Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря



Декапептил депо в комбинированном лечении наружного генитального эндометриоза

С.Я. Сольський
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца

Жіночий лікар №4 2007, стор.38

Генитальный эндометриоз сегодня является одной из наиболее важных проблем гинекологии. Связано это не только с высокой степенью распространенности данной патологии, а по данным литературы [1-3] частота его колеблется в пределах от 1% до 50%, но и с тем, что, несмотря на огромное количество работ посвященных данной проблеме, как в нашей стране, так и за рубежом, и на сегодняшний день нет четкого ответа об этиологии и патогенезе данного заболевания [1-3]. Ни одна из существующих ныне теорий возникновения эндометриоза, которых насчитывается не менее 9 [2], не может окончательно объяснить причины его возникновения.

На протяжении десятилетий эндометриоз считали результатом имплантации клеток, которые попадают в брюшную полость при ретроградной менструации или метаплазии, вызванной этими частицами. Обсуждалась также возможность имплантации клеток после лимфогенного или гематогенного распространения. В последние 20 лет появились новые концепции патогенеза эндометриоза. В частности было установлено, что ретроградный заброс крови при менструации происходит практически у всех женщин и что эта жидкость содержит жизнеспособные клетки, которые могут имплантироваться в малом тазу. Было высказано предположение, что прогрессирование в кистозный эндометриоз яичников и/или в глубокий инфильтративный эндометриоз представляет собой естественное развитие заболевания. В последние годы концепции имплантации противостоит новая гипотеза эндометриоидной болезни, согласно которой, поверхностный эндометриоз является физиологическим состоянием, которое периодически имеет место у всех женщин, и лишь глубокий или кистозный эндометриоз представляет собой истинное заболевание. Эта концепция является наиболее обоснованной, поскольку подразумевает вовлечение иммунологических, генетических механизмов и клеточных мутаций в патогенез эндометриоза [4].

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что очевидно еще в течение длительного времени проблема этиологии эндометриоза окончательно не будет установлена, а это значит, что по-прежнему будут оставаться проблемы эффективного лечения данной патологии.

Не менее важной проблемой является и диагностика наружного генитального эндометриоза, о чем шла речь в наших предыдущих публикациях [5].

Целью настоящей работы явилось рассмотрение вопросов комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза, в первую очередь эндометриоидных кист (эндометриом).

На сегодняшний день практически не вызывает дискуссий необходимость использования хирургического лечения при наличии эндометриом. В тоже время еще и сегодня обсуждается вопрос об оперативном доступе - лапаротомия или лапароскопия [2]. С нашей точки зрения, которая разделяется большинством отечественных и зарубежных авторов [1,4], единственным методом хирургического лечения больных с наружным генитальным эндометриозом должна являться лапароскопия, т.к. именно при этом доступе обеспечивается максимально широкий обзор операционного поля, что крайне необходимо для обнаружения и удаления всех возможных очагов эндометриоза. Сторонники же традиционного лапаротомного доступа - это в основном те специалисты, в клиниках или лечебных учреждениях которых, к сожалению, лапароскопические оперативные вмешательства выполнить невозможно в связи с отсутствием оборудования для проведения таких операций. Это является, несомненно, определенной проблемой, которая, к сожалению, не зависит от акушеров-гинекологов и должна решаться в контексте внедрения новых современных методик диагностики и лечения в отечественное здравоохранение. Когда в каждом гинекологическом отделении будет оборудование для проведения эндоскопических гинекологических вмешательств, тогда сама по себе отпадет дискуссия о выборе метода оперативного вмешательства при наружном генитальном эндометриозе. В существующей же ныне ситуации, наиболее рациональным является направление всех больных с эндометриомами в те гинекологические отделения, которые оснащены оборудованием для лапароскопических операций. Такая возможность имеется во всех без исключения областных центрах Украины. Крайне желательно, чтобы такое положение вещей стало закономерностью и, было бы законодательно утверждено. Это позволило бы добиться минимализации негативных последствий лапаротомических вмешательств у данной категории пациенток и обеспечило бы им оптимальное качество жизни.

По мнению. Л.В. Адамян и соавт.(1999) одним из преимуществ лапароскопического доступа перед лапаротомией именно в отношении эндометриоза является то, что она благодаря обзорности и увеличению позволяет выявить и удалить или уничтожить труднодоступные для прямой визуализации очаги, которые, несмотря на кажущиеся иногда незначительные размеры, могут быть глубоко проникающими.

