В останні роки інтерес дослідників до проблеми кесарського розтину (КР) значно зріс. Це пояснюється, з одного боку, зміною акушерської тактики і розширенням показань до оперативного родорозрішення, з іншого — збільшенням числа вагітних з рубцем на матці, ведення пологів в яких потребує особливої уваги спеціалістів. Частота КР зросла і становить близько 13%, а в  деяких клініках досягає 40% [6]. Однак, розширення показань до оперативного родорозрішення з метою зниження перинатальної смертності, згідно думки численних авторів і рекомендацій ВООЗ (1985), виправдане тільки до певних меж - 10 - 15%.

 Не дивлячись на те, що технічно операція КР видається простою, її слід відносити до розряду складних оперативних втручань з високою частотою ускладнень як під час операції так і  в післяопераційному періоді (від 3,3 до 54,4% за даними різних авторів) [2]. Під час операції  КР можливі труднощі, ускладнення та помилки, про які хірург повинен знати, щоб їх передбачати та  уникати, а у випадках їх появи, прийняти правильне рішення. За даними вітчизняних та зарубіжних авторів, більше ускладнень спостерігається при виконанні ургентного КР, ніж планового [14, 21].

Розглянемо ускладнення, які найчастіше виникають під час операції КР.

Аортокавальний синдром може розвиватися у вагітної або роділлі в положенні лежачи на спині. Він виникає в результаті тиску матки на нижню полу вену та черевну аорту. В результаті цього зменшується венозне повернення крові до серця, серцевий викид, розвивається брадикардія, гіпотензія і, як наслідок, різко знижується матково-плацентарний кровоток, що призводить до внутрішньоутробної гіпоксії плода та зменшення кровопостачання нирок. Виражений синдром аортокавальної компресії може розвиватися напередодні пологів у 70% вагітних, а в 11% з них  —  проявляється у вигляді "постурального шоку" [12].

Фактори, що сприяють появі синдрому: багатоводдя, багатопліддя, великий плід, тривала перидуральна анестезія.

Клінічна картина характеризується загальною слабкістю (нерідко втратою свідомості), ускладненням дихання вагітної в положенні лежачи на спині. Ці симптоми швидко зникають при повороті жінки на лівий бік [17].

Профілактикою синдрому являється раціональне положення жінки на операційному столі, яке сприяє зміщенню матки вліво. Це досягається нахилом операційного столу вліво на 15-20 градусів. Після витягнення плода, жінку переводять в горизонтальне положення. Однак, якщо стискання нижньої полої вени тривало більше 10 хв., то необхідно провести інтенсивну інфузійну терапію, направлену на відновлення центральної та периферичної гемодинаміки (в першу чергу введення реовазоактивних препаратів). В жодному випадку не слід вводити катехоламіни, так як вони призводять до вираженої гіпертензії та перевантаженню кровообігу, які проявляються гострою серцевою недостатністю [12].

Аспіраційний синдром (синдром Мендельсона) — одне з найбільш тяжких ускладнень, що виникає під час виконання КР під загальним знеболюванням, розвивається при регургітації шлункового вмісту з послідуючим потраплянням його до легень, що нерідко призводить до летальних випадків [4].

Появі синдрому сприяють: розслаблення стравохідно-шлункового сфінктеру в результаті  дії прогестерону, високе стояння діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску, зниження кашльового рефлексу.

Клінічна картина характеризується ларинго- та бронхоспазмом, гострою дихальною та серцевою недостатністю, з'являються ціаноз, тахікардія, в легенях вислуховуються сухі та вологі хрипи.

Найбільш ефективним методом лікування синдрому є бронхоскопія, при якій усувають обструкцію дихальних шляхів. Необхідно проводити штучну вентиляцію легень. Паралельно внутрішньовенно та ендотрахеально вводять глюкокортикоїди.

Профілактикою даного ускладнення є застосування антацидних препаратів (антацид, ранітідін, циметідін) і обов'язкове випорожнення шлунку перед операцією. Під час  проведення наркозу рекомендують застосовувати положення Фовлера (піднятий головний кінець) [12]. В. І. Кулаков та І. В. Прошина [4], з метою профілактики аспіраційного синдрому, рекомендують використовувати катетер Фолея який вводять через ніс на глибину 20-25 см (за друге звуження стравоходу), де роздувають манжетку катетера з метою фіксації у стравоході. Таким чином, роздута манжетка катетера перешкоджає попаданню шлункового вмісту до легень, що, за думкою авторів, являється оптимальним заходом профілактики аспіраційного синдрому.

