Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Німецько-Українське партнерство в акушерстві, перинатології та неонатальній медицині


    Міжнародне співробітництво у галузі охорони здоров’я — багатогранна сфера діяльності, що має посісти чинне місце у політиці держави. Запроваджені у практичну медицину результати спільної діяльності у вигляді набутого досвіду, методичних розробок, клінічних протоколів і настанов, міжнародних стандартів мають відчутний, у тому числі й економічний, ефект. Підтримка талановитих лікарів і вчених, обмін кращим світовим досвідом в охороні здоров’я забезпечують прогрес у розвитку медичної науки і практики. Гарним прикладом ефективної міжнародної співпраці став проект «Німецько-Українське партнерство в акушерстві, перинатології та неонатальній медицині».

    Про враження і отриманий в результаті стажування в Університетській клініці м. Бонн досвід «Жіночому лікарю» розповіла Ганна Гребініченко (відділення медицини плода ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ).

    — Пані Ганно, в якому відділенні Університетської клініки м. Бонн проходило Ваше стажування?

    — Моє стажування проходило у відділенні пренатальної діагностики, що є складовою відділення акушерства та пренатальної медицини. Це відділення, у свою чергу, належить до Центру акушерства і гінекології. Крім акушерської клініки до складу Центру входять відділення гінекології і гінекологічної онкології, а також відділення гінекологічної ендокринології і репродуктивної медицини. Така організація акушерсько-гінекологічних відділень є, на мою думку, дуже доречною.

    До складу відділення акушерства і пренатальної медицини входять: відділ пренатальної діагностики, пологовий зал, амбулаторія та стаціонар для вагітних, відділ фетальної хірургії, консультативний центр для вагітних, відділ інтенсивної терапії новонароджених, школа акушерок і центр фетальної медицини та вроджених вад розвитку.

    Спектр послуг всіх відділень представлено на сайті клініки. У відділенні пренатальної медицини проводять експертні ультразвукові дослідження плода, визначення хромосомної патології плода інвазивними та неінвазивними методами, інвазивні та неінвазивні лікувальні заходи для плода (зокрема, внутрішньоутробне переливання крові, встановлення шунтів), фетоскопічні втручання (лазерну коагуляцію анастомозів при фето-фетальному трансфузійному синдромі, балонну дилатацію клапанів серця, встановлення балона у трахею при вродженій діафрагмальній килі), оцінку прогнозу при вродженій патології, міждисциплінарне консультування у центрі вроджених вад розвитку.

    — Що в роботі відділення вразило Вас найбільше?

    — Мене надзвичайно вразила потужна інтеграція навчального процесу в лікувально-діагностичний. Спеціаліст, який навчається, самостійно починає консультацію: збирає анамнез, надає інформацію пацієнтці, самостійно проводитьnультразвукове дослідження відповідно до протоколу, робить стандартні «знімки», надає короткий усний звіт старшому фахівцю. Після цього старший лікар або професор продовжує дослідження, встановлює діагноз, проводить заключне консультування. Спеціаліст, який навчається, на певному етапі самостійно проводить інвазивні процедури під наглядом та з асистенцією старшого лікаря. Все це надзвичайно сприяє можливості оволодіти практичними професійними навичками. І за три місяці перебування у клініці деякі навички я змогла довести до автоматизму.

    Дуже вразив обсяг спілкування з пацієнтом і за часом, і за кількістю інформації, що надається пацієнтам. Детально пояснюють показання для проведення дослідження, його мету, обсяг, діагностичні можливості ультразвукового дослідження та його межі, способи діагностики хромосомних аномалій. Після встановлення заключного діагнозу надається вичерпна інформація щодо діагностованої патології, подальшого обстеження, прогнозу, варіантів ведення вагітності, пологів. Під час дослідження увесь час пацієнтку інформують про те, що відбувається і що видно на моніторі.

    Кабінет ультразвукової діагностики та інвазивних процедур відділення пренатальної медицини Університетської клініки м. Бонн. У кожному випадку без винятку дослідження транслюється на спеціальний монітор для пацієнтки. Передбачені й умови для перебування осіб, які супроводжують пацієнтку. Дуже важлива частина робочого кабінету — робочий стіл, де розпочинається і завершується спілкування з пацієнтами. Щоразу на початку дослідження пацієнтка та її близькі отримують вичерпну інформацію про метод дослідження, його можливості і мету. Після дослідження надається вичерпна інформація пацієнтці про результати і подальші дії.

