Оцінка ефективності використання діагностичних технологій у вирішенні завдань перинатальної охорони плода 

В.О. Потапов, доктор медичних наук, професор, зав. каф. акушерства і гінекології Дніпропетровська державна медична академія

Доповідь на науково-практичній конференції «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції»
(20-21 вересня 2007 року, м. Одеса)
 
- Шановні колеги, наш колектив вдячний організаторам форуму за можливість викласти перед Вами нову парадигму перинатальної охорони плода. Обговорення даного протоколу на етапі проекту було досить болючим. Сьогодні клінічний протокол з акушерської допомоги «Дистрес плода при вагітності та під час пологів» затверджений МОЗ України наказом № 900 від 27.12.2006. Тому я доповім Вам деякі позиції нових технологій, які сьогодні прийшли в наше акушерство.

Питання діагностики стану плода є ключовим в акушерстві. Воно багато в чому визначає стратегію ведення вагітності і пологів, кінцева мета якої полягає в забезпеченні ефективної допомоги в народженні живої здорової дитини. Революція в медичних технологіях кінця 20-го століття дала акушерам нові неінвазивні методи прямого дослідження плода і його функцій, які визначили зміну акушерських пріоритетів і стали основними в діагностиці станів плода. Це ультразвукова візуалізація і фотометрія, кардіотокографія (КТГ), ультразвукова доплерометрія швидкості кровоплину в судинах плода, пуповини, плаценти і матки. Перспективи нових діагностичних технологій були очевидними:
· більш рання діагностика неблагополуччя плода, і перш за все, внутрішньоутробної гіпоксії за даними КТГ;
· об'єктивізація критеріїв ступеню тяжкості плацентарної недостатності за даними ультразвукової плацентоскопії і дослідження матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину;
· діагностика затримки росту плода за даними ультразвукової фотометрії;
· контроль за ефективністю лікувальних заходів при плацентарній недостатності і гіпоксії плода. Останньому питанню була присвячена значна кількість дисертацій різного рівня, монографій та публікацій в пресі.

Завдяки революційним діагностичним технологіям ми дізналися більше про фізіологію і патофізіологію плода, більш докладно вивчили патогенез внутрішньоутробної гіпоксії з урахуванням всіх її ланок, розробили численні комплексні схеми лікування плацентарної недостатності. Але, навіть, після 25 років широкого застосування накопиченого досвіду, ми не змогли здійснити революцію у зниженні перинатальної захворюваності і смертності, відстаючи за цими показниками від розвинутих країн. Тому, звичайно, постало питання необхідності зміни основної концепції перинатальної охорони плода в практичному акушерстві. Тобто, стала очевидною необхідність заміни наступного твердження: «Діагностика страждання плода на ранніх стадіях проводитися з метою більш ранньої корекції порушень в системі мати-плацента-плід». Основою для створення нової ідеології перинатальної охорони плода в більшості розвинутих країн стали впровадження в практику охорони здоров'я принципів прийняття медичних рішень, які засновані на доказовій медицині і міжнародних стандартів надання допомоги. Їх кінцева мета - це досягнення кращих результатів для пацієнта.

Отже, основні позиції сучасного практичного підходу до діагностики і лікування внутрішньоутробного страждання плода знайшли відображення в клінічному протоколі «Дистрес плода при вагітності та під час пологів» (наказ МОЗ України № 900). Я прокоментую деякі положення даного наказую, оскільки вважаю, що це найбільш революційний і, нажаль, найбільш скандальний протокол. 

Принципові позиції в зміні практичного підходу до перинатальної охорони плода включають: 
1. Зміна сутності термінології внутрішньоутробного неблагополуччя плода
Ми всі прекрасно знаємо і не заперечуємо, що киснева недостатність є основним патогенетичним фактором, який призводить до порушення функцій організму плода, обмінних процесів і в кінцевому результаті - виникнення термінального стану. До трьох етапів патофізіологічного процесу відносяться:
· гіпоксемія, яка супроводжується низьким вмістом кисню в крові (адаптація) і триває біля 3-х тижнів;
· гіпоксія, що супроводжується зниженням вмісту кисню в тканинах (компенсація) і триває декілька годин;
· асфіксія - прогресуюча гіпоксія з метаболічним ацидозом (декомпенсація), яка триває протягом декількох хвилин.

