Аномалії пологової діяльності досить часто ускладнюють родовий акт. Дотепер немає надійних і в той же час абсолютно нешкідливих способів профілактики і лікування різноманітних форм цієї патології. Дані спеціальної літератури свідчать про те, що первинна слабкість пологової діяльності спостерігається у 2-10 %, а вторинна - приблизно у 2,5 % роділль.

Не дивлячись на те, що основною причиною материнської смертності є акушерські кровотечі і післяпологові гнійно-септичні захворювання, порушення процесу пологів відмічається  більш ніж  у 70 % випадків материнських смертей. На додаток до цього потрібно відмітити, що така серйозна материнська захворюваність, як: розриви матки, сепсис, міхурово-вагінальні нориці, післяпологові кровотечі, а також така неонатальна захворюваність, як асфіксія і сепсис асоціюються з патологічним перебігом пологів. При аномаліях пологової діяльності частота акушерських операцій збільшується в 10 разів.

Слід взяти до уваги і тактику ведення пологів, що змінилася в останній час. Неприйнятне тривале ведення пологів з повторним застосуванням родостимулюючих засобів і неодноразовим використанням акушерського наркозу для зменшення стомлення роділлі. Застосування більшості акушерських операцій і тривалі пологи свідчать про те, що прогноз пологів і їх ведення були помилковими.

Пологи  - це кінцевий, кульмінаційний етап розвитку вагітності. Отже, перебіг пологів, як невід'ємна частина процесу розвитку вагітності, залежить від функціонування окремих складових етапів її розвитку, а також від початкового стану як материнського організму, так і окремих його ефекторних органів.         

Тому, перед тим, як перейти до викладення матеріалу про аномалії пологової діяльності, вважаю за необхідне зупинитись на тих процесах, які передують початку пологової діяльності, а також на особливостях перебігу нормальних пологів.

Період передвісників пологів
Готовність організму до пологів формується під час підготовчого періоду або періоду передвісників пологів. У більшості вагітних цей період перебігає без змін їх самопочуття. Може відмічатися зниження маси тіла на 800-1000 г за 7-10 днів до пологів. Зменшення об'єму матки за рахунок всмоктування навколоплідних вод, опускання діафрагми призводять до полегшення дихання вагітної. Передлежача частина фіксується у вході в малий таз. Центр ваги тіла вагітної зміщується до переду, в зв'язку з чим плечі та голова відводяться назад і жінка набуває характерної „гордої ходи". Пупок випинається.

Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої родової домінанти, яка приходить на зміну виснаженій домінанті вагітності і об'єднує в єдину динамічну систему як вищі нервові центри, так і виконавчий орган. Це проявляється підвищеною сонливістю, внутрішнім зосередженням.

Клінічну діагностику готовності до пологів проводять шляхом вивчення характерних змін, які відбуваються в  шийці матки.

Протягом всього періоду гестації шийка матки зберігає щільну консистенцію, функціонує як замок, закриваючи вихід із порожнини матки. Це сприяє виношуванню вагітності до пологів. Однак ближче до кінця вагітності в шийці матки відбуваються морфологічні, біо- та гістохімічні процеси, які змінюють структуру органу. В результаті  цих змін шийка вкорочується і розм'якшується, що полегшує процес народження плода і плаценти. Розм'якшення і вкорочення прийнято називати «дозріванням» шийки матки.

Для того щоб шийка матки «дозріла» перед пологами, основні зміни мають відбутися в сполучнотканинному компоненті. І в першу чергу має відбутися деструкція колагенових волокон як найменш податливих для розтягнення структур. Деструкція колагену відбувається під впливом ферменту колагенази та простагландину Е₂, які починають синтезуватися за 10-14 днів до пологів. Саме на цьому принципі базується дія простагландинових гелів, які використовують для «дозрівання» шийки матки.

Протягом останніх 40 років клінічну оцінку «зрілості» шийки матки проводять за шкалою Бішопа.

Шкала Бішопа

0-2 бали - шийка «незріла»
3-5 балів - шийка «недостатньо зріла»
≥ 6 балів - шийка «зріла» 

Готовність організму до пологів можна визначити також за допомогою вивчення тонусу, збудливості і скоротливої активності міометрію, використовуючи для цього спеціальну апаратуру, а також шляхом оцінки цитологічної картини вагінального мазка. При цьому, наявність в мазках переважно базофільних клітин вказує на переважання прогестерону. Велика кількість еозинофільних клітин свідчить про збільшений вміст естрогенових гормонів.

