Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря



Безпліддя – одвічна проблема людства


Жіночий лікар №4 2007, стор.4

Репродукція - складний біологічний феномен, за допомогою якого природа реалізує програму збереження виду і продовження роду. Репродуктивна медицина - це особливий напрямок медико-біологічних знань, планування сім'ї, безпечного материнства, сексуального здоров'я. Вона увібрала в себе досягнення багатьох наук, нею вивчаються всі аспекти репродуктивного здоров'я людей з моменту народження і до глибокої старості. Сучасна репродуктивна медицина - медицина сім'ї в цілому. В Україні немало жінок і сімейних пар, які мріють мати дитину, але не можуть, для яких безпліддя - велика трагедія життя. За даними ВООЗ, безпліддя - проблема кожної п'ятої подружньої пари. Воно є результатом численних захворювань і вад розвитку. Професійний обов'язок лікарів - позбавити подружні пари від них, повернути пацієнткам сексуальне здоров'я і можливість безпечного материнства. Репродуктивна медицина в світі розвивається досить стрімко, відрадно, що в Україні також.

Питання сучасних медичних технологій лікування безпліддя, хірургії та ендоскопії при безплідді, сурогатного материнства та донорства гамет, чоловічого безпліддя, ембріологічних аспектів допоміжних репродуктивних технологій, лікування безпліддя в онкологічних хворих та багато інших розглядалися під час роботи ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя», яка відбулася 22-23 червня цього року в м. Києві.   


Учасники конференції

В наукових сесіях конференції прийняли участь провідні вітчизняні та зарубіжні фахівці з Росії, Молдови, Франції, Італії, Греції та Фінляндії. Усі учасники форуму мали змогу взяти участь у дискусіях, що відбувалася під час пленарних засідань. Кожен з присутніх міг не лише отримати кваліфіковану відповідь на свої запитання, а й висловити власну думку з приводу обговорюваної тематики. Усього на секційних засіданнях було заслухано і обговорено близько 50 доповідей. Конференція організована за сприяння компаній «Феррінг», «Органон», «Сероно», «Оріон», «Солвей Фарма», «Бофур Іпсен» та інших, які спеціалізуються на створенні фармацевтичних препаратів в області репродуктивної медицини. Інформаційним партнером виступив журнал «Жіночий лікар». 

Роботу форуму відкрив Президент Української асоціації репродуктивної медицини, завідуючий кафедри акушерства та гінекології № 1 НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович. Він зазначив, що кожний присутній у залі має нагоду долучитися до справи, яка давно вже на часі - розвитку репродуктивної медицини в Україні. Фахівці в області репродукції з усієї країни та з інших держав зібралися на спільний форум вже вдруге. Професор висловив надію, що конференція досягне своєї мети - окреслить досягнення вітчизняної репродуктивної медицини, а також коло гострих проблем і можливі шляхи їх подолання.

Від імені міністра охорони здоров'я України Гайдаєва Юрія Олександровича, учасників форуму привітав заступник міністра охорони здоров'я України Мусієнко Андрій Володимирович, який поряд зі словами вітання підкреслив, що сьогодні можна говорити про наявність ознак демографічної кризи в Україні, адже не дивлячись на збільшення народжуваності, зберігаються від'ємними показники приросту населення. Тому пріоритетом в сфері охорони здоров'я держава проголосила розвиток репродуктивних технологій. Так, Урядом затверджена Загальнонаціональна Програма «Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 рр.», на фінансування якої передбачається виділення близько 500 млн. грн., вже в цьому році буде виділено близько 120 млн. грн.

Щирий відгук в учасників конференції знайшли слова голови Постійної комісії Київської ради з питань охорони здоров'я та соціальної політики, доктора медичних наук Богомолець Ольги Вадимівни, яка зазначила, що всі посади, які ми отримуємо протягом життя, насправді не вартують нічого, якщо щодня нічого не робити власними руками. «Хочу сказати вам, що я маю можливість декілька разів на рік подорожувати, читати лекції та їздити на міжнародні конференції, бо я такий самий професіонал, як і ви. Нещодавно я повернулася з Євро-Азійського Конгресу, де бачила, як десятки тисяч людей намагаються опанувати нові знання. Мені дуже хотілося б, щоб ця конференція стала початком великого процесу навчання, без якого наша з вами робота, як лікарів, просто нічого не вартує; щоб сьогодні на конференції ми дізналися про міжнародний досвід і зрозуміли, що насправді найбільша потреба для лікаря це - вчитися щодня. Ваші руки першими доторкаються до новонародженої дитини, першими приносять цю дитину в світ. Тому саме від вашої відповідальності, від ваших знань, від того, як ви до цього ставитесь, насправді залежить життя... На попередній сесії Київської ради тільки завдяки абсолютно неймовірній наполегливості головного акушера-гінеколога МОЗ України і міста Києва - В'ячеслава Володимировича Камінського  відбулося те, що мало відбутися. В Києві буде свято, буде створено Державний Центр репродуктивної медицини на базі 4-го пологового будинку... Отже, не бійтеся щодня робити кроки вперед і тоді ми самі зможемо зробити наше життя кращим».  