В данной работе обобщен более чем 12-летний опыт комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза. За это время было проведено более 428 лапароскопических операций у пациенток с данной патологией. В подавляющем большинстве это были оперативные вмешательства по поводу эндометриом яичников (80,8%). В остальных случаях (19,2%) оперативные вмешательства предпринимались в связи с иными показаниями, а уже в процессе операции были обнаружены и, естественно, пролечены малые формы эндометриоза  Показаниями к этим операциям были: трубно-перитонеальное бесплодие - 47 случаев, СПКЯ - 17 случаев, синдром тазовых болей - 6 случаев, другие показания - 12 случаев.

Возраст больных прооперированных в связи с эндометриомами (346 пациенток) колебался в достаточно широких пределах - от 16 до 56 лет, однако наибольшую группу составляли женщины в возрасте от 22 до 34 лет (82,4%), т.е. женщины наиболее активного репродуктивного возраста.

Обращало на себя внимание, что среди прооперированных 153 (44,2%) женщины были незамужними.

Односторонние эндометриоидные кисты имели место в 83,2% случаев, двухсторонние - 16,8% случаев. Размер эндометриоидной кисты (кист) более 5см был отмечен у 271 (78,3%) пациентки, менее 5 см - у 75 (21,7%).

Сочетание эндометриоидных кист с наличием других очагов эндометриоза в малом тазу отмечено нами в 45,4% случаев. При этом данный показатель довольно четко коррелировал с размером эндометриомы яичника (яичников). Наиболее часто сопутствующие очаги эндометриоза обнаруживались в области крестцово-маточных связок, на брюшине fossa ovarica и в прямокишечно-маточном пространстве. Гораздо реже отмечалось поражение пузырно-маточной складки, маточных труб и широкой связки матки.

При наличии эндометриоидных кист диаметром более 5 см, последние в 89,3% случаев были спаяны с брюшиной в области fossa ovarica. В то же время при размере кист менее 3,5 см наличие спаек с брюшиной было отмечено лишь в 20,0% случаев. Это лишний раз подчеркивает необходимость как можно более раннего проведения хирургического вмешательства при эндометриоидных кистах.

Во всех случаях проводилось попытки вылущивания капсулы (капсул) кисты, которые оказались успешными в 92,8% случаев. Частота перехода на лапаротомию (при крайне тяжелом спаечном процессе в малом тазу) составила 1,16%.

Средний послеоперационный койко-день после лапароскопических операций составил 1,02.

После оперативного вмешательства 364 (85,0%) женщинам было рекомендовано проведение противорецидивного лечения наиболее оптимальным с нашей точки зрения методом, а именно с помощью трипторелина 3,75 мг, который на сегодняшний день на нашем рынке представлен, в частности, в виде декапептила депо фирмы Ферринг.

Следует отметить, что использование аналогов ГнРГ направлено на создание обратимого гипогонадотропного состояния, обеспечивающего в свою очередь снижение в крови концентрации половых гормонов, что в подавляющем большинстве случаев приводит к регрессии различных форм эндометриоза. В основе подобного эффекта агонистов ГнРГ лежит их способность после транзиторной стимуляции гонадотропов гипофиза вызывать их рефрактерность к воздействию рилизинг-гормона.

В связи с тем, что механизм действия всех агонистов ГнРГ одинаков, большое значение в выборе препарата приобретает фактор качества жизни пациентки во время всего курса терапии, поскольку средняя продолжительность лечения чаще всего составляет 4-6 месяцев. С учетом этого факта становится очевидным, что депонированные формы препарата имеют большое преимущество перед другими формами.

Активным веществом Декапептила является трипторелин, который представляет собой синтетический аналог природного ГнРГ с очень схожей структурой. Единственным отличием является замена в трипторелине L-глицина в шестой позиции пептидной цепи на D-триптофан. Внесение указанных выше изменений в структуру молекулы трипторелина позволило добиться большего сродства ее к рецепторам ГнРГ в передней доле гипофиза, а также значительно увеличило период ее полураспада. В течение 24 часов после инъекции Декапептил депо связывается с рецепторами ГнРГ, что приводит к постепенной блокаде гонадотропной функции гипофиза, которая достигает своего максимума к концу второй недели действия препарата. Так как трипторелин менее подвержен разрушению пептидазой, его период полужизни составляет 3 часа (в сравнении с 15 минутами у эндогенного ГнРГ), что обеспечивает более медленное выведение препарата.