     

     

     

    У клініці широко застосовується міждисциплінарне консультування. Після консультації фахівця з пренатальної діагностики родину консультує профільний фахівець відповідно до діагностованої патології.

    У разі виявлення патології плода також проводять психологічно-соціальне консультування: надають психологічну підтримку родині, інформацію щодо можливостей допомоги від держави, волонтерських груп, об’єднань родин, у яких є схожі проблеми. Тобто родина в жодному разі не залишається зі своїми проблемами наодинці.

    — Чим для Вас особисто було цінним стажування як для фахівця?

    — Насамперед, зазначу, що це було стовідсоткове втручання, оскільки робота у відділенні пренатальної діагностики відповідає роботі, яка проводиться у нашому відділенні медицини плода. Я змогла оцінити свій професійний рівень, побачити напрями і способи його покращення. Стажування надало можливість практично оволодіти навичками ультразвукового дослідження вагітних групи високого ризику відповідно до німецьких та міжнародних стандартів, вивчити сучасні принципи комплексної пренатальної діагностики, мультидисциплінарного консультування родини та ведення вагітності за наявності патології плода в Німеччині, ознайомитись із проведенням інвазивних та неінвазивних лікувальних заходів, а також фетоскопічних втручань при патологічних станах плода. Надзвичайно цікавим було спостерігати за проведенням різних лікувальних інвазивних втручань (переливання крові, шунтування сечового міхура, гідротораксу) та фетоскопічних оперативних втручань (балонна оклюзія трахеї при вродженій діафрагмальній килі, балонна дилатація клапанів серця), а також більше ознайомитись з показаннями, методами, ускладненнями, веденням вагітних.

    Взагалі, для мене було дуже важливим побачити, що для проведення фетоскопічних втручаннь замало наявності сучасної апаратури і досвідчених фахівців. Потрібно розуміти, що в подальшому з такими пацієнтками має працювати висококваліфікована мультидисциплінарна команда акушерів, неонатологів, хірургів, кардіологів та інших фахівців у закладах найвищого рівня з відповідним обладнанням.

    Ми маємо пам’ятати ризики, з якими пов’язане проведення терапевтичних інвазивних та фетоскопічних втручань, зокрема ризик передчасних пологів, а також ретельно обдумати можливий вплив цих втручань на всі аспекти здоров’я дитини, короткострокові та довгострокові перспективи — якою буде якість її життя після народження, і, нарешті, чи зможемо ми забезпечити належне лікування в подальшому.

    Нині, наприклад, проводяться активні дослідження щодо доцільності шунтування сечового міхура у плода при обструкції нижніх відділів сечовивідних шляхів. Технічно — не надто складна процедура. Але обстеження пацієнтів після народження показало, що в більшості випадків формується ниркова недостатність. Чи можуть заклади охорони здоров’я України забезпечити таким пацієнтам постійний доступ до діалізу та трансплантацію нирок? Яскравим прикладом можливостей німецьких колег з Університетської клініки Бонна є клінічний випадок успішної пересадки нирки від матері 17-місячній дитині, що мала пренатально діагностоване двостороннє ураження нирок з порушенням їх функції. На момент пересадки нирки дитина мала вагу 7 кг. Від народження дитина перебувала на діалізі. Ось коли в Україні ми будемо мати подібні можливості, тоді й фетальна хірургія розвиватиметься семимильними кроками.

    — Розкажіть, будь-ласка, про основні відмінності в роботі фахівців з пренатальної діагностики у Німеччині і в Україні.

    — Про значний обсяг спілкування з пацієнтами я вже розповіла.

    Цікаво було побачити, що всі УЗ дослідження документуються у вигляді стандартних зображень відповідно до протоколу. На підставі портфоліо з таких знімків відбувається сертифікація фахівців. За наявності тяжкої, летальної патології плода у Німеччині відсутній граничний термін для переривання вагітності. Після 24 тижнів використовують фетоцид, його також опційно пропонують родині при перериванні вагітності у термінах між 17 та 24 тижнями. Для прийняття рішення про переривання вагітності пацієнтку не скеровують на комісію. Діагноз про наявність тяжкої патології може встановити і один лікар належного рівня. Але між встановленням діагнозу та госпіталізацією жінки для переривання вагітності має пройти три дні.

