Першопрохідці реформ. Про непопулярні вольові рішення і вперту віру у кращі зміни


Реформа системи охорони здоров’я досить стрімко набирає обертів. 2018 року розпочалося впровадження нових механізмів фінансування надання медичних послуг первинної медичної допомоги. Станом на грудень 2018 року вже 22,4 мільйона українців подали декларації про вибір сімейного лікаря, 623 лікарні та лікарів, які є фізичними особами-підприємцями, уклали договори з Національною службою здоров’я України. З них 85 приватних закладів, 789 закладів охорони здоров’я пройшли процедуру автономізації і 200 закладів наразі її проходять.

На черзі — спеціалізована медична допомога. Цього року вся країна стане пілотним проектом спеціалізованої амбулаторної допомоги, коли в липні запрацює програма «Безкоштовна діагностика», і на нову модель фінансування почнуть переходити поліклініки.

А от пілотне впровадження змін стаціонарної допомоги у 2019 році відбуватиметься лише в одній області країни — Полтавській. Емоційно і відверто про головне у реформуванні стаціонарної медичної допомоги «Жіночому лікарю» розповіла Людмила Іванова, яка очолює акушерсько-гінекологічну службу області й обіймає посаду головного спеціаліста за напрямом акушерство і гінекологія Департаменту охорони здоров’я Обласної державної адміністрації (ДОЗ ОДА). Наша розмова тривала протягом чотирьох годин, і ще залишилася маса нерозкритих питань. Наприкінці зустрічі до розмови долучився директор ДОЗ ОДА — Віктор Лисак.

«Змінювати організаційну структуру медичних закладів і принципи роботи медичного персоналу непросто. Буває так, що людям бракує впевненості в дієвості нових принципів роботи, і вони опираються будь-яким змінам. Проте ми мусимо змінювати свою свідомість і зрозуміти, що сучасний світ вимагає нових модернізованих перетворень у системі охорони здоров’я. «Система Семашка» була придатною для інших умов і для іншого часу, що вже давно минув. Тож маємо рухатися вперед, розбудовувати систему охорони здоров’я, що відповідає новим викликам часу, новим досягненням медицини і новим запитам пацієнтів в умовах конкурентного середовища», − каже Віктор Петрович. Утім, про все по порядку.

— Людмило Петрівно, Полтавську область обрано для пілотного проекту реформ спеціалізованої стаціонарної медичної допомоги. Вочевидь, цьому передувала значна підготовча робота. Розкажіть, які зміни вдалося впровадити в діяльності акушерсько-гінекологічної служби області протягом останніх років?

− Одним із чинників, що передували і максимально сприяли можливості впровадження реформи системи охорони здоров’я (СОЗ) на рівні акушерсько-гінекологічної стаціонарної медичної допомоги в області, стала регіоналізація перинатальної допомоги. На Полтавщині її розпочали впроваджувати ще п’ять років тому. Концепція розвитку перинатальної допомоги добре відома. Вона була розроблена ще попереднім керівництвом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ). Одне з ключових положень Концепції — створення нової трирівневої моделі організації надання акушерсько-гінекологічної допомоги у міжрайонних акушерських стаціонарах, міських пологових будинках або перинатальних центрах другого і третього рівня надання медичної допомоги. Розбудова такої моделі передбачала призупинення роботи малопотужних акушерських стаціонарів. Тож після оприлюднення Концепції кожна область країни вдавалася до прийняття вольових рішень і визначалася щодо обсягу і глибини впровадження такої моделі в себе.

Детально ознайомившись із Концепцією, обговоривши з фахівцями області її сильні сторони і переваги, ми зрозуміли, що якісна медична допомога дітям і матерям дійсно можлива лише за умови відпрацювання чіткої організаційної моделі. Знаєте, як кажуть, натхнення є основною рушійною силою як у житті, так і в роботі. Ми дотримуємося принципу: «Не чекайте на чудеса, а робіть чудеса самі».