Как и при использовании других агонистов ГнРГ, после первой инъекции Декапептила депо происходит транзиторное повышение концентрации ФСГ и ЛГ, что в ряде случаев приводит к ухудшению симптоматики в первые дни после начала терапии. В дальнейшем концентрации гонадотропинов начинают снижаться (причем скорость снижения ФСГ превышает таковую ЛГ), что приводит к падению концентрации эстрогенов до уровня, наблюдаемого в менопаузе. Уровни тестостерона, андростендиона и пролактина снижаются параллельно уменьшению концентрации ЛГ. После внутримышечного введения декапептила депо 25,5% введенной дозы высвобождается в первые 13 дней с последующим линейным выделением, в среднем по 0,73% от введенной дозы ежедневно.

Именно поэтому всем 364 женщинам и был предложен данный метод противорецидивного лечения как наиболее оптимальный. Однако выбрали его далеко не все.

Значительная часть пациенток (19,8%) вообще отказались от предложенного лечения. Среди женщин отказавшихся от противорецидивного лечения под нашим наблюдением остались лишь 32 пациентки. В течение последующих 3-х лет у 7 (21,8%) из них возник рецидив заболевания, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Повторные эндометриоидные кисты возникли у 2 из них в том же яичнике, где и в первый раз, а у 5 - в противоположном.

Из 292 женщин давших согласие на проведение противорецидивного лечения, 38 избрали прием оргаметрила в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев (такой выбор с их стороны был продиктован исключительно достаточно высокой стоимостью альтернативных методов, которые им предлагались). Лечение завершили 28 пациенток. Частота рецидива заболевания среди женщин оставшихся под наблюдением составила 10,7%.

Отдали предпочтение даназолу в качестве противорецидивного лечения 35 женщин. К большому сожалению только 16 из них провели полный курс лечения. Шесть женщин выбыли из-под нашего наблюдения, а остальные 13 женщин прекратили прием препарата в связи выраженными побочными реакциями (значительная прибавка массы тела, расстройства со стороны ЖКТ, появление акне и др.). Среди оставшихся под нашим наблюдением 29 пациенток частота рецидива эндометриоза отмечена нами в 13,8% случаев.

Большинство же женщин (292 человека) последовали нашим рекомендациям и на протяжении от 3 до 6 месяцев получали трипторелин 3,75 мг каждые 28 дней.  Большинство из них находились под нашим наблюдением и после окончания противорецидивного лечения на протяжении, как минимум, двух лет. Частота рецидивов эндометриоза в данной группе составила 2,3%.

Приведенные результаты оценки эффективности комбинированного метода лечения наружного генитального эндометриоза позволяют утверждать, что использование декапептила депо в качестве препарата для противорецидивного лечения является на сегодняшний день наиболее оптимальным.

Выводы:
- лечение наружного генитального эндометриоза должно быть обязательно комбинированным и включать в себя, на первом этапе - хирургическое вмешательство, а после получения патогистологического заключения  - проведение противорецидивного лечения;
- методом выбора на хирургическом этапе лечения должно быть выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим путем;
- в качестве противорецидивного лечения наиболее целесообразным является назначение декапептила депо, так как именно аналоги гонадолиберина позволяют максимально снизить вероятность возникновения рецидивов заболевания. 

Литература:
1. Давыдов А.И., Пашков В.М. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -  Т.2,  №4. - 2003. - С. 53-60.
2. Дубоссарская З.М. Актуальные проблемы эндометриоидной болезни // Медицинские аспекты здоровья женщины. - №2. - 2006. - С. 4-7.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 560 с.
4. Koninckx P.R. Biases in the endometriosis literature: illustrated by 20 years endometriosis research in Leuven // В кн.: Эндоскопия в гинекологии (под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян). - 1999. - М. - С. 296-312.
5. Сольский С.Я. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза // Жіночий лікар. -  №1(9). - 2007. - С. 24-25.

 
Підписатися на новини і статті

Цитати «Жіночого лікаря»
Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
-В.В. Камінський
У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
-В.І. Медведь
Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
-І.І. Смоланка
Якому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?