Отже, виникає питання - чи завжди правильно ми ставимо діагноз: гіпоксемії, коли відлік йде на дні або тижні і, яка не має фатальних наслідків;  гіпоксії, коли відлік йде на години і, яка небезпечна для життя; асфіксії, коли відлік йде на хвилини і, яка призводить до катастрофи? Адже неправильний діагноз тягне за собою неправильні дії!   

Звертаю Вашу увагу на те, що існує твердження, яке було озвучене ще в 1993 році (Guidelnes for Perinatal Care ACOG & AAP, 1993): «Висновок про те, що плід під час вагітності або пологів переніс гіпоксію, повинно ґрунтуватися на виявленні:
· вираженого метаболічного ацидозу (в крові з пупкової артерії, рН нижче 7,0);
· низької оцінки за шкалою Апгар (0-3 бали) протягом більше 5 хвилин;
· наявності судом або м'язової гіпотонії, коми або гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонародженого в ранньому післяпологовому періоді;
· ознак поліорганної дисфункції (ураження інших органів).»

Тобто, необхідні біохімічні і клінічні свідчення даного стану. Діагностика внутрішньоутробної гіпоксії плода можлива тільки під час пологів! Діагностика інтранатальної гіпоксії базується на визначенні метаболічного ацидозу (рН < 7,00)  в крові, взятої із передлежачої частини плода в родах. (K.Niswander, A.Evans. Manual of Obstetrics, 1999). Чи завжди ми можемо провести такі дослідження? Я вважаю, що в більшості випадків в рутинній лікарській практиці відсутня технічна можливість визначення ацидемії у плода в процесі пологів.

Отже, інші ознаки, які ми раніше використовували для діагностики гіпоксії, підлягають сумніву. Наприклад, наявність меконію в навколоплідних водах. Адже до 20% пологів вирізняються наявністю меконію, але тільки менш, ніж в 5% пологів присутня гіпоксія плода, яка визначається наявністю ацидозу. Щодо патологічних змін частоти серцевих скорочень плода, то вони є відображенням не тільки гіпоксії, а й рефлекторних реакцій з боку центральної нервової системи (стиснення голівки під час пологів), або зумовлені станом матері (синдром стиснення нижньої полої вени в положенні на спині, гіпертермія, знеболювання в пологах, дія інших лікарських засобів та ін.).

Отже, слід визнати, що в загальноприйнятій лікарській практиці не існує єдиної методики, ознаки або тесту, застосування яких в процесі вагітності і пологів могло б підтвердити наявність інтранатальної гіпоксії (ACOG & AAP, 2003). Тому терміни «хронічна гіпоксія плода» і «гостра гіпоксія плода» не являються клінічними, оскільки для діагностики цих станів в рутинній лікарській практиці не застосовуються показники кисневого забезпечення плода, а саме метаболічного ацидозу. Підкреслюю, гіпоксія - це не діагноз! Гіпоксія - це патофізіологічний процес!

Провідні професійні організації акушерів-гінекологів світу рекомендують не застосовувати  наступні терміни, так як вони відійшли в минуле:
· «хронічна гіпоксія плода» (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована);
· «гостра гіпоксія»;
· «загроза гіпоксії або асфіксії»;
· «фетоплацентарна недостатність».

Істині причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю і пуповинного кровоплину встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо! Тому в наш час всі порушення функціонального стану плода визначають терміном «дистрес плода» (від distress - страждання).