Про роботу Київської влади щодо вирішення проблем репродуктивного здоров'я населення розповів перший заступник начальника Головного Управління охорони здоров'я та медичного забезпечення м. Києва Бичков В'ячеслав Володимирович. «Ми зібрались, щоб обговорити важливу проблему, яка не є, на мою думку, суто медичною. Від вирішення даних проблем напряму залежить безпека нашої держави... Тому це питання знаходиться під постійною особливою увагою київської влади... Багато питань в Києві вже зараз почало вирішуватися. По-перше, як вже сказала Ольга Вадимівна, завдяки рішенню сесії Київської ради, в найближчий час відбудеться відкриття Центру на базі 4-го пологового будинку, по-друге, зараз готується програма створення сучасної генетичної служби, а також відкриття сучасного центру планування сім'ї. В цьому році влада передбачила 15 млн. грн. на облаштування центрів і пологових будинків в м. Києві», - зазначив В'ячеслав Володимирович.

Конференція проходила в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, тому учасників конференції привітав ректор закладу, член-кореспондент АМН України, професор Вороненко Юрій Васильович, який розповів про роботу академії, та як щирий гостинний господар, запросив всіх присутніх приїздити до академії частіше. «Користуючись нагодою, скажу, декілька слів про той заклад, до якого ви приїхали. Національна медична академія післядипломної освіти скоро буде мати 93 роки з моменту заснування. На сьогодні в стінах академії працює 1500 осіб, із них близько 200 докторів і більше 400 кандидатів медичних наук. До складу академії входять інститути. Один з них, буквально, народжується на очах разом із міським Центром репродуктивної медицини, це - Інститут репродуктивних технологій, він буде другим після Інституту стоматології... В академії працюють кафедра неонатології, три акушерських і педіатричних кафедри. Ми маємо повністю замкнутий цикл підготовки лікаря протягом всього його професійного життя. Бажаючи успіхів у вашій роботі, я хочу запросити вас приїздити до нас частіше не лише на конференції, а й на передатестаційні та цікаві цикли тематичного удосконалення».

Програмна частина пленарного засідання розпочалася доповіддю заступника міністра охорони здоров'я України Андрія Володимировича Мусієнко «Організація та шляхи вирішення проблем надання допомоги з питань репродуктивного здоров'я в Україні». 

- Сталий розвиток суспільства будь-якої країни значною мірою залежить від її демографічної перспективи. Головними пріоритетами ВООЗ визначені: боротьба з епідеміями, намагання скоротити дитячу смертність, безпечне материнство. Чітка тенденція до скорочення чисельності населення в Україні внаслідок зниження рівня народжуваності та підвищення рівня загальної смертності, ставить під загрозу її майбутнє і робить проблему репродуктивного здоров'я загальнонаціональною. Тому пріоритетом державної політики в сфері охорони здоров'я є Загальнонаціональна Програма «Репродуктивне здоров'я нації».

В Україні з 7,2 млн. сімей 4,5 мають тільки одну дитину; 2,5 млн. сімей мають дві дитини; 458 тис. сімей мають трьох дітей; на одну жінку в селі припадає 1,3-1,4 дитини; на одну жінку в місті - 0,9 дитини. Чисельність жіночого населення в Україні станом на 2005 рік склала більше 25 млн. У 2005 році зареєстровано близько 36 тис. випадків жіночого і 5296 випадків чоловічого безпліддя. Встановлено, що в світі частота жіночого безпліддя складає близько 60%, чоловічого - 40%. В Україні жіноче безпліддя складає 88%, чоловіче - 12%. Тобто, існує великий резерв вдосконалення роботи служби планування сім'ї. 

