження
    Частота
    Самообстеження МЗ
    >20
    Щомісячно
    Клінічне обстеження МЗ лі­ка­рем загального профілю
    Всі вікові групи
    Щорічно
    Мамографія
    > 40
    Щорічно
     
    Діагностика
    Клінічне обстеження молочних залоз, окрім пальпації, включає ретельний збір анамнезу з  урахуванням факторів ризику розвитку раку молочної залози  (РМЖ).  
    Фактори ризику розвитку  раку молочної залози (В):
    - вік більше 35 років  (В);
    - сімейний анамнез: при наявності онкопатології у родичів (В);
    - вік менархе до 12 років (С);
    - перші пологи після 30 років (С);
    - менопауза після 55 років (С);
    - атипія у результатах попередніх біопсій них матеріалів (В);
    - зловживання алкоголем (вживання більш 100 мл міцних напоїв або 200 мл вина у день)(В);
    - вживання екзогенних гормонів: при безперервному вживанні КОК або ЗГТ - більше 10 років (С).
    При клінічному обстеженні молочних залоз визначаючим є принцип онкозастереженості. Клінічні ознаки  малігнізації наступні:
    - пухлина, яка виявляється при пальпації;
    - втягування соска або шкіри соска;
    - асиметрія соска;
    - ерозія соска;
    - біль у МЗ;
    - аксилярна лімфаденопатія;
    - набряк верхньої  кінцівки;
    - набряк шкіри  МЗ - "лимонна шкірка";
    - біль в аксилярній ділянці.
    При обстеженні молочних залоз та веденні жінки при виявленні патології МЗ застосовується правило "семи позицій" (В):
    1) положення - обстеження  жінки проводитися спочатку у положенні сидячи, далі - стоячи, після цього - лежачи  з піднятими руками;
    2) розміру - звертають увагу на асиметрію розмірів залоз;
    3) пальпації - проводиться "за часовою стрілкою годинника" подушечками пальців;
    4) тиску - відмічають щільність молочної залози,  за умови наявності утворення - його щільність та  зміщення;
    5) методика обстеження - повинна відповідати прийнятому алгоритму;
    6) зворотного зв`язку - передбачає узгодженість та наступність дії спеціалістів різного фаху;
    7) диспансерне спостереження.
    При виявленні патології під час проведення скринінгу, здійснюється подальше обстеження стану молочної залози, яке  проводиться з використанням "потрійного тесту",  що включає:
    - клінічне обстеження молочних залоз;
    - білатеральну мамографію;
    - при наявності об`ємних утворень - тонкогольчату аспіраційну біопсію під контролем УЗД із послідуючою цитологією (маніпуляція проводиться підготовленим лікарем УЗД).
    Інтерпретація результатів тонкогольчатої аспіраційної біопсії проводиться патоморфологом.
    У жінок молодше 35 років з метою зниження променевого навантаження на організм жінки при  пальпаторному  виявленні об`ємного новоутворення у молочній залозі для діагностики доцільно використовувати замість мамографії  УЗД молочних залоз.

    Показання до проведення УЗД:
    - скринінг молочних залоз у молодих жінок (до 40 років);
    - моніторинг стану молочних залоз у жінок, які приймають гормональні препарати (гестагени, КОК, ЗГТ);
    - інтерпретація мамографічних даних щодо визначення структури об`ємних утворень;
    - динамічне спостереження за розмірами об`ємних новоутворень у молодих жінок;
    - контрольне обстеження після пункційної біопсії та хірургічних втручань на молочній залозі.
    Обстеження може проводитись в будь якій фазі менструального циклу. Проте, необхідно враховувати, що при УЗД  недостатня візуалізація ранніх доклінічних  форм, невеликих за розміром РМЗ.

