Оперативна гістероскопія  почала своє впровадження одночасно з діагностичною. Спочатку це були прості операції та маніпуляції. З удосконаленням ендоскопічного обладнання та інструментарію арсенал  гістероскопічних операцій  розширився.

Для виконання гістероскопічних операцій необхідне певне  обладнання та інструменти: жорсткий панорамний гістероскоп з діагностичним і операційним корпусами; оптичні операційні інструменти (ножиці, щипці-резектор); гнучкі й напівжорсткі допоміжні інструменти - ножиці, біопсійні щипці; резектоскоп з набором електродів; ендомат; відеомонітор; джерело високочастотного струму; джерело світла (галогенове або ксенонове).

Після візуального огляду порожнини матки,  в залежності від  виявленої патології  визначається обсяг  передбачуваної операції.

Гістероскопічні операції можуть бути  простими  або складними.

Прості гістероскопічні операції можуть виконуватися амбулаторно при наявності стаціонару одного дня. Вони не потребують спеціальної підготовки хворої та складної апаратури, часто можуть бути виконані водночас з діагностичною гістероскопією.  Вони не потребують лапароскопічного контролю.

До простих операцій відносять: видалення невеликих поліпів та субмукозних міоматозних вузлів, розсікання тонкої внутрішньоматкової перегородки та синехій, трубна стерилізація, видалення гіперплазованої слизової оболонки матки, залишків плацентарної тканини та плідного яйця, видалення внутрішньоматкового контрацептиву.

Операції  видалення великих, пристінкових фіброзних поліпів ендометрію, ектомія субмукозної міоми, розсічення щільних фіброзних і фіброзно-м'язових синехій та широкої внутрішньоматкової перегородки, резекція (абляція) ендометрію, видалення контрацептиву, який вріс в стінку матки, фалопоскопія - відносяться до складних гістероскопічних операцій.  Їх  повинні здійснювати досвідчені ендоскопісти в умовах стаціонару. Деякі з цих операцій вимагають попередньої гормональної підготовки та обов'язкового лапароскопічного контролю в післяопераційному періоді.

Всі гістероскопічні операції доцільно виконувати в ранню фазу проліферації. В разі необхідності проведення попередньої гормональної підготовки, операцію слід здійснювати після закінчення  курсу  гестагенів або  через 4 - 6 тижнів після останньої ін'єкції  агоністів ГнРГ.

Оперативна гістероскопія може бути: механічна, електрохірургічна, лазерна.

Внутрішньоматкові хірургічні втручання зазвичай проводяться на тлі рідинної гістероскопії.

Під час операцій, які проводяться механічними інструментами або лазером,  для розширення порожнини матки використовують прості рідини (фізіологічний розчин, розчини Гартмана, Рінгера  і т.і.). Це легкодоступні та дешеві розчини.

При електрохірургії слід використовувати рідини, які не проводять електричний струм. При цьому віддають перевагу низькомолекулярним розчинам (1,5% гліцин, 5% декстроза, 3% сорбітол, 5% глюкоза, реополіглюкін, поліглюкін).

Використання всіх рідких середовищ потребує обережності, так як при їх значній абсорбції в судинне русло можуть виникати певні проблеми - синдром рідинного перевантаження судинного русла (EFAS - Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom) та ін.

Найбільш небезпечним в цьому сенсі являється гліцин, який руйнується в організмі до аміаку. В зв'язку з токсичністю останній може призвести до порушення свідомості, коми і навіть до смерті. Щоб уникнути цих грізних ускладнень, необхідно ретельно контролювати баланс введеної та виведеної рідини. Якщо дефіцит рідини складає 1500 мл, краще операцію зупинити.

Для попередження  ускладнень необхідно також слідкувати за внутрішньоматковим тиском. Рідину подають до порожнини матки під мінімальним тиском достатнім, для адекватної візуалізації - 40 - 100 мм рт. ст. (в середньому 75 мм рт. ст.). З метою  контролю тиску в порожнині матки та підрахунку балансу рідини доцільно використовувати апарат "Ендомат".

Для безпеки гістероскопічної операції як в плані рідинного перевантаження, так і кровотечі,  необхідно контролювати глибину пошкодження ендометрію, так як  при  глибокому втручанні в міометрій, можливе пошкодження судин великого діаметру.

Передопераційна підготовка до оперативної гістероскопії не відрізняється від підготовки до діагностичної. Водночас  при обстеженні пацієнтки та підготовці до складної гістероскопічної операції необхідно враховувати, що  може з'явитися необхідність  лапароскопії або лапаротомії.

Незалежно від складності та тривалості операції, навіть при  самих коротких маніпуляціях, необхідно мати повністю обладнану операційну, готову для надання вчасної допомоги при  хірургічних або  анестезіологічних ускладненнях.

Знеболювання простих гістероскопічних операцій не відрізняється від знеболювання, діагностичної гістероскопії. Такі операції  виконують під місцевою анестезією (парацервікально розчин новокаїну, або лідокаїну). При цьому  необхідно пам'ятати про можливі алергічні реакції на зазначені препарати.  В разі, якщо не передбачається тривала операція (більше 30 хв.), доцільно виконувати   внутрішньовенну анестезію (кеталар, діпріван, сомбревін).   Тривалі операції проводять під ендотрахеальним наркозом або епідуральною анестезією. При необхідності виконання лапароскопії краще застосовувати ендотрахеальний наркоз.

Так як при   резекції (абляції) ендометрію та міомектомії  неминучою являється абсорбція рідини до судинного русла, анестезіологу необхідно слідкувати  за балансом рідини та інформувати хірурга про її дефіцит. Якщо дефіцит рідини сягнув 1000 мл, необхідно прискорити закінчення операції, а дефіцит рідини 1500-2000 мл являється показанням для термінового припинення операції, так як надмірна абсорбція рідини до судинного русла може призвести до набряку легень та інших життєво небезпечних ускладнень.

Протипоказання до гістероскопії:
- загальні інфекційні захворювання;
- тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної, дихальної системи та захворюваннях паренхіматозних органів;
- гострі запальні захворювання статевих органів;
- ІІІ - ІV ступінь чистоти вагінальних мазків;
- вагітність;
- стеноз шийки матки;
- рак шийки матки.

Загалом оперативна гістероскопія при дотриманні техніки операції, чіткому визначені показань та протипоказань є оптимальним мініінвазивним органозберігаючим методом хірургічного лікування внутрішньоматкової патології. Він вдало заміняє лапаротомічний і лапароскопічний доступи до порожнини матки, зменшує травматизацію організму в цілому та матки зокрема, скорочує інтраопераційну крововтрату, тривалість перебування хворої в стаціонарі та виключає необхідність тривалої медикаментозної терапії.

Про методики гістероскопічних операцій при різних нозологічних формах читайте в наступному номері.