Протягом останніх п’яти років за рахунок залучення коштів як МОЗ, так і обласного бюджету, підтримки ­облдержадміністрації та органів місцевого самоврядування, нам вдалося переформатувати структуру закладів акушерської допомоги. Створено обласний перинатальний центр (спеціалізована допомога ІІІ рівня), два потужних заклади спеціалізованої медичної допомоги ІІ рівня у Кременчуку й Полтаві і чотири потужних міжрайонних акушерських стаціонари. Така модель регіоналізації перинатальної допомоги в області сприяла тому, що у 77 % родопоміч надається в закладах спеціалізованої допомоги вторинного та третинного рівнів. Це в повній мірі відповідає сучасним критеріям безпечного  материнства, сприяє профілактиці материнської і малюкової смертності в області.  Така  модель регіоналізації перинатальної допомоги максимально сприяє подальшому ефективному впровадженню в закладах  родопомочі змін в системах фінансування та надання медичних послуг у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) області в межах трансформації системи охорони здоров’я в цілому.

Звісно, ми змушені були вдатися до закриття малопотужних акушерських стаціонарів. У результаті, з 25 акушерських відділень центральних районних лікарень (ЦРЛ) в області залишилося всього 5 малопотужних акушерських стаціонари, де кількість пологів сягає 150−200 на рік. Проте нині за участі місцевих органів самоврядування у двох із цих стаціонарів тривають підготовчі заходи, і з 1 березня їх роботу буде призупинено, а потік пацієнток спрямують до міського пологового будинку Полтави. Таким чином в області залишиться лише 3 малопотужних акушерських стаціонари — в Оржиці (близько 120 пологів на рік), Пирятині (близько 180 пологів на рік) і Гребінці (близько 150 пологів на рік). Утім, я гадаю, що рішення про закриття цих стаціонарів теж буде прийнято, а підштовхне до його прийняття сама реформа.

Отже, в результаті здійсненої реорганізації жінки області можуть отримувати більш якісну медичну допомогу у високоспеціалізованих закладах охорони здоров’я. Так, у 2018 році  із майже 10 100 пологів області на рівні ЦРЛ сталося близько 2300 пологів, на другому рівні — 5900 і у перинатальному центрі — 1900. Зауважу, що останніми роками ці цифри, на жаль, значно знизилися. Як в Україні в цілому, так і в області ми маємо демографічну кризу, зниження кількості пологів і переважання динаміки смертності над народжуваністю. А ще кілька років тому по області ми мали до 16000 пологів! Позитивним результатом такої реорганізації можна вважати зниження екстрених викликів акушерської бригади для невідкладної та консультативної допомоги в райони області у три рази! Саме таке реформування структури акушерсько-гінекологічних закладів з укрупненням стаціонарів сприяло підвищенню якості надання медичної допомоги в умовах демографічної кризи, обмеженого фінансування і дефіциту кадрового потенціалу. А ще це сприяло максимальній підготовці закладів для їх легкого переходу на нові умови фінансування і функціонування. Я маю на увазі автономізацію і перетворення закладів охорони здоров’я на комунальні неприбуткові підприємства (КНП).

− Як вдалося закрити таку кількість акушерських стаціонарів? Це ж дуже непопулярне рішення для органів місцевої влади!

− Це дійсно було непросто. Проте все відбувалося поступово. Процес призупинення роботи акушерських стаціонарів з малою кількістю пологів в області розпочався ще до відкриття перинатального центру. Фахівці  Департаменту здійснють експертну оцінку якості надання  акушерсько-гінекологічної  допомоги в ЗОЗ  і на основі висновків  дають рекомендації  адміністраціям цих закладів та органам місцевого самоврядування  щодо оптимізації роботи чи призупинення роботи акушерського чи гінекологічного відділень. Вольове рішення про припинення, закриття або продовження роботи відділень ухвалює районна рада, бо заклади охорони здоров’я перебувають у власності органів місцевого самоврядування.  

Не буду приховувати, що знайти спільну мову з місцевою владою було непросто. Проводилася велика про­світницька робота директором Департаменту, фахівцями-колегами, доводилося роз’яснювати надзвичайно багато важливих аспектів. Зокрема, розповідали про ризики кровотеч, материнської і малюкової смертності в ЦРЛ, що не мали відповідного оснащення, страждали від дефіциту кадрів і втрати відповідних практичних навиків у фахівців через малу кількість пологів. Доводилося виступати під час сесійних засідань район­них рад, на слуханнях медичних комісій при районних радах, вести палкі дискусії. Безумовно, без доброї волі і величезної підтримки керівників ­облдержадміністрації навряд чи вдалося б досягти таких результатів, адже це надзвичайно чутливі питання, що лежать у політичній площині. Крім того, у свідомості людей існувала така думка, мовляв, якщо в районі є акушерське відділення, то є й життя, й майбутнє, а якщо ні — то це занепад краю.