    "Золотим стандартом" обстеження молочних залоз є білатеральна мамографія (А), що обумовлено: радіорезистентністю тканини зрілої молочної залози,  низькою дозою опромінення сучасних апаратів, високою ефективністю діагностики безсимптомних злоякісних пухлин:85-90%  (В).
    Інформативність та діагностична цінність мамографії визначається мамографічною щільністю.
    Мамографічна щільність - це ступінь рентгенологічної щільності тканини молочної залози.
    Висока мамографічна щільність відмічається при перевазі фіброзної тканини, низька - при жировій інволюції МЗ, проміжна - при тому або іншому ступені візуалізації протокових структур.
    Оцінка мамографічної щільності при інтерпретації мамограм проводиться рентгенологом відповідно до наступної класифікації.
    Класифікація  мамографічної щільності молочної залози  (Wolfe J.N., 1987; Byrne C., Schairer C., 1995), відповідно до якої визначаються чотири типи мамограм:
    N1 - паренхіма представлена цілком або майже цілком жировою тканиною, можуть бути поодинокі фіброзні сполучнотканинні тяжі.
    Р1 - візуалізуються протокові структури, які займають не більше 25% обсягу молочної залози.
    Р2 - протокові структури займають більше 25% обсягу молочної залози.
    DY - надзвичайно щільна (непрозора) паренхіма ("дисплазія"), що зазвичай вказує на гіперплазію сполучної тканини.
    Встановлення мамографічної щільності має важливе діагностично-прогнозне значення: ризик  розвитку раку молочної залози у жінок із підвищеною мамографічною щільністю у 3 рази вищий, ніж у жінок із нормальною мамографічною щільністю (В).
    Прийом  екзогенних естрогенів та гестагенів підвищують щільність тканини молочної залози на мамограмі (А), чим знижують діагностичні можливості мамографії при виявленні ранніх стадій раку молочної залози. Це вимагає більш уважного підходу до оцінки мамограм у разі обстеженні пацієнток, які приймають гормональні препарати.

    Алгоритм ведення жінок старіше 35 років при виявленні  об`ємного новоутворення у молочній залозі (В).
     

    Алгоритм ведення жінок молодше35 років при виявленні  об`ємного новоутворення у молочній залозі (В).


    Алгоритм ведення пацієнток молодше 35 років з кістою молочної залози (В)

    Примітка: * у всіх випадках наявності атипії у результаті цитологічного дослідження - консультація онколога.

    При визначенні тактики ведення пацієнток з ДЗМЗ велику значимість має узгоджена взаємодія спеціалістів різного фаху, що представлено у вигляді алгоритму 4.


    Медикаментозні засоби, що рекомендуються пацієнткам з дисгормональними розладами в репродуктивній системі з метою запобігання розвитку пухлин молочної залози.


    Групи препаратів.
    Патогенетичне обгрунтування їх дії
    Препарати.
    Рекомендовані дози та режими прийому
    Антистресові препарати
    1

    - антистресова дія
    - ноотропний ефект
    - покращення мікроциркуляції та обмінних процесів в ЦНС з метою нормалізації регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники

    1.Ново-пасит по 1 табл. 2-3 раз/добу
    2. Н-ка пустирнику по 30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу
    3. 4. Магне В6 по 1 табл. 3 раз/добу
    4. Н-ка валеріани
    5. Препарати, що містять поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК)
    Вітаміни, антиоксиданти
    2.

    - антиоксидантна дія
    - нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники
    - участь в синтезі стероїдних гормонів
    - адаптогенна дія 

     

     

    1. Віт. В1 по 1,0 в/м`язово
    2. Віт. В2 по 1,0 в/м`язово
    3. Віт. В3 по 1,0 в/м`язово
    4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу
    5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу
    6. Віт. А 150000-200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу
    7. Фолієва кислота
    8. Полівітаміни
    Імунокоректори, адаптогени
    3.

    - стимуляція клітинного та гуморального імунітету;
    - підвищення неспецифічної резистентності організму;
    - підвищення адаптаційних можливостей організму;
    - протизапальна дія;
    - зниження продукції факторів росту
    1. Тімалин по 1,0 мл в/м`язово №.10
    2. Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу
    3. Препарати системної ензимотерапії
    4. Ербісол 1 амп. внутрішньом`язово №10 щоденно

    Препарати, що поращують функцію ШКТ
    4.

    - гепатопротекторна дія
    - жовчогінна дія
    -  регуляція екскреторної, евакуаторної та дезінтоксікаційної функції ШКТ
    1. Алохол 1-2 табл. 3-4 раз/добу 1 місяць
    2. Хофітол 2-3 табл. Чи 2,5-5 мл 3 раз/добу 10-20 днів


    Препарати, які мають гормональну і гормоноподібну дію
    5.

    призначаються згідно виявлених в результаті обстеження порушення гормонального гомеостазу індивідуально у кожному конкретному випадку
    - антиестрогенні препарати
    - препарати допамінергічної дії, направленої на зниження рівня пролактину
    - препарати, що регулюють локальний гормоногенез у тканинах молочної залози
    Агоністи допамінових рецепторів
    1. Бромкриптин  ½ чи 1 табл. /добу 3-6 міс.
    2. Кабероглін ½ чи 1 табл.2 рази на тиждень 3-6 міс.
    3. Мастодинон 30 крап. 2 рази на добу 1-3 міс.
    4. Циклодинон по 1 табл. 3 рази на день

    Аналоги Гн-РГ
    6.