Післяопераційна кровотеча із судин передньої черевної стінки — досить  тяжке ускладнення, яке може закінчитися навіть летальним випадком. Кровотеча може досягати значних розмірів. Вона особливо небезпечна, коли кров виливається під поперечну фасцію і гематома розміщується між м'язами передньої черевної стінки та очеревиною. Цей простір зайнятий рихлою клітковиною, в результаті чого, навіть у випадках масивної крововтрати, не відбувається тампонада судини самою гематомою, яка може мати значні розміри. Безпосередньою причиною цього являється відсутність достатнього гемостазу пошкоджених внутрішніх м'язових артерій, які пронизують м'язові волокна від очеревини до апоневрозу. Ці судини добре видно при  достатньо широкому відшаруванні апоневрозу від м'язів. Натягнуті a. nutriciae слід пересікати між затискачами і старанно перев'язувати [3].

Ще однією причиною кровотечі є пошкодження гілок правої або лівої артерії epigastrica superficialis під час розрізу листків апоневрозу. Прямуючи догори по задньому листку апоневрозу та інтимно прилягаючи до нього, a.a. epigastrica superficialis достатньо широко анастомозують з дрібними внутрішніми артеріями. Непомічене їхнє пошкодження може призвести до появи в післяопераційному періоді обширних гематом. Вони розміщуються в клітковині між поперечною фасцією та м'язами передньої черевної стінки, а іноді займають і весь позадулонний простір. Підапоневротичну гематому, досить тяжко діагностувати клінічно і відносно легко — за допомогою ультразвукового дослідження. Малі гематоми звичайно розсмоктуються, великі та ті, що нагноїлися, необхідно випорожняти хірургічним шляхом. Гематоми між м'язами та очеревиною зустрічаються рідше, ніж підапоневротичні. Ці гематоми важко діагностувати. При їх обширності та наявності клінічної симптоматики показане хірургічне лікування [3, 13].

Профілактика кровотечі з рани передньої черевної стінки зводиться до старанної ревізії рани перед зашиванням і в процесі відновлення її цілості. Необхідним є обов'язковий лікарський контроль за станом хворої в перші години після операції. При дифузній кровоточивості підшкірної жирової клітковини, особливо, якщо вона значно виражена, доцільно в кути рани ввести гумові випускники. У всіх випадках після кесарського розтину показане прикладання до передньої черевної стінки на 1,5 - 2 години міхура з льодом, який звужує судини, а також сприяє кращому скороченню матки [3].

Травматичні ушкодження суміжних органів при виконанні операції КР зустрічаються не часто, але всі вони відносяться до тяжких інтраопераційних ускладнень і треба намагатися робити все, щоб вони не виникали.

Розріз очеревини у нижньому куті слід проводити дуже обережно під контролем зору, інакше можливе пошкодження сечового міхура, який часто розміщується високо, особливо, якщо операція проводиться в кінці першого або в другому періоді пологів, при клінічно вузькому тазі.  Очеревину звичайно розсікають у подовжньому напрямку під контролем зору. При високому стоянні сечового міхура парієтальну очеревину слід розсікати в поперечному напрямку. За даними літератури частота пошкодження сечового міхура під час операції КР коливається в межах 0,14% -0, 31%  випадків (7, 11, 13, 16, 18)

Сечовий міхур звичайно пошкоджується при: розрізі міхурово-маткової складки очеревини; відокремленні сечового міхура від матки, особливо при повторному КР; екстраперитоніальному доступі; розсіченні нижнього сегменту матки; при спробі гемостазу у зв'язку з кровотечею, яка спричинена продовженням розрізу матки на судинні пучки або на шийку матки; при екстирпації матки у зв'язку з кровотечею.