При наближенні терміну пологів у вагінальних мазках відбувається "естрогенізація" у вигляді наростання кількості поверхневих клітин  і зменшення навікулярних базофільних клітин багатошарового плоского епітелію.

Розрізняють 4 типи піхвових мазків:
I тип - "пізній термін вагітності". Пологи наступають через 10 днів і пізніше.
II тип - "незадовго до пологів". Пологи наступають через 4-8 днів.
III тип - "термін пологів". Пологи наступають через 1-5 днів.
IV тип - "безперечний термін пологів". Пологи наступають через 2-3 дні.

З метою вивчення функціонального стану матки можливо використовувати  окситоциновий тест. При цьому до 500 мл 5 % розчину глюкози додають 5 ОД окситоцину. В 1 мл такого розчину міститься 0,01 ОД окситоцину. В ліктьову вену вводять 5 мл цього розчину зі швидкістю 1 мл за 1 хвилину. Якщо перші перейми з'явилися після введення 0,01-0,02 ОД препарату, тобто на 1-2 хвилині, тест вважається позитивним, якщо 0,03 і вище - негативним.

Якщо взяти до уваги вплив вегетативної регуляції на забезпечення складної перебудови в процесі формування родової домінанти, то стає очевидним можливість цілеспрямованих досліджень рефлекторної активності вагітної жінки. Ряду авторів вдалося вивчити можливість використання шкірної штрихової проби для визначення готовності організму до пологів. В області гіпогастрію проводять на шкірі лінію тупим конусоподібним предметом. Поява штриха червоного кольору менш ніж через 7 с і збереження його протягом 18 хв. і більше розцінюється як готовність організму вагітної до пологів.

Таким чином, визначення ступеню готовності організму до пологів має велике практичне значення, оскільки дозволяє певною мірою прогнозувати особливості перебігу пологів, передбачати можливість настання аномалій пологової діяльності.

Прелімінарний період
Підготовчий період у свою чергу переходить в прелімінарний період. Нормальний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності нерегулярних по частоті, тривалості та інтенсивності перейм на фоні нормального тонусу матки при зрілій шийці матки. Водій ритму при переймах Брекстона Гікса знаходиться в різних частинах матки і хвиля скорочення поширюється на різні відстані. Тривалість прелімінарного періоду складає 6-8 год. Ритм сну і загальний стан жінки при цьому не порушується.

Прелімінарний період переходить в I період пологів. Однак іноді прелімінарний біль зникає і відновлюється через добу і більше.

В першому періоді пологів виділяють дві фази
Перша або латентна фаза починається із встановлення регулярного ритму перейм і закінчується розкриттям маткового вічка на 3-4 см  у жінок, які народжують вперше, і 4-5 см у жінок, які вже народжували. Тривалість латентної фази складає в середньому біля 6 годин у жінок, які народжують вперше, і близько 5 годин у жінок, які народжують повторно. Тривалість латентної фази  не повинна перевищувати 8 годин. Перейми в цей період безболісні або малоболючі і при фізіологічних пологах додаткового медикаментозного знеболення не вимагають. Швидкість розкриття шийки матки в цій фазі складає в середньому близько  0,3 см/год.

В латентній стадії особливе значення має вірне встановлення часу початку пологів, від цього залежать всі наступні рішення, які будуть прийматись акушером-гінекологом. Якщо жінка оцінена як народжуюча, в той час як регулярної пологової діяльності немає, то невід'ємним результатом буде стимуляція пологів. Крім того, це може викликати цілий каскад небажаних наслідків, таких, як пролонговані пологи, хоріоамніоніт, оперативне розродження, травми новонародженого. З іншого боку, помилка в діагнозі в протилежному напрямку призводить до неконтрольованих пологів.

Початок пологів визначають при розвитку регулярних перейм з тривалістю 15-20 с і частотою не менше однієї протягом 10 хвилин, які супроводжуються вкороченням і розкриттям шийки матки.

Коли час початку пологів визначений, його потрібно відмітити на партограмі. В наш час партографія визнана великим досягненням сучасного акушерства. При  ведені партограми вся важлива інформація відображена на одному листку, що дозволяє без особливих труднощів діагностувати будь-які відхилення від нормального перебігу пологів.