2. Принципові позиції щодо зміни практичного підходу до перинатальної охорони плода
Необхідна зміна кінцевої мети діагностики внутрішньоутробного стану плода, а саме - виявлення дистресу плода, при якому потрібна не медикаментозна терапія, а оперативне родорозрішення. З позицій доказової медицини доведено, що невідкладне родорозрішення і ефективна реанімація новонародженого - єдине втручання, яке може покращити результат (ACOG & AAP, 2003). Адже не існує жодного ефективного методу медикаментозного або немедикаментозного лікування дистресу плода (рівень доказовості А), як під час вагітності, так і в пологах. Медикаментозна терапія дистресу плода у всіх протоколах світу відсутня! Згідно розробленого протоколу, сьогодні ми гіпоксію плода не лікуємо! В одних випадках є вагітні, які вимагають термінового родорозрішення через стан плода, з метою надання реанімаційних заходів новонародженому. У всіх інших випадках ми просто спостерігаємо за станом плода.

На сьогоднішній день доведена неефективність наступних втручань при дистресі плода (рівень доказовості А): постільний режим, аспірин і дипіридамол, естрогени, кисень, глюкоза, вітаміни, метаболіти, токолітики, блокатори кальцієвих каналів, збільшення об'єму циркулюючої крові, ессенціале.

Чому результати медикаментозної терапії дистресу плода менші, ніж очікувалося?

По-перше: медикаментозне лікування не усуває причин дистресу, не має впливу на перинатальні результати, в більшості випадків є марним, а в ряді випадків призводить до погіршення стану плода. По-друге, найголовніше: медикаментозна терапія віддаляє момент своєчасного родорозрішення при дистресі плода під час вагітності і в пологах, а отже, і своєчасність надання ефективної реанімаційної допомоги новонародженому.  

Тому, в наш час, ми залишаємо тільки наступні етапи невідкладної допомоги при дистресі плода під час вагітності і в пологах:
· уникати положення роділлі на спині;
· припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
· якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода являється стан матері, необхідно провести відповідне лікування;
· якщо дистрес плода продовжується, необхідне невідкладне родорозрішення. 

3. Принципові позиції щодо зміни практичного підходу до перинатальної охорони плода
Щодо зміни критеріїв діагностики внутрішньоутробного стану плода, то ми зробили актуалізацію на критеріях діагностики, які з високою вірогідністю асоціюються з метаболічним ацидозом, несприятливими перинатальним результатами і вимагають термінового оперативного родорозрішення (після 30 тижнів вагітності):
· Аускультація серцебиття плода: за новими даними фізіологічний норматив складає 110-170 уд./хв.; патологічна частота серцевих скорочень (дистрес): тахікардія > 170 уд./хв. і брадикардія < 110 уд./хв.
· При наявності аускультативних порушень серцебиття плода, необхідне проведення кардіотокографічного дослідження і біофізичного профілю плода. Досягнення хоча б одного із показників КТГ рівня, який свідчить про дистрес плода, є показанням для екстреного родорозрішення при терміну вагітності більше 30 тижнів.

Під час вагітності та в 1-му періоді пологів кесарський розтин показаний при:
а) стійкій тахікардії > 180 уд./хв., або стійкій брадикардії < 100 уд./хв. і варіабельності ритму - 2 уд./хв. і менше (монотонний ритм), які в 90% випадків асоціюються з глибоким метаболічним ацидозом (рис 1.);

Рис. 1.

б) наявності ранніх децелерацій з амплітудою > 50 уд./хв. (рис. 2);

Рис. 2.

в) наявності варіабельних децелерацій з амплітудою > 50 уд./хв. (рис. 3);

Рис. 3.

г) наявності пізніх децелерацій з амплітудою > 30 уд./хв. (рис. 4)

Рис. 4.

В 2-му періоді пологів застосування вакуум екстракції плода або акушерських щипців показано при:
а) наявності ранніх децелерацій з амплітудою > 60 уд./хв. (рис. 5);

Рис. 5.

б) наявності пізніх децелерацій з амплітудою > 45 уд./хв. (рис. 6);

Рис. 6.

в) наявності варіабельних децелерацій з амплітудою > 60 уд./хв. (рис. 7)

Рис. 7.