Профілактикою травми сечового міхура є виведення сечі катетером перед операцією, наявність катетера в міхурі під час операції. В сумнівних випадках хірург не повинен закінчувати операцію без попередньої перевірки цілості сечовивідних органів. Для цього необхідно наповнити сечовий міхур розчином метиленового синього в ізотонічному розчині хлориду натрію або ввести розчин внутрішньовенно. Поява в порожнині малого тазу забарвленого розчину допоможе своєчасно виявити травму сечового міхура або сечоводу. Рану сечового міхура зашивають в два ряди вікрилом або кетгутом (№ 0 - 2 - 3). Перший ряд швів — на слизову оболонку сечового міхура, другий — на підслизову та м'язовий шар і покривають серозною оболонкою. Після зашивання рани міхура, на 5 - 7 діб залишають постійний катетер, регулярно промивають його антисептиками з обов'язковим застосуванням препаратів нітрофуранового ряду [12].

Одним з методів діагностики поранення сечового міхура (порушення цілості, проколювання, здавлювання під час операції) є наявність крові в сечі, яка виведена катетером після операції. В такому випадку слід звернути увагу на колір сечі (свіжа кров або зі згустками), необхідно промити сечовий міхур розчином фурациліну або ізотонічним розчином натрію хлориду. Кількість введеної рідини повинна відповідати кількості виведеної. При здавлюванні та прошиванні сечового міхура, по мірі його промивання, макрогематурія зменшується або зникає. З метою діагностики стану сечового міхура інколи потрібно викликати уролога та провести цисто- або хромоцистоскопію.

Поранення сечоводу при операції КР зустрічається досить рідко і за даними літератури частота такого ускладнення коливається від 0,02 до 0,05% випадків [20]. Найчастіше це ускладнення виникає у випадках коли розріз на матці продовжується на судинний пучок і виникає сильна кровотеча, яка вимагає накладання кровозупиняючих затискачів, а також при екстирпації матки яка проводиться  в зв'язку з кровотечею. В сумнівних випадках для діагностики пошкоджень сечоводу використовують розчин метиленового синього. Складно діагностувати факт перев'язки сечоводу. В цих випадках інколи допомагає його пальпація через 20 хв. після внутрішньовенного введення фуросеміду (лазиксу). При підтвердженні діагнозу, необхідно зняти із сечоводу лігатуру. Якщо він був перев'язаний у декількох місцях, то доцільно ввести катетер-шину на 5 - 7 днів, з метою попередження розвитку трофічної нориці [3]. При пристінному пораненні сечоводу проводиться його катетеризація та зашивання стінки окремими швами. При пересіканні — накладають уретроцистоанастомоз. В деяких випадках поранення сечоводу діагностують після родорозрішення, при цьому жінки скаржаться на сильний біль біля стінок тазу і в попереку. В таких випадках, для уточнення діагнозу, проводять ультразвукове дослідження, хромоцистоскопію, урографію.

При несвоєчасній діагностиці поранень сечових органів або порушеннях техніки відновлення цілості пошкоджених тканин можуть утворюватися міхуро-вагінальні, міхуро-маткові, сечоводо-вагінальні, сечоводо-маткові і комбіновані сечоводо-маткові або вагінальні свищі. За даними С. Н. Буянової [1], їх частота складає 21,7% серед усіх генітальних свищів.

Під час КР можливе також поранення кишечнику. За даними Є. А. Чернухи та В. А. Ананьєва [13], це спостерігається при повторних операціях у 0,16% випадках. За даними T. Nielson, K. Hokegard [19], частота пошкоджень кишечнику складає 0,08%. Факторами ризику травми кишечнику є наявність в анамнезі  операцій виконаних шляхом лапаротомії з приводу кишкової непрохідності та іншої патології, повторний кесарський розтин, особливо з ускладненим післяопераційним перебігом, стан після міомектомії, зашивання перфорації матки, спайковий процес та ін. [3]. Пошкодження кишечнику відбувається звичайно під час входження до черевної порожнини, коли відділяється кишкова петля від матки або коли розріз на матці поширюється на підпаяну кишку.

Всі десерозовані ділянки кишечнику потрібно зашити тонким капроном або вікрілом (кетгутом), краще у поперечному напрямку. При порушенні цілості всієї товщі стінки кишки її слід відновити окремими капроновими швами в два ряди за допомогою атравматичної голки і тільки в поперечному напрямку, при цьому перший ряд швів зав'язують вузлами в просвіт кишки. Сальник  слід додатково перевірити на якість гемостазу; ділянки, які кровоточать перев'язують з обов'язковим прошиванням.