− У разі закриття малопотужного акушерського відділення, що залишилося натомість?

− При кожній ЦРЛ і надалі продовжують працювати жіночі консультації, що виконують усі функції амбулаторно-консультативного прийому, працюють гінекологічні відділення, а також залишається резервна пологова зала, операційна та палата інтенсивної терапії для новонародженого у випадку звернення  жінки з активною пологовою діяльністю. В усіх закладах, де були закриті акушерські відділення, з фахівцями ЦРЛ та регіональних підстанцій екстреної медичної допомоги відпрацьовані чіткі алгоритми  маршрутизації пацієнтки, наприклад, у разі пологів, відшарування плаценти чи інших екстрених випадках. Нині в ЦРЛ, де закриті акушерські відділення, протягом року ми маємо  тільки поодинокі екстрені випадки  звернень чи госпіталізації. Тому на базі навчально-практичного центру кафедри акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії (УМСА) розроблена спеціальна програма  та проводиться підготовка фахівців екстреної медичної допомоги та лікарів акушерів-гінекологів, які працюють у ЦРЛ, де закриті акушерські відділення, з питань невідкладної медичної допомоги. Це дає змогу нашим колегам підтримувати свої знання і відпрацьовувати певні практичні навики.

− Як має діяти лікар, який працює у віддаленому від обласного центру районі в ЦРЛ без акушерського відділення, у випадку, коли поступає вагітна, наприклад, з відшаруванням плаценти?

− Алгоритм дій лікарів відпрацьований у кожному  лікувальному закладі окремо,  адаптований під вимоги клінічного протоколу, можливості закладу, його  територіальне розташування. У разі необхідності  надається уся невідкладна допомога, розпочинається оперативне втручання. Одночасно з Полтави виїжджає акушерська бригада екстреної допомоги і паралельно на допомогу колегам вирушають фахівці з най­ближчого сусіднього району, де є акушерське відділення. В усіх подібних випадках лікарі доводять до відома ДОЗ ОДА. За останні три роки ми мали лише поодинокі такі випадки. Саме тому основним зав­данням лікарів тих райо­нів, де немає акушерського відділення, є якісний антенатальний нагляд, правильна оцінка ступеня акушерського і перинатального ризиків, вчасне спрямування пацієнтки для консультування, діагностики та лікування до закладу родопомочі відповідного рівня.

− Сімейні лікарі ведуть вагітних?

− Скажу відверто, що й до сьогодні в нашій області сімейні лікарі не ведуть спостереження періоду вагітності. Принаймні, мені така інформація невідома. Коли ми тільки-но отримали наказ МОЗ від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», що дозволяє сімейним лікарям вести фізіологічну вагітність після попередньої підготовки на курсах тематичного вдосконалення, одразу розуміли, що наші сімейні лікарі не були готовими до такої серйозної відповідальності. З цим було складно не погодитися. Тоді ми звернулися до УМСА, і наша кафедра акушерства та гінекології № 2 розробила цикл тематичного вдосконалення для сімейних лікарів з ведення фізіологічної вагітності. Переважна більшість колег уже відпрацювали цей цикл.

Нині акушери-гінекологи області тісно співпрацюють із сімейними лікарями. Колеги допомагають забезпечити первинну явку вагітної і вчасну постановку на облік, здійснювати моніторинг вагітності і післяпологового періоду, за необхідності проводячи патронаж, під час якого вимірюють тиск, оцінюють тонус матки, вислуховують серцебиття плода тощо. Тобто, комунікація між сімейними лікарями та акушерами-гінекологами відбувається постійно. Щодо післяпологового періоду, то згідно з внутрішніми наказами всі сімейні лікарі здійснюють патронаж жінки відразу після її повернення зі стаціонару, а також на 7, 14, 42 добу післяпологового періоду. Більше того, виписка жінки з немовлям після пологів відбувається за участі медичного працівника — чи сімейного лікаря, чи його медичної сестри.

− Вже давно точаться розмови про те, що Національна служба здоров’я України (НСЗУ) не буде фінансувати ті акушерські відділення, де відбуватиметься менше 400 пологів за рік. Чи дійсно є такі плани?