За латентною наступає активна фаза пологів, яка характеризується інтенсивною пологовою діяльністю і досить швидким розкриттям маткового вічка. Тривалість цієї фази близько 4 годин у жінок, які народжують вперше, і близько 3 годин у жінок, які народжують повторно. Максимальна тривалість цієї фази становить 11 і 5 годин відповідно. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі - 1 см/год. Активна фаза закінчується повним розкриттям шийки матки.

В середньому  швидкість розкриття шийки матки в першому періоді пологів у першонароджуючих складає 1 см за годину, а в повторнонароджуючих - 2 см за годину.

Ступінь розкриття шийки матки визначають при вагінальному дослідженні. Вагінальне дослідження обов'язково проводять під час надходження роділлі до пологового відділення, а також при відходжені навколоплідних вод. Після першого вагінального дослідження його проводять кожні чотири години (з більш частою оцінкою у багатонароджуючих жінок або у жінок з активним процесом пологів). За наявності відповідних показань вагінальні дослідження можна проводити через будь-який проміжок часу.

Для орієнтовного визначення ступеню розкриття шийки матки в пологах можна користуватися зовнішньою ознакою Шатц-Унтербергера, за якою ступінь розкриття шийки матки визначають по висоті контракційного кільця. Шийка матки в пологах зазвичай розкрита на стільки, на скільки поперечників пальців контракційне кільце розташоване вище за лобкову дугу.

В активній фазі починається опускання передлежачої частини плода. При нормальних пологах швидкість просування голівки в першому періоді складає 1 см/год., так що до моменту повного розкриття шийки матки нижній полюс голівки знаходиться у вузькій частині малого тазу.

В цій фазі пологів для збереження відповідності сили скорочення і просування голівки, запобігання розривів шийки матки, необхідно застосовувати анальгетики і спазмолітики.

Іноді виділяють третю фазу першого періоду пологів - фазу уповільнення. Вона починається після розкриття маткового зіву на 8 см і триває до повного розкриття шийки матки. Цей період триває від 40 хвилин до 1-2 годин.

Етіологія і патогенез аномалій пологової діяльності
Слід врахувати, що організм вагітної жінки та роділлі постійно знаходиться під впливом різних екзогенних та ендогенних подразників, які якісно та кількісно змінюються. При відповідних умовах та станах організму, це може привести до різного роду відхилень у функціях організму та «народжуючої» матки.

Причини або стани, які сприяють виникненню аномалій пологової діяльності, вельми різноманітні. Їх можна систематизувати в наступні групи:

1. Патологія материнського організму:
· соматичні і нейроендокринні захворювання
· порушення регулюючого впливу ЦНС і вегетативної системи
· ускладнений перебіг вагітності (гестози, загроза переривання вагітності)
· патологічна зміна міометрію (фіброміома матки, перенесений  запальний процес)
· занадто розтягнена матка (великий плід, багатоводдя, багатопліддя)
· генетична або вроджена патологія міоцитів, при якій різко знижена збудливість міометрію

2. Патологія плоду і плаценти, а саме:
· вади розвитку нервової системи плоду
· аплазія наднирників плоду
· передлежання плаценти та її низьке розташування
· прискорене або запізніле дозрівання плаценти

Ще в часи Гіппократа існувала думка про те, що в механізмі індукції пологів важлива роль належить плоду. Але в послідуючому ця думка була змінена. Основне значення в індукції пологів надавалось процесам, які відбуваються  в організмі матері. Сьогодні можна впевнено стверджувати, що в індукції пологів плід відіграє важливу роль, а в деяких процесах формування підготовчого періоду має панівне значення.

3. Механічні перешкоди для просування плоду:
· вузький таз
· пухлини малого тазу
· неправильне положення плоду (косе чи поперечне)
· неправильні вставляння голівки (розгинальні та асинклітичні)
· анатомічна ригідність шийки матки

4. Неодночасна готовність організму матері і плоду до пологів

5. Ятрогенний чинник

Кожний із даних факторів може діяти як самостійно, в якості ускладнюючого вагітність моменту, так і в різних поєднаннях.