Сприятливими факторами для поранення частини плода, що передлягає є витончення нижнього сегменту матки, відсутність навколоплідних вод (матка щільно огортає плід), наявність кровотечі під час розсікання матки, передлежання плаценти, спайковий процес після попереднього кесарського розтину, порушення техніки розрізу матки та ін. За даними літератури [13], розсічення шкіри плода на голівці та в області тазового кінця спостерігаються в 1,04% випадків, інколи виникає необхідність в накладанні швів. Відомі випадки судового позову у зв'язку з пораненням шкіри обличчя  дитини.

Труднощі при виведенні голівки спостерігаються при її розміщенні високо над входом до малого тазу або низько в порожнині тазу. Виведення голівки плода частіше за все ускладнюється при недостатньо довгому або дуже високо виконаному розрізі матки, а тривалі маніпуляції з голівкою плода можуть призвести до травм шийно-грудного відділу хребта [9]. Для виведення голівки можна використовувати ложку акушерських щипців.

Значні труднощі виникають під час витягнення плода при низькому розміщенні голівки в порожнині малого тазу. В цих випадках жінці необхідно надати положення Тренделенбурга і, захвативши плід за плечі, намагатися змістити його догори, потім рукою підійти під нижній полюс голівки і, зміщуючи її догори, намагатися вивести через розріз на матці. Якщо таким шляхом не вдається вивести голівку, слід попросити лікаря, який не приймає участі в операції, щоб він у стерильній рукавичці ввів пальці до піхви та "підштовхнув" голівку догори [13].

При неможливості виведення голівки плода під час КР в нижньому сегменті матки поперечним розрізом, допустиме розсічення матки догори у вигляді перевернутої літери Т [5], в іншому випадку розріз може поширитися донизу. Інколи виникають труднощі при виведенні голівки плода через розріз черевної стінки, після того, як голівка виведена з матки, що зумовлено недостатньою довжиною розрізу та недостатньою релаксацією черевної стінки.

За даними А. С. Сліпих [11], ускладнення при виведенні голівки плода під час КР в нижньому сегменті матки поперечним розрізом, спостерігаються у 0,3%, за даними Є. А. Чернухи та В. А. Ананьєва [13] — у 2, 98% випадків.

Серед ускладнень при виведенні плода під час КР може мати місце випадіння петель пуповини та ручок плода в рану. Що стосується петель пуповини, то їх вправляти в порожнину матки не слід, а необхідно поспішати з виведенням плода. При випадінні ручки, необхідно  заправити її в матку, в іншому випадку виведення плода травматичне як для матері так і для плода.

Кровотеча під час виконання КР може бути зумовлена пораненням судинного пучка. Пошкодження гілки маткової артерії відбувається при витяганні великого плода, неспроможного рубця на матці або в результаті неврахованого топографічного положення матки, тобто розріз ротованої матки проводять не по центру нижнього сегменту, а ближче до одного з її ребер (частіше лівого). В такому випадку розріз поширюється на судинний пучок. Методом профілактики даного ускладнення є виконання розрізу матки чітко по центру нижнього сегмента і дугоподібно догори. В ряді випадків (при рубцевих змінах нижнього сегменту матки) можливий розріз матки в латеральних відділах за методом Дерфлера. При пошкодженні судинного пучка слід перев'язати гілку маткової артерії, а інколи при кровотечі, яка продовжується, виникає необхідність в перев'язці внутрішньої подвздошної артерії або навіть видаленні матки [12].

На етапі видалення посліду можуть спостерігатися кровотечі, які зумовлені щільним прикріпленням або прирощенням плаценти. В подальшому кровотечі, як правило, пов'язані з гіпотонією матки або порушенням згортаючої системи крові.

За даними вітчизняних та зарубіжних авторів, середня величина крововтрати при кесарському розтині коливається від 500 до 1000 мл [5, 7, 15]. До нашого часу відсутні загальноприйняті методи визначення величини крововтрати, що ускладнює діагностику кровотечі. На практиці найбільш поширеним являється гравіметричний метод. Нерідко визначення величини крововтрати ведеться візуально. Хірург під час операції часто не має можливості об'єктивно оцінити крововтрату (частина крові виділяється через піхву), що призводить до відсутності своєчасної та адекватної компенсації патологічної крововтрати та розвитку декомпенсованих гемокоагуляційних порушень.