− Так, дійсно, планується, що  НСЗУ не буде фінансувати надання послуг із родопомочі для закладів  з кількістю пологів менше 400 за рік. Обґрунтовано це тим, що в закладах рододопомочі, в яких 1–2 пологів за декілька днів, фахівці, відповідно, втрачають кваліфікацію і хірургічну майстерність, на низькому рівні матеріально-технічне оснащення, висока собівартість утримання, в результаті чого якість надання медичної допомоги в таких закладах на низькому рівні.  Скажу, що, принаймні, на час проведення «пілоту» у нас ще зберігається  функціонування декількох таких  акушерських стаціонарів. Враховуючи особливості області, нам пішли назустріч, і фінансування цих відділень продовжено.  

Проте, планується, якщо органи місцевого самоврядування приймають вольове рішення залишити працювати малопотужне акушерське відділення в районі, то його утримання й фінансування має здійснюватися виключно з місцевого бюджету. Звісно, якість надання послуг у такому відділенні — відповідальність суто місцевих органів влади.

− Тобто, якщо керівник територіальної громади хоче сподобатися своїм виборцям, він має розуміти необхідність виділення коштів для функціонування КНП із місцевого бюджету?

− Саме так! Це можуть бути кошти на сучасне медичне обладнання і техніку, на забезпечення житла для медичних працівників для залучення висококваліфікованих кадрів тощо.

− Чи може така лікарня в районі, що стала КНП, за умови наявності технічних можливостей і кадрів, розширити види медичних послуг? Наприклад, виконувати більш складні види втручань і не відправляти пацієнтів до обласного центру?

− Абсолютно! Із запровадженням реформи медична допомога поділяється на первинну і спеціалізовану. Остання може бути амбулаторною або стаціонарною. Спеціалізована медична допомога надається на рівні центральних районних, міських і обласних лікарень. Високоспеціалізована медична допомога надається на рівні науково-дослідних інститутів.

Нова форма власності не обмежує заклад у видах надаваних медичних послуг. На базі ЦРЛ можуть здійснюватися будь-які види втручань за умови наявності ліцензії на їх проведення, відповідних кваліфікованих фахівців і матеріально-технічного оснащення. Наприклад, в області вже є районні лікарні, які в себе створюють відділення невідкладної допомоги, придбали апарати комп’ютерної томографії, лапароскопічні стійки тощо. Вони розширюють види надання медичної допомоги і за це будуть отримувати кошти від НСЗУ.

Ось вам ще один приклад. В обласній лікарні вже створено відділення інтервенційної медицини, де здійснюють операції на серці та судинах. Нині деякі втручання відбуваються за участі фахівців Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова АМН України, але згодом полтавські лікарі опанують ці втручання і будуть їх виконувати без допомоги столичних фахівців. Тобто операції рівня високоспеціалізованої медичної допомоги будуть надаватися в обласній лікарні і відповідно оплачуватися НСЗУ.

− Як обраховується вартість медичної послуги?

− Для того, щоб обрахувати вартість медичної послуги, протягом двох останніх років наша область працювала у спеціальному проекті із залученням міжнародних експертів. Була розроблена спеціальна електронна форма, яку отримав кожний медичний заклад області. До цієї форми вносили різні дані: назву послуги, код за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, перелік і дозування всіх призначених лікарських засобів, застосовані діагностичні методи, оперативні втручання, інформацію про залучення консультацій інших фахівців тощо. Таким чином були систематизовані та обраховані усі медичні послуги, що надаються в області, обрахована їх собівартість для закладів охорони здоров’я. Такі електронні програми дали можливість, наприклад, отримувати систематизовані дані щодо всієї діяльності закладу — за спектром послуг та їх собівартістю,  за видами оперативних утручань, за діяльністю кожного лікаря. Це була величезна рутинна робота, в якій брали участь і клініцисти, і медичні статистики, і менеджери СОЗ. Спочатку була обрахована вартість кожної медичної послуги, а потім  всі медичні послуги були систематизовані за принципом діагностично-споріднених груп.  

У результаті всі лікарні отримали таблиці з даними про середню величину затрат на лікування того чи іншого захворювання, наприклад, пологів, загрози передчасних пологів, ведення неонатального випадку тощо. Ця інформація дозволяє в подальшому передбачати та оптимізувати витрати лікарні на надання медичних послуг.