В нашій країні за останні 5 років частота жіночого та чоловічого безпліддя реєструється майже на одному рівні, як у жінок, так і у чоловіків. Але поширеність жіночого безпліддя майже у 3 рази вища, ніж чоловічого. Захворюваність (вперше виявлені випадки безпліддя), у жінок в 2 рази вища, ніж у чоловіків. Найвищий рівень поширеності жіночого безпліддя у 2005 році був зареєстрований в Житомирській (4,8 на 1000 жінок фертильного віку), Чернігівській (4,8), Тернопільській (4,5), Вінницькій (4,1), Дніпропетровській (4,0), Закарпатській (4,0), Полтавській (4,0) областях. Найнижчий рівень поширеності жіночого безпліддя був у Запорізькій (1,1 на 1000 жінок фертильного віку) і Луганській (1,8) областях. Найвищий рівень поширеності чоловічого безпліддя за цей період був зареєстрований у Хмельницькій (2,6 на 1000 чоловіків дітородного віку) і Дніпропетровській (1,4) областях.

Репродуктивне здоров'я нації визначають наступні чинники: демографічні та медичні показники; частота безпліддя; кількість захворювань, що передаються статевим шляхом; контрацепція. Завданнями вирішення проблем репродуктивного здоров'я нації займається репродуктивна медицина, складовою частиною якої є допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) в лікуванні безпліддя. Але оскільки центри, в яких запроваджені методики ДРТ, є приватними, вони не мають тісного зв'язку з службою планування сім'ї. Тому на часі стоїть питання координації спільних дій щодо подолання безпліддя. В Україні працюють близько 20-ти центрів, які займаються заплідненням ін вітро. З них тільки два центри державного замовлення - Івано-Франківський і Донецький, де протягом року отримують допомогу близько 600 подружніх пар. У 2006 році через загальнодержавне центральне фінансування було виділено близько 5 млн. 300 тис. грн. і в 2007 році очікується така ж сума. За 2006 рік було надано допомогу 1118 жінкам. Медична допомога повинна бути спрямована на збереження репродуктивного здоров'я населення завдяки: оптимізації мережі медичних закладів, розробці сучасних стандартів медичної допомоги, впровадженню сучасних лікувально-діагностичних технологій.

Необхідно знати, що за даними ВООЗ в світі щохвилини: у 380 жінок реєструється вагітність; у 190 вона небажана і незапланована; у 110 мають місце ускладнення вагітності; 40 жінок роблять кримінальний аборт; одна вмирає від ускладнень, пов'язаних з вагітністю та пологами. Подолання цих загрозливих явищ є ще одним завданням репродуктивної медицини.

Зменшення репродуктивних втрат можна досягти завдяки заходам, які передбачаються Національною програмою «Репродуктивне здоров'я нації», а саме: зниження смертності дітей віком до 1 року з 11,9 до 10,5 на 1000 живонароджених еквівалентне збереженню життя 1 тис. дітей; зниження перинатальної смертності у її складовій мертвонароджуваності означає зменшення на 400 кількості випадків мертвонароджень; зниження материнської смертності з 26,2 до 20 на 100000 живонароджених збереже життя 26 жінкам. Зменшення кількості абортів з 32,1 до 25 на 1000 жінок дітородного віку, передбачене Програмою, еквівалентне зменшенню кількості абортів на 80 тисяч випадків, що дасть економію 15 млн. грн.

На сьогоднішній день у вирішенні проблем репродуктивного здоров'я повинні приймати спільну партнерську участь заклади охорони здоров'я; заклади освіти; соціальні служби, ЗМІ, а також центральні та місцеві органи влади, українські громадські й міжнародні організації.

Увагу учасників конференції привернула доповідь директора Інституту репродуктивної медицини, професора Дахна Федора Власовича «Досягнення та перспективи ДРТ».

- Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) сьогодні дуже широко увійшли до медичної практики. ДРТ - це методики лікування безпліддя, при яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до переносу їх у матку реципієнтки, здійснюються в умовах in vitro. Вирішити проблему безпліддя дозволили три ключові позиції: розшифровка механізмів ендокринного контролю репродуктивної функції, використання ендоскопічних методів, впровадження високотехнологічних методик ДРТ. Не завжди проблеми репродукції вирішувалися однаково. Пріоритети змінилися після середини ХХ століття: одна вагітність, зберегти дитя за всяку ціну, поповнення популяції нащадками з низьким репродуктивним потенціалом. У 1800 році населення земної кулі складало менше 1-го млрд., і до 2000 року, всього за 2 століття, населення земної кулі зросло до 6,3 млрд. Якщо сьогодні Україна і деякі інші країни мають проблему з демографічною кризою, то багато країн (Китай, деякі країни Африки, Південної Америки, Індонезії) мають демографічні вибухи.