Про незадовільний прогноз в 2-му періоді пологів свідчать також:
- сповільнення серцевого ритму плода на вершині децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду і амплітуди децелерації щодо БЧСС;
- перехід пізніх або варіабельних децелерацій в стійку брадикардію.
· Для оцінки плодово-плацентарного кровоплину добре відомо про необхідність дослідження кровоплину в матковій артерії, судинах мозку, аорті і т.д. Але, на сьогоднішній день у всьому світі доведеним стандартом є дослідження кровоплину в пупковій артерії. Вона досить легко візуалізується, практично в 100% випадків. Кінцевою ланкою кровоплину для артерії пуповини є судини ворсин хоріона, тому кровоплин в них є окремим показником для оцінки всього кровоплину плода і його функціонування.

При доплеровському вимірюванні швидкості кровоплину в пупковій артерії плода для нормального кровоплину характерна висока кінцева швидкість діастолічного кровоплину.

Патологічні типи кровоплину:
- для зниженого кровоплину характерне систоло-диастолічне відношення (S/D) > 3. Багато хто користується індексом резистентності та пульсаційним індексом, але стандартом, на сьогоднішній день, залишається систоло-диастолічне відношення. При S/D > 3, проводиться повторне дослідження, в залежності від біофізичного профілю плода (рис. 8). Лікування не проводиться.

Рис. 8.

- нульовий і реверсний кровоплин в пупковій артерії являються ознаками критичного порушення плодово-плацентарного кровообігу, за якими слідує антенатальна загибель плода, якщо не розпочати термінове оперативне родорозрішення. При наявності нульового кровоплину, антенатальна загибель плода наступає через тиждень, при реверсному - протягом трьох діб (рис. 9).

Рис. 9.

· У випадку виявлення меконію в навколоплідних водах при розриві плідного міхура, необхідно пам'ятати, що тільки наявність густого меконію в амніотичній рідині в поєднанні з патологічними змінами серцевого ритму плода являється показанням для термінового родорозрішення. Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, однак свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода в пологах. 

Етапи невідкладної допомоги при дистресі плода в пологах наведені в таблиці 1. 

Таблиця 1.  Етапи невідкладної допомоги при дистресі плода в пологах

 
Хочу підкреслити, що в нашій клініці жорстко контролюється виконання даного наказу. Якщо у 2006 році перинатальна смертність становила 6,2 %0  (на 1748 пологів), то за 8 місяців 2007 року ми добились показника перинатальної смертності - 2,8%0  (на 1713 пологів) з урахуванням плодів, які мали низьку вагу при народженні. Я думаю, що наведені цифри є найбільш переконливим доказом в оцінці прогресивності технологій, про які сьогодні йде мова. 

Пропонуємо Вашій увазі деякі питання до проф. Потапова Валентина Олександровича, які прозвучали під час обговорення і дискусії:

Питання: Чи збільшився відсоток кесарського розтину, в результаті дотримання вимог даного протоколу? Якщо - так, то на скільки?
Проф. Потапов В.О.:  Відсоток кесарського розтину дійсно зріс з 11% до 15%. На даному етапі, ми вивчили і проаналізували причини зростання даного показника і прийшли до висновку, що це не скільки пов'язано з питаннями кесарського розтину при дистресі плода, скільки з повторним кесарським розтином у жінок з рубцем на матці. 

Питання:  Як часто Ви застосовуєте акушерські щипці?
Проф. Потапов В.О.: Практично не застосовуємо. Сьогодні у всьому світі акушерські щипці розглядаються як результат неправильної тактики родорозрішення. Звичайно бувають екстрені ситуації, але ми користуємося вакуум-екстрактором. 

Питання: Чи були помилкові діагнози дистресу плода?
Проф. Потапов В.О.: Ви, очевидно, звернули увагу на те, що критерії дистресу плода досить жорсткі. Всі вони із 90% вірогідністю свідчать про розвиток метаболічного ацидозу у плода. Тому сьогодні, коли ми ставимо діагноз - дистрес, помилок дуже мало. В нашій клініці кожен випадок кесарського розтину з приводу дистресу плода аналізується групою лікарів-експертів, буквально, на наступний день. Це робиться для того, щоб не було приводів зробити кесарський розтин під «маскою» дистресу плода. Крім того, діагноз дистресу плода повинен бути підтверджений документально: результати КТГ і доплеровського дослідження кровоплину додаються до історії пологів. 