    - пригнічення функції гіпофізу (медикаментозна менопауза);
    - зниження стероїдогенезу в яєчниках;
    - зниження синтезу факторів росту;
    - зменшення захвату тимідина міоцитами;
    - блокада сприйняття до естрогенів та гестагенів;
    - зменшення клітинної проліферації
    1. Бусерелін по 3,75 мг втришньом`язово 1 раз в 28 днів №3-6, або Бусерелін спрей 900 мг на добу 28 днів
    2. Трипторелін по 3,75 мг внутрим`язово 1 раз в 28 днів №3-6
    3. Гозерелін по 3,6 мг підшкірно 1 раз в 28 днів №3-6
     

    Гестагени
    7.

    - пригнічення експресії естрогених рецепторів;
    - зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів;
    - блокування росту на рівні нодозного проліферату;
    - максимальна локальна дія при мінімальних системних ефектах
    1. Прогестерон гель місцево 2-5 г на добу в ІІ фазі МЦ чи безперервно
    2. Дідрогестерон - 20 мг с 11-го 25-ій день МЦ

     
    Взаємодія спеціалістів може забезпечити виявлення причинно-послідовних взаємозв`язків у розвитку даної патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями і, відповідно, призначення  патогенетичної терапії, а також  визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити їх своєчасне  лікування.
    Завданням лікаря акушера-гінеколога є профілактика патології молочної залози шляхом надання акушерсько-гінекологічної допомоги відповідно до затверджених нормативів та пропаганди грудного вигодовування народжених дітей, своєчасне виявлення ранніх проявів патології молочної залози та скеровування пацієнтки на поглиблене обстеження з урахуванням факторів ризику розвитку РМЗ.
    Відповідно до сучасних принципів ведення пацієнтки з ДЗМЖ здійснюється одночасно з дослідженням особливостей гормонального гомеостазу з подальшою корекцією виявлених дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи на тлі лікування наявної соматичної патології з періодичним УЗД і мамографічним контролем, що сприятиме запобігання онкопатології.
    Перелік обстежень жінок з ДЗМЗ:
    - гормональне обстеження гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи;
    - обстеження функції щитоподібної залози;
    - дослідження на інсуліно-резистентність;
    - обстеження функції печінки;
    - обстеження функції ВНС та ЦНС;
    - дослідження функції наднирників.
    При виявленні відхилень проводяться комплекс патогенетичних профілактичних заходів, спрямованих на стабілізацію гормонального та імунного гомеостазу, функції ШКТ, стану центральної і вегетативної нервової системи.


    ГІНЕКОЛОГІЧНА ЕНДОСКОПІЯ

    Завантажити для друку



    ЛАПАРОСКОПІЯ
    Лапароскопія - це огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань.
    Лапаротомічне хірургічне втручання проводиться за умови можливості проведення термінового цитологічного або морфологічного дослідження.

    Показання для проведення лапароскопії в ургентному порядку:
    1. Позаматкова вагітність.
    2. Апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею.
    3. Розрив кісти яєчника.
    4. Перекрут «ніжки»  яєчника.
    5.Гнійно-запальні захворювання органів малого тазу (гнійний сальпінгіт, піовар, піосальпінкс, гнійні тубооваріальні утворення, абсцеси міхурово-маткового та прямокишково-маткового простору).
    6. Диференційна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.
    7. Некроз субсерозних міоматозних вузлів.
    8.Діагностика ускладнень під час чи після проведення гінекологічних маніпуляцій.
    Показання для проведення лапароскопії у плановому порядку:
    1. Діагностична лапароскопія (з біопсією ураженого органу, за показаннями).
    2. Трубна стерилізація.
    3. Неплідність.
    4. Доброякісні пухлини яєчників.
    5. Міома матки.
    6. Аномалії розвитку внутрішніх статевих органів.
    7. Хронічний тазовий біль та / чи недостатні дані клінічного обстеження органів малого тазу для заключного діагнозу (підозра на зовнішний генітальний ендометріоз, хронічний запальний процес придатків матки, синдром Allen-Masters).
    8.Моніторинг ефективності лікування ендометріозу ІІІ-ІV стадії. Моніторинг ефективності лікування онкогінекологічних захворювань (в спеціалізованих закладах "second look"після проведення комбінованого лікування рака яєчників).
    9.Вибір доступу та визначення обсягу оперативного втручання при неуточнених пухлинах органів малого тазу.
    Протипоказання до проведення лапароскопії:
    Абсолютні:
    1. Захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації. 
    2. Гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність.
    3. Шокові та коматозні стани.
    4. Розлитий перитоніт.
    Відносні:
    1. Ожиріння ІІІ-ІV ст.
    2. Тяжкий спайковий процес органів черевної порожнини.
    3. Великі розміри пухлин геніталій.
    4. Грижа передньої черевної стінки і / чи діафрагми великих чи гігантських розмірів.
    5.Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