Необхідно відзначити, що тільки в 30-х роках минулого століття були визначені І і ІІ фази менструального циклу, а вже сьогодні ДРТ мають величезні досягнення:  
- у 70-тих роках: 25 липня 1978 року народилася перша в світі дитина після запліднення in vitro; з'явилися препарати для стимуляції овуляції;
- у 80-тих роках: з'явилися гонадотропіни, кріоконсервація сперми та ембріонів, УЗД, ультразвукова пункція, оодонація, ембріодонація, сурогатне материнство, передімплантаційна генетична діагностика, в Україні перше запліднення ін вітро (ЗІВ) жіночої яйцеклітини отримали в Харкові 30 листопада 1984 року;
- у 90-тих роках: 19 березня 1991 року народилася перша дитина в Україні після ЗІВ, перша дитина в світі після інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїду (ІКСІ) народилася в 1992 році, перша дитина в Україні після ІКСІ народилася 4 червня 1997 року, з'явилися рекомбінантні ФСГ і ЛГ, ембріональні стовбурові клітини, клонування; - у 2000-2010 роках спостерігається тенденція до вирішення генетичних проблем;
- у 2010-2020 роках планується знайти можливість лікування генетичних хвороб, нормалізації фенотипу при генетичних мутаціях, після 2020 року - генна терапія, клонування.

ДРТ не відрізняються від інших видів медичної допомоги і враховують: індивідуальні потреби пацієнтів, принцип «не нашкодь», максимальну реалізацію шансів до успіху. В програмах ДРТ необхідно пам'ятати, що: 1) не потрібно добиватися вагітності будь-якою ціною, тобто потрібно дуже обережно ставитися до застосування гонадотропінів, тому що вони мають не тільки позитивну дію, а можуть призводити до ускладнень; 2) необхідно переносити в матку не більше 2-3 ембріонів; 3) для деяких пар багатоплідна вагітність більша біда, ніж відсутність вагітності; 4) шанс на вагітність вищий в перших спробах ДРТ.

Кумулятивна ефективність ДРТ складає 25-35% на 1 цикл (деякі клініки мають результат 40% і вище), в той час, коли природна фертильність в нормі складає близько 25-30% на 1 цикл. Тобто ДРТ є саме допоміжними методами, вони не замінюють природну фертильність і не відміняють традиційних методів. Але, наприклад, при безплідді більше 5 років і віці жінки старше 35 років, ДРТ - єдиний вихід. Отже, ДРТ не є альтернативою традиційним методам лікування. Сьогодні існує просте правило: якщо лікування безпліддя традиційними методами протягом 2-х років не призводить до позитивного результату, то звичайно показані методики ДРТ.  

На сьогоднішній день залишається багато питань, які вимагають дискусії. Наприклад: кломіфен цитрат є препаратом першої лінії чи анахронізмом? Біля 40% жінок кломіфенрезистентні, але використовувати його треба, особливо при ановуляторних циклах він дає досить хороші результати. Якщо мова йде про контрольоване зачаття, то кломіфен цитрат треба призначати по 100 мг 5 днів з 5-го по 9-й дні менструального циклу (МЦ). Менші дози не дають ефекту, а вищі дози небезпечні через виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників. Якщо препарат застосовується з 2-го по 5-й дні МЦ, то тоді додаються препарати менотропінового ряду і використовується контрольована суперовуляція. Механізм дії кломіфен цитрату - непрямий антиестроген. Сьогодні використовуються тамоксифен - блокатор естрогенних рецепторів і летрозол (анастразол) - інгібітор ароматази.   

Сучасні тенденції ДРТ:
- напрямок до підтримки природного циклу (ПЦ);
- комбінована схема індукції суперовуляції (кломіфен цитрат по 100 мг/день з 2 по 6 день МЦ, гонадотропіни по 150-225 ОД/день 3-5-7-9 дні МЦ, далі по відклику яєчників);
- контрольована суперовуляція (КСО) без використання агоністів ГнРг.