    — Розкажіть, будь-ласка, докладніше про документування результатів сонографії.

    — Результати дослідження пацієнт отримує у вигляді висновку, який включає показання до проведення дослідження, деталі анамнезу, назву УЗ сканера, опис якості візуалізації, проведені виміри та їх нормативні межі (передаються автоматично зі сканера до спеціальної програми, в якій формується звіт), констатацію нормальної соноанатомії органів плода або ретельний опис патологічних змін, діагноз та рекомендації. Копії висновку дослідження надсилають лікарю, що скерував пацієнтку, а також іншим лікарям, які спостерігатимуть за нею або за дитиною після народження.

    Крім цього, під час дослідження здійснюється його документування у вигляді стандартних зображень. Перелік зображень чітко прописаний у протоколі дослідження. На мою думку, такий підхід має низку переваг: дотримується чітка стандартизація; можна здійснювати контроль якості дослідження, у тому числі, самоконтроль; є можливість отримати консультацію на відстані, проводити аудит дослідження за необхідності (наприклад, при діагностиці патології плода на більш пізніх термінах вагітності). Також можна повертатись до зображень, проводити повторні та додаткові виміри з науковою метою. Ще однією перевагою є економія часу — швидше зберегти знімок органа, ніж виміряти його. Думаю, що фахівці, які працюють за нашими протоколами ультразвукового дослідження, добре мене зрозуміють, бо знають, скільки часу забирає вимірювання кожного органа плода — нирок, шлунка, сечового міхура, тощо, і заповнення граф протоколу.

    За переліком контрольних пунктів наші протоколи мало відрізняються від німецьких, але паперовий висновок не дає чіткого розуміння про те, наскільки якісно проводилося дослідження. Про якість ми можемо здогадуватись або за медичною установою, де воно проводилося, або за добре відомим прізвищем спеціаліста, який проводив дослідження. В Німеччині сертифікація фахівців з пренатальної діагностики відбувається за портфоліо, що складається з відповідної кількості досліджень при нормальному та патологічному розвитку плода. Більш об’єктивне оцінювання складно уявити.

    Звичайно, таке документування результатів потребує певних технічних можливостей для зберігання даних (жорсткі диски, сервери), хоча в сучасних умовах це зробити не так уже й складно.

    — Як би Ви декількома словами описали свої відчуття від перебування на стажуванні?

    — Двома словами і не скажеш… Якщо застосувати епітети, то це «казково», «грандіозно». Було відчуття, що я потрапила в казковий світ медичного майбутнього — Університетську клініку Бонна за правом можна назвати клінікою Третього тисячоліття. Шкода, що так мало лікарів пройшли стажування в Німеччині. Я часто згадую знамените висловлювання Марка Твена: «Мої філологічні дослідження привели мене до висновку, що обдарована людина може вивчити англійську мову за тридцять годин, французьку — за тридцять днів, а німецьку — за тридцять років». Можливо, якби проект тривав 30 років, то більше українських лікарів змогли б повчитися в Німеччині. Як в будь-якому жарті — в цьому є доля правди. Німецька мова є досить складною для вивчення. Мені трохи пощастило — був певний початковий рівень знань, але зусиль довелось докласти немало, дуже складним був і екзамен. Винагородою за все стало стажування, а також ставлення німецьких колег. Я вважаю, що знання іноземної мови є обов’язковою умовою для нормального професійного існування у ІІІ тисячоріччі — переважна більшість сучасної інформації існує саме в цьому форматі. Інформаційне поле дуже швидко оновлюється, але й стало набагато доступнішим завдяки Інтернету.

    Я дуже вдячна всім, хто доклав зусиль до створення та підтримки цього проекту. У такі непрості і тяжкі для нашої країни часи можливість професійного спілкування, удосконалення, зростання стала для мене рятівним шляхом, «ліками» від депресивних настроїв. Я отримала задоволення і велике натхнення для подальшої роботи. І це — чудово!


    Підготувала Л.В. Мартиненко

     
    Підписатися на новини і статті

    Цитати «Жіночого лікаря»
    Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
    -В.В. Камінський
    У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
    -В.І. Медведь
    Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
    -І.І. Смоланка
    Якому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?