    Анестезіологічне забезпечення лапароскопій.
    Оптимальним для проведення лапароскопії є загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ. Цей вид анестезії забезпечує адекватну міорелаксацію, вентиляцію, захист від аспірації шлункового вмісту, повну анальгезію.
    Можливе використання внутрішньовенної багатокомпонентної загальної анестезії зі спонтанним диханням, перидуральної анестезії у поєднанні  з внутрішньовенною, місцевої інфільтраційної анестезії (при  діагностичній лапароскопії, трубній стерилізації).

    Передопераційне обстеження та  підготовка проводиться за стандартними принципами згідно з  наказом МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.
    Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання:
    1. Загальне фізикальне обстеження.
    2. Визначення групи крові та резус-фактору.
    3. Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs -а/г.
    4. Загальний аналіз крові і сечі.
    5. Цукор крові.
    6. Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва), обстеження на  папіломавірус людини.
    7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатінін, білірубін, печінкові проби).
    8. Коагулограма.
    9. Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або морфологічне дослідження (за показаннями).
    10. Кольпоскопія.
    11. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
    12. Діагностичне вишкрібання ендометрія.
    13. Електрокардіограма.
    14. ФГ або рентгенографія органів грудної клітини.
    15. Огляд терапевта, огляд молочних залоз, щитовидної залози.
    16. Огляд профільними спеціалістами за показаннями.
    17. Гастроскопія, колоноскопія.
    18. Онкологічні маркери (за показаннями) або біопсія ендометрія (гістероскопія).
    Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:
    1. Загальне фізикальне обстеження.
    2. Група крові і резус-фактор.

    Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного капельного введення антибіотиків. За показаннями проводять повторне введення антибіотиків у післяопераційному періоді через 6-12 годин, а при інфікованих операціях проводиться антибіотикотерапія.

    Післяопераційне ведення хворих.
    1. Догляд  у ранньому післяопераційному періоді.
    2. Контроль виділень зі статевих шляхів, з дренажів.
    3. Контроль геодинаміки.
    4. Контроль  симптомів подразнення очеревини.
    Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень. Здійснюється адекватне знеболення, інфузійна терапія, антибактеріальна терапія, профілактика кровотеч і тромбоемболії, нормалізація перистальтики кишечника, ЛФК.

    Ускладнення лапароскопії: діагностика, лікування.
    При проведенні лапароскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:
    1. Ускладненя, пов'язані з накладанням карбоксиперитонеуму
    2. Хірургічні ускладнення
    3. Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням пацієнтки
    4. Анестезіологічні ускладнення

    Ускладненя, пов'язані з накладанням карбоксиперитонеуму:
    1.Емфізема. Накладання карбоксиперитонеуму за допомогою голки Вереша та його підтримання в ході операції шляхом подачі СО2 через троакар може супроводжуватись екстраперитонеальною інсуфляцією та виникненням емфіземи. Емфізема може бути обмеженою та поширеною і локалізуватися в підшкірній клітковині, сальнику, середостінні. У разі попадання голки Вереша в просвіт судини або поранення вени на фоні напруженого карбоксиперитонеуму існує ризик газової емболії.
    Діагностика. Виявлення емфіземи здійснюється на підставі візуальної оцінки, наявності припухлості та крепітації.
    Лікувальна тактика. Обмежені емфіземи (підшкірна емфізема, карбоксиоментум) проходять спонтанно упродовж 12-48 годин і не потребують лікування. При емфіземі, яка займає дві та більше анатомічні ділянки, необхідне динамічне спостереження в умовах стаціонару до повної редукції емфіземи. Емфізема середостіння потребує негайної  зупинки лапароскопічної операції, евакуації карбоксиперитонеуму.
    2.Травмування органів черевної порожнини голкою Вереша. Введення голки Вереша може привести до проникаючого та непроникаючого поранення органів черевної порожнини, магістральних судин.
    Діагностика. Травматичні пошкодження при введенні голки Вереша виявляють на підставі результатів шприцевої проби, лапароскопічної ревізії органів черевної порожнини.
    Лікувальна тактика. У випадках проникаючих поранень кишки рекомендується лапаротомія та ушивання стінки кишки. Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровтечі шляхом компресії судини, терміново викликають бригаду судинних хірургів.
    Профілактика. Вдосконалення техніки введення голки Вереша. Проведення капельного тесту. Відкрита методика накладання карбоксиперионеуму за Hasson у пацієнток з перенесеними оперативаними втручаннями на органах  черевної порожнини.