При оптимізації ЗІВ - ІКСІ в ПЦ використовуються: 1) нова методика IVM для пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, так як існує ризик розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) в протоколах КСО; 2) оптимізація модифікованих протоколів, пошук нових індукторів овуляції; 3) «дружня процедура» - мінімальна стимуляція: м'які протоколи, безпечні, дешеві препарати.

Природні цикли мають наступні переваги: повна відсутність ризику СГСЯ; відсутня небезпека ускладнень від використання індукторів овуляції; уникнення багатоплідних вагітностей; немає проблеми «надлишку ембріонів»; мінімальна КСО - «дружня процедура» для пацієнтів: менше часу та препаратів, краще сприймається фізично та емоційно; вища якість ембріонів в ПЦ; можливість повтору кількох циклів без перерви. Умови для імплантації в природних циклах більш сприятливі, ніж в стимульованих циклах (СЦ). В ПЦ відсутня асинхронність дозрівання ембріону, ендометрію та формування жовтого тіла.     

Щодо результативності ДРТ в ПЦ, отримано наступні результати (за даними 20 авторів): на 1800 ПЦ проведено 819 ембріотрансферів (ЕТ); отримали 129 вагітностей; частота настання вагітності (ЧНВ) склала 15,8% на ембріотрансфер; у пацієнток з бідним відкликом яєчників в ПЦ  ЧНВ вища (14,4%), ніж в протоколах КСО з агоністами ГнРг. Як видно, цифри не великі, але необхідно брати до уваги, що ці дані сьогодні використовуються частіше, як альтернатива загальноприйнятим ДРТ у жінок старших 35 років. За даними Paulson R. (1992), по 3-х ультразвукових переносах (УЗП), ЧНВ склала 43,0%; за даними Aboulghar M. (1995), по 5-ти УЗП, ЧНВ - 41,7%; за даними Nargund G. (2001), по 4-х УЗП, ЧНВ склала 46,0%; в модифікованих протоколах (Pelinck M., 2005) - по 3 УЗП, ЧНВ - 34,0%. В результаті проведених досліджень, можна зробити висновок, що ПЦ і модифіковані протоколи дають ЧНВ, близьку до протоколів КСО. Щодо вартості ПЦ, автори наводять наступні дані: Aboulghar M. (1995) - вартість ПЦ складає 20% від КСО; Nargund G. (2001) - вартість ПЦ 23% від КСО; Daya S. (1995, Канада) - ціна ПЦ 1200$, ціна циклу КСО + 1 ЕТ кріоембріонів - 5680$ (тобто, ціна ПЦ складає 21,1%).

Перспективи ПЦ: як альтернатива донації ооцитів; відмова від КСО за етичними чи релігійними міркуваннями; визначення показань до ПЦ з врахуванням рівня ФСГ та малого відклику яєчників; логічна більш низька ціна, ніж традиційні протоколи ДРТ; дискусійні - ІКСІ в ПЦ і ведення другої фази циклу, тому, що мінімальний ендогенний вплив на репродуктивну систему людини...

Стимульовані цикли мають багатопланові недоліки: асинхронність вікна імплантації і часу ЕТ; передчасне дозрівання ендометрію в циклах КСО; нерівномірна гранулярна і стромальна диференціація в середині лютеїнової фази; експресія рецепторів статевих гормонів в ендометрії; субоптимальний розвиток ендометрію; параметри гемодинаміки в артеріях матки-яєчників; зміни гістологічної картини ендометрію; зміни експресії інтегринів в ендометрії; вплив КСО на розвиток вагітності ранніх термінів.

За даними K. Jaroundi (2004, Саудівська Аравія), ЧНВ при ЕТ зигот на день1 склала 28% (34 із 123), при ЕТ ембріонів на день 3 - 42% (55 із 131); p. Schwarzler (2004, Австрія) наводить наступні дані: ЧНВ при ЕТ ембріонів на 2-3 день склала 28%, при ЕТ бластоцист - 44%.

IVM - дозрівання ін вітро є новою методикою ДРТ, її мета - дозрівання ооцитів при м'якій КСО, або в ПЦ, у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників. Перевагою даної методики є те, що виключається можливість розвитку СГСЯ. За даними дослідження розвитку дітей після IVM (Viveka Sederstrem-Anttila, HR, 2006, Фінляндія), народилося 46 дітей у 43 пацієнток (3 двійні); до 6 місяців спостерігався нормальний розвиток дітей, до 12 місяців мала місце невелика затримка, до 24 місяців розвиток дітей нормалізувався. В результаті дослідження було зроблено висновок про те, що нова методика (з 1999 року) потребує подальшого вивчення і уваги.