Питання: Чи багато дітей, які народилися шляхом операції кесарського розтину з приводу дистресу плода, мали високу оцінку за шкалою Апгар?
Проф. Потапов В.О.: Дуже мало було новонароджених з високою оцінкою за шкалою Апгар. В цих випадках дистрес плода під час пологів, був викликаний, скоріше за все пуповинними факторами: двохкратне (трьохкратне) обвиття пуповини навколо шиї, або істині вузли пуповини. Коли виникав гострий дистрес, ми встигали вчасно провести родорозрішення. Дійсно, діти народжувалися в досить задовільному стані без ознак розвитку гострого метаболічного ацидозу, так як для його розвитку потрібний час. 

Питання: Як чином Ви враховуєте зміни в плаценті за даними УЗД?
Проф. Потапов В.О.: Зміни в плаценті, виявлені під час УЗД взагалі не враховуються, сьогодні відійшли від цього. Тому, оцінка плаценти за ступенями зрілості (І, ІІ, ІІІ), а також такі терміни як, наприклад, «передчасне дозрівання плаценти» відійшли в минуле і не повинні застосовуватися. Сьогодні не доведена кореляція між змінами в плаценті і перинатальними результатами. 

Проф. Воронін Корнелій Валентинович: Валентин Олександрович, хоч ми працюємо на одній кафедрі і Ви є моїм учнем, чим я дуже горджуся, але в мене є давнє питання, яке я вам задавав. Оскільки Ваша доповідь отримала такий відгук серед лікарів і, оскільки Ви приймали участь у створенні клінічного протоколу, я задам це питання знову. Ви так впевнено говорите про все це, невже у Вас не виникає сумнівів?! Адже, інструментальні спостереження в повному об'ємі можуть собі дозволити тільки та частина наших колег, які працюють в приватних клініках. Але ж ми маємо систему охорони здоров'я, яка до європейської наблизиться тільки в якомусь майбутньому. Отже, виходить, що сьогодні ми лікарю даємо право поставити діагноз дистрес в будь-якому дільничному, районному, обласному пологовому будинку і при цьому вимагаємо від нього повного забезпечення інструментального підтвердження дистресу плода. Але ж яка ціна за помилку? Кесарський розтин! Адже, як Ви сказали, патогенетичного лікування нема! Значить, виходить так, що поставили діагноз дистрес - і розвертаємо операційну, у лікаря іншого ж шляху немає! Невже у Вас самого не виникає такого роду сумнів?!
Проф. Потапов В.О.: Шановний  Корнелій Валентинович, це все було враховано. Я дам відповідь на Ваше питання, яке цікаве з практичних позицій. Якщо в районі немає відповідної апаратури, але аускультативно (перший етап) виявляється порушення серцевого ритму, у вигляді тахікардії вище 170 уд./хв., або брадикардії менше 100 уд./хв., то лікар зобов'язаний таку жінку терміново направити на третій етап надання медичної допомоги. Це все в протоколі вказано. Якщо ж виникає така ситуація в пологах, то лікар зобов'язаний прийняти рішення про родорозрішення. Лікувальні установи третього рівня акредитації оснащені в повному об'ємі. Наприклад, в нашому лікувальному закладі 12 кардіотокографів, 3 ультразвукових апарати. Сьогодні багато акушерських відділень на рівні районів оснащені ультразвуковими апаратами та кардіотокографами. Ми маємо до цього прагнути, для цього існує програма, яка сьогодні реалізується.    

Проф. Коломійцева Антоніна Георгіївна: Я вважаю, що сьогоднішня доповідь, озвучена під час даної конференції в присутності лікарів практичної системи охорони здоров'я, просто шкідливий і збиває лікарів з толку. Очевидно необхідно на найближчому форумі обговорити дані питання, для того, щоб практикуючий лікар знав, що робити. Я можу погодитися тільки з одним висновком: якщо ситуація виникає в пологах, тоді - так - необхідно робити кесарський розтин. Не можу погодитися з тим, що не потрібно застосовувати акушерські щипці! Щипці застосовувати потрібно! Якщо ситуація екстрена, то звичайно, медикаментозне лікування вже не переконливе, підкреслюю - в екстреній ситуації! Але, якщо це вагітність, як можна сказати, що неможна лікувати?!
Проф. Потапов В.А.: Дякую, Антоніна Георгіївна, але я хочу звернути Вашу увагу, що в жодній розвинутій країні світу лікування не проводиться. Є рекомендації експертної групи ВООЗ, де лікування гіпоксії плода не рекомендується. 