    Інтраопераційні хірургічні ускладнення
    1.Поранення судин передньої черевної стінки, магістральних судин,  інтраопераційна кровотеча з судин тазу.
    Діагностика та лікувальна тактика. Поранення судин передньої черевної стінки (найчастіше - aa. epigastricae inferior sin. et dext.) трапляється при введенні допоміжних троакарів і супроводжується кровотечею або формуванням гематоми. Можливі методи зупинки кровотечі: прошивання судини через черевну стінку голкою великого діаметру або шляхом мікролапаротомії, коагуляція судини, компресія катетером Фолея.
    Травмування магістральних судин (черевна аорта, нижня порожниста вена) потребує невідкладної лапаротомії, зупинки кровтечі шляхом компресії судини. Терміново викликають бригаду судинних хірургів.
    Інтраопераційна кровотеча з маткових або яєчникових судин може бути зупинена лапароскопічно або шляхом проведення конверсійної лапаротомії. Кровотечу зупиняють тимчасово шляхом компресії або захоплення судини затискачем. Аспірують кров і в умовах прямої видимості судину коагулюють, перев'язують  або накладають кліп.
    2.Травмування кишечника, сечового міхура, сечовода   може трапитись на різних етапах операції.
     Діагностика та лікувальна тактика Виявлення травматичних пошкоджень органів черевної порожнини повинно здійснюватись інтраопераційно. При сумнівах проводиться цистоскопія, конверсійна  лапаротомія та уточнюється тяжкість ураження. Операції на  травмованих органах проводять за участю відповідного спеціаліста (хірург, уролог, проктолог).
    У складі хірургічної бригади повинен приймати участь гінеколог, який володіє хірургічною технікою в обсязі екстирпації матки лапаротомним доступом.

    Післяопераційні хірургічні ускладнення

    1.Інфекційні ускладнення після гінекологічних лапароскопічних операцій включають раневу (нагноєння місць проколів) та внутрішньочеревну інфекції. Рідко спостерігаються інфекції сечовидільної системи, пневмонія.
    Діагностика здійснюється на підставі даних фізикального обстеження та допоміжних методів діагностики.
    Лікувальна тактика включає заходи місцевого та загального впливу на запальний процес.
    Профілактика гнійних ускладнень здійснюється на доопераційному етапі, інтраопераційно та в післяопераційному періоді.
    2. Післяопераційні грижі в лапароскопічній хірургії виникають при застосуванні троакарів діаметром 10 мм  та більше.
    Діагностика. Проявляються локальним больовим синдромом, іноді ознаками кишкової непрохідності.
    Лікувальна тактика передбачує ушивання грижі.
    Профілактика полягає в евакуації газу з черевної порожнини до моменту виведення троакарів, виведення троакарів здійснюється за релаксації пацієнтки. Всі проколи після 10 мм троакарів повинні бути повноцінно зашиті.
    3.Віддалені післяопераційні ускладнення: термотравма сечоводів, сечового міхура, кишки

    Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки
    Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може привести до травми плечового нервового сплетіння, пошкодження зв'язок хребта, тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки при роботі з монополярною електрохірургією можуть привести до опіків м'яких тканин.
    Діагностика. Травма плечового нервового сплетіння супроводжується болями та парестезіями в ділянці відповідного плеча та руки. Пошкодження зв'язок хребта проявляється больовим синдромом, парестезіями в ногах. Опіки діагностуються через добу після операції за результатами огляду ураженої поверхні, яка має контури границь пасивного електрода. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностується на підставі симптомів тромбозу (біль, набряк, гіперемія та ін.), які виникають через декілька діб після операції.
    Лікувальна тактика. При легких формах уражень плечового нервового сплетіння, зв'язок хребта призначають симптоматичне лікування та здійснюють динамічне спостереження. За відсутності ефекту чи появі парестезій та інших симптомів пораження периферичної нервової системи необхідна консультація невропатолога.   Тромботичні ускладнення потребують негайної консультації судинного хірурга та відповідної терапії.