Допоміжний хетчинг має певні показання: віковий фактор жінки старше 37 років, відсутність вагітності після кількох спроб ЗІВ. Дану методику можна і треба застосовувати, хоча автори з Японії стверджують, що ЧНВ достовірно не відрізняється при ЕТ на 3-й день та бластоцисти після хетчингу (T. Utsunomiya, HR, 2004, 19, 7, 1598-1603).

Гетеротропна трансплантація оваріальної тканини проводиться у жінок, які мають пухлини молочної залози. Перед проведенням променевої та хіміотерапії здійснюють кріоконсервацію кусочків яєчників. Через 1-2 роки після операції проводять їх трансплантацію під шкіру передпліччя, потім проводиться КСО, УЗД-моніторинг, УЗП, IVM, ЗІВ, ЕТ. За даними проф. Kutluk Oktay (N-York), за допомогою даної методики отримали 2 вагітності після IVM. Дана дослідницька група має кріо-яєчники більше 7000 жінок, гетеротропну трансплантацію зробили 31 жінці, в 24 випадках отримали ооцити.

На сьогоднішній день є дуже цікаве повідомлення про трансплантацію матки, яке успішно проведене на мишах. Видалену матку зберігали 24 години при гіпотермії в спеціальних середовищах. В трансплантованій і власній матках мишей після ЕТ бластоцист ЧНВ була подібною. В результаті дослідження доведена принципова можливість доношування вагітності в трансплантованій матці (R. El-Akouri, 2003, Швеція). Можливо боротьба з сурогатним материнством, яка ведеться в деяких країнах Європи, буде в майбутньому вирішена шляхом проведення трансплантації матки.

До інших методик ДРТ можна віднести: донацію яйцеклітин, сурогатне материнство, кріоконсервацію, клонування.

Розглянемо 5 варіантів програми оодонації (ОД) та сурогатного материнства (СМ): 1) ооцити донора + сперма чоловіка = вагітна жінка (дитина кровна для матері і генетична для чоловіка); 2) ооцити донора + сперма чоловіка = вагітна сурогатна мати (дитина не генетична для сурогатної матері, але генетична для чоловіка); 3) ооцити жінки + сперма чоловіка = вагітна сурогатна мати (дитина генетична для жінки і чоловіка), це найбільш традиційний і найкращий варіант СМ; 4) ембріон донора = вагітна сурогатна мати (дитина не генетична для жінки і чоловіка), але вагітність протікає під наглядом жінки і чоловіка, за їх участю відбуваються пологи і вони більш впевнені в тому, що ця дитина буде більш рідною, ніж усиновлена; 5) ооцити сурогатної матері + сперма чоловіка = вагітна сурогатна мати (дитина генетична для чоловіка і для сурогатної матері). Якщо сперма чоловіка має зміни в кількості та якості сперміїв, виконується процедура ІКСІ.

Гестаційне СМ не має генетичного зв'язку з дитиною: гамети батьків-замовників; сперма донора + ооцит жінки; ооцити донора + сперма чоловіка; ембріон донора. Гендерне СМ також має право на існування, коли сурогатна мама виношує дитя, але одночасно є донором ооцитів.

Кріоконсервовані репродуктивні клітини і зиготи ранніх стадій розвитку можуть бути використані для індукції вагітності в природних циклах, а також для інших безплідних пар (ембріодонація). Потрібно пам'ятати, що в житті можуть мати місце форс-мажорні стани: смерть або інвалідність одного або обох батьків; законне розлучення; окреме проживання; зберігання кpіоембріонів після закінчення репродуктивного віку; втрата контакту з батьками; відмова оплачувати кріосервіс; втрата інтересу одного або обох батьків до кріоембріонів; бажання одного або обох батьків знищити кріоембріони.

До пріоритетних шляхів підвищення позитивних результатів ДРТ можна віднести: покращення лабораторних методів; оптимізація клінічних протоколів; визначення прогностичних критеріїв (репродуктивного потенціалу жінки, якості ооцитів та ембріонів, рецептивності ендометрію, здатності ембріонів до імплантації).