За даними А. С. Сліпих [11], кровотеча після видалення посліду спостерігається у 1,4% випадків, за даними Є. А. Чернухи та В. А. Ананьєва [13] — у 2,1% випадків. В. І. Кулаков та співавт. [6] відзначають, що частота кровотечі під час КР у 4 рази вища, а крововтрата більша за 1000 мл зустрічається у 14 разів частіше під час КР, ніж під час родорозрішення через природні пологові шляхи.

При появі гіпотонічної кровотечі слід повторно ввести утеротонічні препарати, провести масаж матки, при необхідності накласти затискачі на магістральні судини (маткові, яєчникові артерії) і швидко зашити рану матки. Остаточні висновки про ефективність даних заходів можна робити тільки при зашитій матці. У випадку їх неефективності показане видалення матки — надпіхвова ампутація, а при явищах коагулопатії — екстирпація [10]. З нашої точки зору, в тих випадках коли приймається рішення про видалення матки у зв'язку з кровотечею яка продовжується, єдино вірним обсягом оперативного лікування є екстирпація матки, а в разі необхідності, також перев'язка a. iliaca interna.

В наш час розроблено досить багато різних консервативних методів зниження операційної крововтрати та зупинки кровотечі під час КР. Намагання зупинити кровотечу перш за все консервативним шляхом зрозуміле, адже у випадку неефективності консервативних заходів акушер-гінеколог змушений проводити гістеректомію молодій жінці, нерідко з негативним для плода завершенням вагітності. Однак, як показує досвід не одного десятиріччя, при масивній кровотечі таких методів ще не існує, а намагання почергового застосування декількох консервативних методів призводить до запізнілого радикального втручання та материнської смертності [3].

За даними В. І. Краснопольського [3], до профілактичних методів, які направлені на зниження операційної крововтрати, підтримання нормального тонусу оперованої матки, відносяться наступні:

1) масаж матки рукою,

2) застосування місцевої гіпотермії,

3) трансректальна електростимуляція матки,

4) накладання на кути рани з обох сторін по 3 затискача.

Для лікування атонічного та гіпотонічного стану матки та зупинки кровотечі запропоновані наступні методи:

1) електростимуляція матки,

2) перев'язка трьох пар судин: маткових, яєчникових, зовнішніх сім'яних артерій,

3) накладання серозо-м'язевих швів,

4) перев'язка маткових артерій,

5) перев'язка внутрішньої здухвинної артерії,

6) черезкатетерна терапевтична емболізація.

Джерелом кровотечі може бути перегородка в матці, особливо, якщо до неї прикріплюється плацента. В цьому випадку показане видалення перегородки та ушивання поверхні, яка кровить або видалення матки. Можлива кровотеча при субмукозному розміщенні міоматозного вузла; його намагаються видалити та зашити поверхню, що кровоточить. У випадку кровотечі з плацентарної площадки, можна накласти матрацні шви на цю область.

При масивній кровотечі під час операції, крововтрату компенсують шляхом переливання донорської крові у вигляді еритроцитарної маси. Гемотрансфузія під час операції має проводитися за чіткими показаннями, в тому числі при розширенні об'єму оперативного втручання. Необхідно орієнтуватися на величину гематокриту (< 30%), вміст гемоглобіну (< 100 г/л), число еритроцитів.

Найбільш перспективним методом компенсації крововтрати являється інтраопераційна реінфузія крові [5]. Розроблена тактика проведення реінфузії крові апаратним методом під час КР. В конструкціях апаратів нового покоління передбачений режим високоякісного відмивання еритроцитів більшою кількістю розчину, що робить процедуру безпечною в акушерстві. Її застосування можливе як при плановому, так і при ургентному КР. Інтраопераційна реінфузія крові під час КР показана при крововтраті більшій за 700 мл у жінок групи високого ризику розвитку кровотеч (передлежання і низьке розміщення плаценти, передчасне відшарування плаценти, варикозне розширення вен нижнього сегменту матки, гемангіома малого тазу та ін.), а також при розширенні обсягу оперативного втручання (консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація або екстирпація матки). Реінфузія крові є методом вибору в пацієнток з рідкісною групою крові, обтяженим алергологічним і гемотрансфузійним анамнезом. Протипоказанням для реінфузії служать наявність в черевній порожнині кишкового вмісту, злоякісні новоутворення.