    Анестезіологічні ускладнення
    При здійсненні анестезії можуть розвинутись ускладнення, які відносяться до групи анестезіологічних. Це алергічні реакції включно з анафілактичним шоком, та специфічі для кожного з видів застосовуваної анестезії ускладнення. Розвиток ускладнень може змусити припинити подальше проведення операції.
    Діагностика та лікування анестезіологічних ускладнень здійснюється лікарем анестезіологом-реаніматологом.



    ГІСТЕРОСКОПІЯ 
    Гістероскопія - це огляд стінок порожнини матки за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань при різних видах внутрішньоматкової патології.

    Показання для проведення гістероскопії в ургентному порядку:
    1. Мено- чи метрорагія.
    2. Метрорагія після вагітності.
    3. Народження  субмукозної міоми.
    4. Некроз субмукозної міоми.
    Показання для проведення гістероскопії в плановому порядку:
    1. Дисфункціональні маткові кровотечі.
    2. Субмукозна міома матки.
    3. Поліп ендометрія.
    4. Гіперплазія ендометрія.
    5. Підозра на рак ендометрія.
    6. Внутрішньоматкові сінехії.
    7. Аденоміоз.
    8. Аномалії розвитку матки.
    9. Чужорідні тіла у порожнині матки.
    10. Неплідність, пов'язана з матковим фактором або проксимальною трубною оклюзією.
    11. Підготовка до проведення допоміжних репродуктивних технологій.
    12. Моніторинг ефективності лікування гіперпластичних процесів ендометрія.
    13. Атипова гіперплазія (у спеціалізованих закладах).
    Протипоказання до проведення гістероскопії:
    1. Профузна маткова кровотеча.
    2. Вагітність.
    3. Гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.
    4. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).
    5. Рак шийки матки, інфільтративний рак ендометрія.
    6. Цервікальний стеноз.

    Анестезіологічне забезпечення гістероскопій
    У разі  проведення гістероскопії  використовують внутрішньовенний наркоз. Припустиме використання ендотрахеального наркозу. В окремих випадках за умови наявності протипоказань до проведення наркозу можливе застосування парацервікальної анестезії. 

    Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.
    Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання (оперативна гістероскопія:
    1. Загальне фізикальне обстеження.
    2. Визначення групи крові та резус-фактору.
    3. Аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs -а/г.
    4. Загальний аналіз крові і сечі.
    5. Цукор крові.
    6. Бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів (уретра, цервікальний канал, піхва).
    7. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, білірубін, печінкові проби).
    8. Коагулограма.
    9. Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або результат патогістологічного дослідження.
    10. Кольпоскопія.
    11. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
    12. Біопсія ендометрія.
    13. Електрокардіограма.
    14. ФГ або рентгенографія органів грудної клітки.
    15. Огляд терапевта.
    16. Огляд профільними спеціалістами за показаннями.
    Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням планових «малих» діагностичних та лікувальних оперативних втручань:
    1. Загальне фізикальне обстеження.
    2. Група крові і резус-фактор.
    3. Онкоцитологічне дослідження.
    4. Бактеріоскопічне дослідження виділень із статевих шляхів, діагностика наявності папілома вірусу людини.
    Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:
    1. Загальне фізикальне обстеження.
    2. Група крові і резус-фактор.
    Обов`язкове морфологічне дослідження операційного матеріалу; інтраопераційно (за показаннями).

    Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотиків. За показаннями проводять повторне введення антибіотиків в післяопераційному періоді через 6-12 годин.

    Післяопераційне ведення хворих:
    1. Догляд  у ранньому післяопераційному періоді.
    2. Контроль виділень зі статевих шляхів.
    3. Контроль гемодинаміки.
    4. Контроль вмісту цукру у крові (при тривалих операціях).
    5. Контроль відсутності симптомів подразнення очеревини.
    Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень.

    Ускладнення гістероскопії: діагностика, лікування
    При проведенні гістероскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:
    1. Хірургічні ускладнення.
    2. Ускладнення, пов'язані з засобами для розширення порожнини матки.
    3. Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки.
    4. Анестезіологічні ускладнення.