Зацікавив учасників конференції і виступ президента Української асоціації репродуктивної медицини, завідуючого кафедри акушерства та гінекології № 1 НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Юзько Олександра Михайловича «Сучасні медичні технології лікування безпліддя. Стан та перспективи розвитку ДРТ в Україні».

- Із існуючих сучасних медичних технологій лікування безпліддя, тільки ДРТ, а саме IVF, є найбільш контрольованими в Україні, так як відомо скільки жінок звертається за допомогою і скільки дітей народжується за рік. На сьогоднішній день біля 2000 дітей в рік народжується завдяки технологіям IVF в Україні. Що стосується ендоскопії, другого «кита», на якому базується репродуктивна медицина, то тут статистику досить важко проаналізувати. Сьогодні нема жодної роботи щодо даної теми, підсумованих статистичних даних, хоча більше половини гістеро- і лапароскопій виконуються саме в репродуктивній медицині. Третій «кит», на якому базується репродуктивна медицина - традиційні методи діагностики і лікування, тут статистика настільки різношерста, що ми не можемо звести кінців і сказати скільки жінок точно звертається і скільки дітей народжується завдяки цим методам. Але ми сьогодні говоримо про ДРТ і я радий, що ця структура сама дисциплінована і висвітлює свої здобутки.

В Україні сьогодні працює 20 центрів ДРТ, із них 2 центри державних (Донецьк і Івано-Франківськ), на часі організація і початок роботи ще двох центрів. На жаль не всі центри занесено до Регістру, але маємо сподівання, що в недалекому майбутньому дана ситуація буде виправлена. Станом на сьогодні в Україні на 2,5 млн. населення припадає одна клініка ДРТ. Звичайно цього недостатньо, бажано, щоб була 1 клініка на 1 млн. населення, тобто, для України оптимальним варіантом є наявність 40-45 клінік. Якщо порівнювати дану ситуацію з іншими країнами, то звичайно, що Україна відстає.

В Україні клініки ДРТ мають наступне розташування: традиційно в Центрі України - Київ (5 потужних клінік, на часі відкриття ще двох клінік); Схід України: Харків (2 клініки), Донецьк (3 клініки), Дніпропетровськ, Запоріжжя; Південь України: Сімферополь, Одеса (2 клініки); Захід України: Львів, Івано-Франківськ, Чернівці. Тобто сьогодні центри природно зайняли всю територію України і пацієнти можуть скористатися послугами не від'їжджаючи на далеку відстань.

Кількість розпочатих лікувальних циклів за методами ДРТ в Україні щороку збільшується, у 2004 році ми мали вже біля 3500 циклів, ця тенденція зростає і є позитивною. Якщо порівняти з тенденціями в Європі, то там також зростають темпи кількості циклів щороку в середньому на 5-10%. Але не дивлячись на те, що кількість циклів в Україні зростає, щодо Європейських показників наші темпи зростання складають 0,01%. Тобто, є ще над чим думати і працювати.

В структурі розпочатих лікувальних циклів основну долю займають чисті IVF-цикли, але їх частка в структурі з кожним роком зменшується (з 73% у 1999 році до 61% у 2004 році). Нішу, яка звільнилася, зайняли інші цикли, а саме: збільшилася частка ІКСІ (з 15,7% у 1999 році до 19,4% у 2004 році); МESA-TESE (цикли запліднення сперматозоїдами, одержаними шляхом біопсії яєчка) залишилися майже на тому ж рівні; зменшилась кількість циклів донації ооцитів; кількість перенесення кріоконсервованих ембріонів збільшилась; з'явилися цикли з проведенням біопсії ембріона.

Розподіл пацієнток за віком в програмах ДРТ стабільний. Основну категорію складають жінки віком 25-29 років (26,9%) і 30-34 роки (38,4%). Кількість пацієнток після 40 років збільшилася на 12,5%. Необхідно зазначити, що тривалість безпліддя у жінок в Україні складає в середньому 9,6 років і тільки потім вони починають звертатися за допомогою. Це є результатом, того, що значна частина пацієнток після 40 років звертаються за допомогою в клініки ДРТ.

Серед причин безпліддя у пацієнток в програмах ДРТ переважає трубний фактор (42,7%), це окрема проблема, яка вимагає дискусії, так як нашим завданням є ліквідація всіх факторів, які можуть призводити до трубного безпліддя.