Е.С. Нунаєва [8] на основі результатів лабораторних та клінічних досліджень висвітлила переваги та можливості застосування інтраопераційної реінфузії крові апаратним методом під час КР. Методика дозволяє в 99,6% випадків зберегти ультраструктуру та функціональні можливості еритроцитів. Визначено вплив інтраопераційної реінфузії крові на клінічні, біохімічні, гемостазіологічні показники кисневого забезпечення тканин під час КР. Електронно-мікроскопічні дослідження показали, що еритроцити, використані для реінфузії під час операції і отримані методом апаратної обробки, мають нормальні структурно-функціональні властивості, що робить їх спроможними до повноцінного функціонування після реінфузії. Встановлено зменшення часу стабілізації показників гемодинаміки та покращення показників кислотно-основного стану та газів крові, об'ємного транспорту кисню, більш швидке відновлення показників гемоглобіну, кількості еритроцитів і  об'єму циркулюючої крові в ранньому післяопераційному періоді.

Одним із способів компенсації крововтрати під час КР являється використання аутоплазми, заготовленої під час вагітності у жінок, яким передбачається планове абдомінальне родорозрішення.

Якщо кровотеча виникає в ранньому післяопераційному періоді, то деякі автори припускають можливість обережного вишкрібання матки великою тупою кюреткою в розрахунку на те, що при цьому будуть видалені залишки плацентарної тканини та децидуальної оболонки, які затрималися в порожнині матки та явилися причиною зниження тономоторної функції матки. При неефективності даних заходів показана релапаратомія та видалення матки [11].

На закінчення необхідно зазначити, що будь-яке розширення об'єму операції в ході виконання КР небажане і може бути проведене тільки за суворими показаннями: при міомі матки великих розмірів (особливо з порушеннями живлення вузлів або при підслизовому розміщенні вузлів), пухлинах яєчників, раку шийки матки [4, 11]. В цих клінічних ситуаціях об'єм оперативного втручання визначається характером супутньої патології. Якщо в ході виконання  КР виявлена матка Кувелера, то після витягнення плода проводять екстирпацію матки. Найбільш часто абдомінальне родорозрішення розширюють проводячи стерилізацію, це має бути суворо обґрунтовано: лікарський висновок про наявність тяжких захворювань, повторний КР (при якому вилучена жива здорова дитина), заява жінки та чоловіка про їхню згоду. Небажано розширення об'єму кесарського розтину за рахунок виконання консервативної міомектомії, так як при цьому на матці утворюються два рубця, що може призвести до значного погіршення загоювання розсіченої в декількох місцях стінки матки, тобто значно збільшується ризик розвитку неспроможності шва на матці. Консервативну міомектомію можна проводити лише у великих спеціалізованих клініках, які мають досвід виконання подібних оперативних втручань із старанним доопераційним обстеженням і підготовкою до втручання, адекватним веденням післяопераційного періоду [12].

Завжди необхідно пам'ятати, що результати кесарського розтину залежать від: своєчасності виконання, методики та обсягу оперативного втручання, стану здоров`я жінки, анестезіологічного та медикаментозного забезпечення, шовного матеріалу, а також кваліфікації хірурга. 

 Література

1. Буянова С. Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей: Дис. … д-ра мед. наук. - М., 1990.

2. Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения // Акуш. и гин. - 2000. - № 1. - С. 14 - 16.

3. Краснопольский В. И. Кесарево сечение. - М., 1997.

4. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. - М., 1994.

5. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. - М., 1998.

6. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И., Кирбасова Н. П. // Акуш. и гин. - 2001. - № 1. - С. 3 - 4.

7. Лебедев А. С. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. - 1996. - № 1. - С. 37 - 40.

8. Нунаева Э.С. Интраоперационная реинфузия крови при операции кесарева сечения: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

9. Савельева Г. М., Блошанский Ю. М., Сичинава Л. Т., Шраер О. Г. // Акуш. и гин. - 1989. - № 3. - С. 9 - 13.

10. ‘Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. - М., 1997.

11. Слепых А. С. Абдоминальное родоразрешение. - М., 1986.

12. Стрижаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. - М., 1998.

13. Чернуха Е. А., Ананьев В. А. // Акуш. и гин. - 2003. - № 1. - С. 43 - 47.

14. Чернуха Е. А. Родовой блок. - М., 2001.