    Хірургічні інтраопераційні ускладнення
    1. Травматичні ушкодження шийки матки кульовими щипцями при здійсненні розширення цервікалього каналу.
    Діагностика. Цей вид ускладнення діагностується при огляді в дзеркалах.
    Лікувальна тактика. Кровотеча, яка може супроводжувати розриви шийки матки, підлягає зупинці шляхом компресії, застосування електрокоагуляції, або накладання гемостатичних швів по закінченні операції.
    Профілактика. Ощадливе поводження з тканинами
    2. Перфорація матки.
    Діагностика. Ознаками перфорації матки є:
    а) проникнення інструментів (зонд, розширювач Гегара, гістероскоп, електрокоагулятора тощо) на глибину, що перевищує очікувану довжину порожнини матки;
    б) відсутній відтік рідини із порожнини матки та недостатнє її розширення;
    в) візуалізація петель кишечника або картини, яку складно інтерпретувати.
    У разі хоріонкарциноми, інфільтративного раку ендометрія можливий розрив матки.
    Лікувальна тактика. Зупинка операції. Оцінка тяжкості перфорації. В сумнівних випадках, коли не виключається можливість пошкодження органів черевної порожнини, показана діагностична лапароскопія, лапаротомія. Консервативне лікування (холод на низ живота, утеротонічні засоби, антибіотики) показане у випадках невеликих розмірів перфорації та впевненості у відсутності пошкоджень органів черевної порожнини, внутрішньої кровотечі або гематоми за умови динамічного спостереження. Хірургічне лікування тяжких форм перфорації матки або розриву матки з пошкодженням органів черевної порожнини потребує невідкладної лапаротомії.
    Профілактика:
    а) ощадливе поводження з тканинами;
    б) візуальний контроль при введенні гістероскопа;
    в) лапароскопічний контроль при гістероскопіях з підвищеним ризиком перфорації матки;
    г) вдосконалення рівня оперативної техніки.
     3. Кровотеча. Головною причиною кровотечі, яка виникає безпосередньо  під час оперативної гістероскопії, є пошкодження крупних судин при здійсненні резекції.
    Діагностика. Внаслідок кровотечі виникають труднощі візуалізації. Важливо з'ясувати, чи разом з пошкодженням судин не сталася перфорація матки.
    Лікувальна тактика. Спроба зупинки кровотечі коагуляцією. При відсутності ефекту - зупинка операції, введення в порожнину матки катетера Фолея та застосування утеротонічних засобів. У випадку продовження кровотечі здійснюють лапаротомію, перев'язку маткових судин або гістеректомію.
    Профілактика. Раціональна оперативна техніка, спрямована на уникнення глибокої резекції міометрію в ділянці бокових стінок матки та перешийка.

    Хірургічні післяопераційні ускладнення.
    1. Післяопераційні кровотечі можуть виникати після резекції ендометрія або міоми матки зі значним інтерстиціальним компонентом, внаслідок відриву струпа після абляції ендометрія та, рідко, внаслідок травми шийки матки.
    Діагностика. Для з'ясування джерела кровотечі  здійснюється огляд в дзеркалах.
    Лікувальна тактика. Утеротонічні засоби, антибіотики (за виключенням випадків кровотечі з шийки матки). Хірургічне лікування (інструментальна ревізія порожнини матки, повторна гістероскопія, гістеректомія) застосовується рідко.
    Профілактика. Ефективна профілактика відсутня.
    2. Інфекційні ускладнення. Ендометрит, загострення хронічного сальпінгоофориту виникають при затяжних операціях, частих повторних введеннях та виведеннях гістероскопа.
    Діагностика. Болі внизу живота, підвищення температури тіла, гнійні виділення зі статевих шляхів, які виникають найчастіше через 48-72 години після операції. Важливо з'ясувати, чи не є причиною ускладнення термічне пошкодження органів черевної порожнини.
    Лікувальна тактика. Антибіотикотерапія, симптоматичне лікування. Хірургічне лікування потрібне в рідких випадках, здебільшого при формуванні тубооваріальних абсцесів, пельвеоперитоніту.
    3. Термічні пошкодження кишечника виникають при перфорації матки в ході гістерорезектоскопії, і рідко, при збереженій цілості стінки матки.
    Діагностика. Через 1 - 5 діб після операції виникають біль в животі, підвищення температури тіла, лейкоцитоз, перитоніт.
    Лікувальна тактика. При появі ознак перитоніту відразу, або після діагностичної лапароскопії, здійснюють лапаротомію з відповідним обсягом хірургічного втручання. За відсутності ознак перитоніту - медикаментозне лікування, динамічне спостереження  в стаціонарних умовах.
    Профілактика. Висока кваліфікація хірурга, здійснення експансивних оперативних втручань у 2-3 етапи.
    4. Внутрішньоматкові синехії формуються при експансивних гістероскопічних операціях з великою раневою поверхнею.
    Діагностика. Клінічні прояви внутрішньоматкових синехій включають олігоменорею, маткову аменорею, безплідність. При формуванні замкнутих просторів або стенозі цервікального каналу виникає гематометра, яка супроводжується циклічними болями внизу живота.
    Лікувальна тактика. У випадках безплідності, зумовленої внутрішньоматковими синехіями, здійснюють гістероскопічний синехіолізис. Для усунення гематометри проводять розширення цервікального каналу, іноді гістероскопію.
    Профілактика. Введення в порожнину матки внутрішньоматкового контрацептива в якості протектора та  призначення естрогенів. Проведення гістероскопічних міомектомій при розмірах міоми понад 3 см у два або три етапи. Проведення через 1,5-2  місяці після експансивних операцій контрольних гістероскопій, спрямованих на усунення внутрішньоматкових синеній.