За європейськими даними, ефективність ДРТ складає біля 30%, Україна має такі ж показники. Кількість клінічних вагітностей при розпочатих лікувальних циклах за методами ДРТ в Україні щороку зростає. Але на жаль з року в рік залишається певна кількість циклів, результат яких невідомий, ця цифра залишається стабільною, не дивлячись на всі наші намагання. За європейськими даними, ефективність ДРТ щороку зростає і за окремими програмами у 2003 році склала: IVF - 29,7%, ICSI - 29,1%, FET - 18,6%, OD - 37,9%. В Україні за ефективністю перше місце займають донорські програми, якщо в Європі дана цифра склала 37,9% у 2003 році, то ми мали 44%, 2-ге місце в Україні за ефективністю (біля 40%) займають програми з кріоконсервацією, на 3-му місці - ІКСІ, і на 4-му - чисті IVF-цикли. Тобто в цілому структура в Україні співпадає із європейськими даними. За даними МОЗ України, згідно даних роботи 2-х державних центрів ДРТ, ефективність по настанню вагітності складає 36,5%.       

В Україні чітко просліджується тенденція до зниження кількості перенесення ембріонів. Так в 0,5 рази збільшилася кількість перенесення 1-го ембріону, в 2,1 рази - 2-х ембріонів, в 2,5 разів - 3-х ембріонів. Звичайно зменшилася кількість перенесення 4-х, 5-ти і 6-ти ембріонів. Така тенденція є досить позитивною. В той же час необхідно розглядати питання, чому збільшилася кількість багатоплідних вагітностей, адже ми переносимо менше ембріонів, а кількість багатоплідних вагітностей зростає. І це є одним із тривожних факторів, адже не є секретом, що багатоплідна вагітність є складною проблемою як для клініки, так і для акушерської служби. Європейська тенденція щодо перенесення ембріонів теж стабільна, тобто збільшується кількість перенесення двох ембріонів і зменшується кількість перенесення 3-х і особливо 4-х ембріонів. Сьогодні є роботи європейський вчених, які доводять, що перенесення одного ембріону не змінює частоту настання вагітності, але в той же час є роботи, які доводять зменшення частоти вагітності. Тобто це питання на сьогоднішній день залишається актуальним і дискусійним.  

Якщо говорити про закінчення клінічних вагітностей при розпочатих лікувальних циклах за методами ДРТ в Україні, то тут просліджується досить тривожна ситуація, так майже в 25% випадків має місце самовільне переривання вагітності, тобто кожна 4-та вагітність після застосування технологій ДРТ, на жаль переривається. Прикро, що ця тенденція збільшилась особливо в останній звітний рік. Ми ще не аналізували дані показники, але виношування вагітності після ДРТ залишається серйозною проблемою, не дивлячись на всі зусилля, які ми прикладаємо. Також дещо збільшилася кількість позаматкових вагітностей.

За даними клінік, які занесені до Регістру, протягом 5-ти років (з 1999 по 2003 рр.) народилося живими в Україні 3039 дітей після використання лікувальних циклів. Реально ця цифра в 1,5, а то й в 2 рази вища, тому що не всі клініки на момент подання звітів було внесено до Регістру.

Нагадаю, що перша дитина в Україні після ЗІВ народилася 19 березня 1991 року, це дівчинка, якій вже вручив паспорт особисто Федір Власович Дахно. Перша російська дівчинка, яка народилася за допомогою ДРТ, вже народила свою дитину. Тобто, на сьогоднішній день ДРТ набули сталого характеру, вони вийшли з періоду дитинства, набули зрілості і активно розвиваються.  


Під час другого дня роботи конференції

Підводячи підсумки, слід зазначити, що ІІ Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» стала ще одним кроком на шляху розвитку репродуктивної медицини в Україні. І не зважаючи на вагомі досягнення, ще багато зусиль доведеться докласти для реалізації всіх завдань і вирішення проблемних питань, які було порушено під час роботи конференції. А медична громадськість з нетерпінням чекатиме нової зустрічі на наступному форумі.


Під час роботи конференції можна було передплатити журнал "Жіночий лікар"

З деякими виступами, які прозвучали під час роботи конференції, Ви зможете ознайомитися в наступних номерах журналу.  

 
Підписатися на новини і статті

Цитати «Жіночого лікаря»
Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
-В.В. Камінський
У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
-В.І. Медведь
Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
-І.І. Смоланка
Якому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?