Особливу увагу в процесі розвитку аномалій пологової діяльності потрібно приділити стресу під час пологів. Неспокій є причиною підвищення рівня гормонів стресу (β-ендорфіну, АКТГ, кортизолу та епінефрину). Ці гормони впливають на гладку мускулатуру матки. Підвищення їх рівня може призвести до слабкості пологової діяльності. Джерела стресу різні для кожної жінки, але біль і відсутність підтримки рідних є двома найбільш поширеними  факторами. «Прикованість» до ліжка і обмеження рухової активності матері можуть також бути джерелами психологічного стресу.

Всі перераховані причини викликають наступні порушення:
· змінюють співвідношення синтезу прогестерону і естрогенів
· зменшують утворення специфічних адренорецепторів
· пригнічують каскадний синтез простагландинів і ритмічний викид окситоцину у матері і плоду
· змінюють необхідне співвідношення між плодовими і материнськими простагландинами
· знижують синтез скоротливих білків
· змінюють локалізацію водія ритму, який починає функціонувати в ділянці тіла або навіть нижнього сегменту матки
· порушують нейроендокринне та енергетичне забезпечення міометрію

Такі порушення можуть призводити до виникнення аномалій пологової діяльності.

Класифікація аномалій пологової діяльності (згідно міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду)
1. Патологічний прелімінарний період (хибні перейми)
2. Первинна слабкість пологової діяльності
3. Вторинна слабкість пологової діяльності
4. Стрімкі пологи
5. Дискоординована пологова діяльність

Патологічний прелімінарний період характеризується: нерегулярним за частотою, тривалістю та інтенсивністю переймоподібним болем внизу живота та в попереку, який продовжується більше 6 год., порушує ритм сну та викликає втому жінки. Тонус матки зазвичай підвищений, особливо в ділянці нижнього сегменту, передлежача частина плоду розташовується високо. Незважаючи на довготривалий переймоподібний біль, не з'являються структурні зміни в шийці матки і не відбувається її відкриття. При цитологічному досліджені піхвового мазка виявляється I чи II цитотип (тобто «незадовго до пологів» або «пізній термін вагітності»).

Важливо диференціювати первину слабкість пологової діяльності і патологічний прелімінарний період. Адже при цих станах терапія буде різною. Слабкість пологової діяльності відрізняється від прелімінарного періоду наявністю регулярних перейм слабкої інтенсивності або достатньої сили, але нечастих; тонус матки нормальний або знижений і відмічається слабка динаміка розкриття шийки матки.

При затягненому в часі прелімінарному періоді, коли вагітна стомлена, необхідно надати їй медикаментозний сон: седуксен до 30 мг на добу в/в; промедол 2% 1 мл в/м. За відсутності ефекту - в/в краплинне введення токолітичних препаратів (гініпрал 5 мл (25 мкг) на 500 мл 0,9% фізіологічного розчину зі швидкістю 10-15 крапель за хвилину). Для зняття побічної дії токолітиків на серцево-судину систему, рекомендують призначати ізоптин, який є антагоністом кальцію та сприяє зниженню скоротливої діяльності серця.

Підготовку до пологів здійснюють шляхом введення простагландину Е₂ (ПГЕ_2. Необхідно відмітити, що при потраплянні ПГЕ₂ до системного кровотоку, вони піддаються швидкій інактивації. Тому останніми роками все більшого поширення в акушерській практиці набувають препарати для місцевого застосування.

Простагландини Е₂ вводяться інтрацервікально (препидил-гель) або вагінально (простин Е₂). Вагінальний гель не повинен вводитися в цервікальний канал, оскільки його дозування значно вище, ніж в інтрацервікальних препаратах.

Виняток становлять випадки індукції пологів або їх стимулювання, коли відбувся розрив плодового міхура. В цих ситуаціях використовують препарати для системного застосування.

Слід уникати використання простагландинів за наявності рубця в нижньому сегменті матки після кесаревого розтину в зв'язку з підвищенням ризику розриву матки.

Препарати ПГЕ₂ можуть бути використані з великою перевагою у пацієнток з пізніми гестозами, а також за наявності серцево-судинних захворювань, оскільки, на відміну від окситоцину, вони не приводять до затримки рідини в організмі і мають гіпотензивний ефект.

Інтравагінальне застосування ПГЕ₁ мізопростолу з метою родозбудження або родостимуляції заборонено в зв'язку з можливістю розвитку неконтрольованої пологової діяльності, високим травматизмом з боку матері і плода!

Продовження статті читайте в наступному номері.