    Ускладнення, пов'язані з засобами для розширення порожнини матки.
    1. Ускладнення, пов'язані з використанням рідких засобів для розширення порожнини матки. Ця група ускладнень головним чином  пов'язана з перегрузкою  судинного русла рідиною, що супроводжується нудотою, гемодинамічними порушенями, ризиком розвитку набряку легень, серцевої недостатності, гемолізу.  Ускладнення та особливості їх проявів залежать від виду та кількості використовуваної рідини.
    Діагностика грунтується на результатах об'єктивного обстеження, вимірювання АТ, дослідження вмісту глюкози, натрію крові, коагулограми.
    Лікувальна тактика. Перегрузка судинного русла рідиною передбачує застосування діуретичних та серцевих засобів, інгаляції кисню. При діагностуванні гемолізу здійснюють інфузійну терапію та контроль функції нирок та печінки. Гіпоглікемія у пацієнток з цукровим діабетом потребує внутрішньовенного введення глюкози під контролем вмісту глюкози крові. При набряку легень внаслідок респіраторного дістрес-синдрому та анафілактичному шоку вводять глюкокортикоїди,  здійснюють інгаляцію кисню, при потребі переходять на штучну вентиляцію легень.
    Профілактика. Підбір засобів для розширення порожнини матки відповідно до планованої операції.  Контроль за використанням рідини, тривалістю операції. Застосування сучасних систем подачі рідини з можливістю автоматичного контролю тиску в порожнині матки на рівні не більше 75 мм.рт.ст. Застосування в ході операції утеротонічних засобів.
    2. Ускладнення, пов'язані з використанням СО2. Газова гістероскопія може ускладнитись серцевою аритмією внаслідок метаболічного ацидозу або газовою емболією. При попаданні в систему подачі рідини повітря гістероскопія може ускладнитись повітряною емболією.
    Діагностика. Серцева аритмія діагностується інтраопераційно за даними пульсометрії. Газова емболія супроводжується різким падінням АТ, ціанозом, порушеннями дихання.
    Лікувальна тактика
    . Зазначені ускладнення потребують невідкладної інтенсивної терапії за участю анестезіолога. Лікувальний заклад, де проводиться гістероскопія, повинен бути оснащений всім необхідним для проведення реанімаційних заходів.
    Профілактика. Дотримання параметрів подачі газу та контроль тиску в порожнині матки в межах 50 мм.рт.ст. Недопускання попадання повітря в систему подачі рідини в порожнину матки.

    Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки
    Тривале вимушене положення пацієнтки на операційному столі може привести до  тромбозу глибоких вен гомілок. Порушення техніки безпеки при роботі з монополярною електрохірургією можуть привести до опіків м'яких тканин.
    Діагностика. Опіки діагностуються через добу після операції за результатами огляду ураженої поверхні, яка має контури границь пасивного електрода. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок діагностується на підставі симптомів тромбозу (біль, набряк, гіперемія та ін.), які виникають через декілька діб після операції.
    Лікувальна тактика. Тромботичні ускладнення потребують негайної консультації судинного хірурга та відповідної терапії.

    Анестезіологічні ускладнення
    При здійсненні анестезії можуть розвинутись ускладнення, які відносяться до групи анестезіологічних. Це алергічні реакції включно з анафілактичним шоком, та специфічі для кожного з видів застосовуваної анестезії ускладнення. Розвиток ускладнень може змусити припинити подальше проведення операції.
    Діагностика та лікування анестезіологічних ускладнень здійснюється лікарем анестезіологом-реаніматологом.



       
    Разработка сайтов
     
      Жіночий лікар © 2009
    Використання матеріалу лише з письмового дозволу редакції.
    Телефон редакції +3 8 (044) 521-66-01