Репліка із залу: Потрібно лікувати стани, які призводять до гіпоксії плода!
Проф. Потапов В.О.: Правильно. Абсолютно вірно. Лікування гіпоксії плода не існує, є лікування станів матері, які призводять до розвитку дистресу плода. Медикаментозне лікування в перинатальному періоді неефективне! Це доведено по будь-якому препарату! Глюкоза, наприклад, викликає метаболічний ацидоз і призводить до тяжких незворотних станів; бета-адреноміметики викликають синдром «обкрадання плода», покращуючи екстраплацентарний кровоплин і збіднюючи плацентарне русло; щодо кисню, то ми точно знаємо, що він викликає спазм плацентарних судин, а не навпаки - розширення. Сьогодні вже всім добре відомо, що кисневим забезпеченням на периферії управляють не тонус судин, не об'єм кровообігу, а метаболізм в тканинах. З приводу будь-якого препарату я можу сказати теж саме. 

Питання: Розшифруйте, будь-ласка, що Ви маєте на увазі під поняттям «стани матері»?
Проф. Потапов В.А.: Стан матері, який призводить до погіршення стану плода. Якщо є гіпертензія, лікуйте гіпертензію; гіпотонія - лікуйте гіпотензію, тим більше, що вона в більшій мірі викликає страждання плода, ніж гіпертензія; лікуйте еклампсію; лікуйте невиношування, тобто всі стани, які призводять до страждання плода. Але, якщо ефекту немає, то родорозрішення після 30-ти тижнів вагітності дає найкращі результати. Ми з даною технологією працюємо вже біля 10-ти років і досягли значних результатів. Спочатку ми боялися проводити кесарський розтин в 30 тижнів вагітності, а сьогодні абсолютно не боїмося. 

Питання: Яка тактика лікаря має бути при наявності ознак страждання плода при терміну вагітності до 30 тижнів?
Проф. Потапов В.А.: Це найкраще питання, яке сьогодні прозвучало, тому що ми не знаємо що робити до 30 тижнів! Це інтервал, який необхідно заповнити. 

Питання: Що Ви можете сказати з приводу застосування актовегіну?
Проф. Потапов В.А.: Поки що нічого не можу сказати з приводу актовегіну. В протоколі його немає. Є дослідження, які проводяться, але вони ще вимагають узагальнення. 

Проф. Потапов В.О.: На завершення я хочу сказати наступне: якщо кількість не переходить в якість, то необхідно вияснити, чому це відбувається. Медичний світ подивився на це питання іншими очима, змінив свою позицію і досяг значних успіхів, яких ми поки що не маємо. Ми зробили перший крок в даному напрямку, створивши цей протокол. 

Шановні колеги!
Нажаль немає можливості на сторінках журналу висвітлити повністю дискусію, яка тривала майже 30 хвилин. Ми постаралися зберегти хронологію запитань першої частини обговорення. 

Враховуючи актуальність та значущість цієї теми, пропонуємо продовжити обговорення на сторінках нашого журналу. До дискусії запрошуємо, як вчених так і практикуючих лікарів, абсолютно всіх, кого це питання не залишає байдужим.

Відгуки, коментарі, статті, пропозиції, запитання до проф. Потапова В.О. надсилайте, будь-ласка, на адресу редакції:

03150, м. Київ, А/С 333;

Тел.: (044) 521 6601, факс: (044) 521 6582

 e-mail: mail@doctor-z.com.ua

Не залишайтеся осторонь обговорення актуальних і проблемних проблем, що стосуються Вашої професійної діяльності, за результати якої Ви несете відповідальність!