Слід відмітити, що така титанічна робота дала змогу побачити, наскільки багато призначається препаратів без доведеної ефективності доказової медицини, витрати на придбання яких врешті-решт лягають тягарем на гаманець пацієнта, в тому числі і в акушерстві. Тому схеми лікування мають бути оптимізовані відповідно до сучасних клінічних протоколів та доказових даних. Так, наприклад,  група захворювань, які входять в діагностично-споріднену групу «допомога в зв’язку з вагітністю» передбачає лікування жінки в період вагітності у відділенні патології вагітних  з різними станами (загроза передчасних пологів, екстрагенітальна патологія тощо). Такий вид медичної послуги буде оплачуватися однаково, за одним коефіцієнтом! Саме тому лікування кожної такої нозології необхідно оптимізувати до вимог сучасних протоколів та даних доказової медицини, аби собівартість лікування не була завищена за рахунок призначення лікарських засобів, ефективність яких не має доказової бази. Це, у свою чергу, спричинить зниження поліпрагмазії. Кожну копійку витрат будуть рахувати.

Так от, для фінансування стаціонарної медичної допомоги за ставками на пролікований випадок уперше в Україні запроваджується система діагностично-споріднених груп (ДСГ). Така система широко застосовується у багатьох розвинених країнах світу для оплати стаціонарної медичної допомоги. Вона передбачає об’єднання клінічних випадків, що характеризуються схожими (пов’язаними за діагнозами) клінічними станами та подібною інтенсивністю використання ресурсів для діагностики і лікування в умовах стаціонару, в групи. Для кожної з таких груп розраховується ваговий коефіцієнт ДСГ. Цей коригувальний коефіцієнт враховує характеристики складності клінічних випадків та інтенсивність використання ресурсів для діагностики і лікування в рамках однієї ДСГ відносно до загальної середньої вартості діагностики та лікування клінічного випадку в умовах стаціонару.

Відповідно, вартість кожного пролікованого випадку в межах ДСГ буде визначатись як добуток базової ставки, помноженої на ваговий коефіцієнт ДСГ та інші коригувальні коефіцієнти (коефіцієнти рівня стаціонару, коефіцієнт збалансованості бюджету), та відповідно оплачуватись Національною службою здоров’я України.

Розмір базової ставки на разі обговорюється.

Величина вагових коефіцієнтів ДСГ буде сягати від 0,263 до 6,117 залежно від тяжкості випадків та ресурсів лікування захворювань відповідних ДСГ (трудових витрат, лікарських засобів та медичних виробів, обладнання).

У пілотному проекті, згідно проекту Постанови Кабінету Міністрів України, коефіцієнти рівня стаціонару становитимуть: для лікарень, що перебувають в управлінні обласної ради, — 1,3; лікарень міської ради, — 1,0; для лікарень районної ради, — 0,8. Проте, проект Постанови знаходиться на обговоренні, тому  можуть бути і зміни.

Наприклад, для акушерства і гінекології, зокрема, передбачені такі вагові коефіцієнти ДСГ: жіночі хвороби — 1,247, вагітність з розродженням — 1,703, вагітність з абортивним наслідком — 0,613, вагітність без розродження — 1,511, стани перинатального періоду — 3,368 та інші.

Ви бачите, що коефіцієнти різні, є й ті, що менші за одиницю — це так звані понижуючі коефіцієнти. Тож лікарням необхідно вже зараз оптимізувати свої послуги. Наприклад, у ЦРЛ невигідно утримувати гінекологічні відділення, де здійснюють лише аборти і діагностичні вишкрібання, адже на таких послугах лікарня багато не заробить. Тож, або необхідно опановувати нові вміння, запроваджувати гістероскопію, лапароскопію, здійснювати гінекологічні оперативні втручання різного ступеня складності, або ж керівництво лікарні буде вимушене таке відділення закрити або залучити фахівця, який володіє технікою оперативних утручань.

Ви звернули увагу на те, що ваговий коефіцієнт для ДСГ «вагітність з розродженням» становить 1,703? Ця ДСГ включає як фізіологічні пологи, так і кесарів розтин. А це означає, що сума оплати від НСЗУ медичному закладу і за пологи, і за кесарів розтин буде однаковою.

− Але це ж нелогічно, оперативне втручання вимагає більше витрат!

− Це нелогічно лише на перший погляд. Ситуація, коли лікарня отримує однакову суму коштів за пологи і за кесарів розтин, стимулюватиме менеджмент закладу до раціонального ведення пологів через природні пологові шляхи із застосуванням моніторингу стану роділлі та плода, уникнення невиправданих кесаревих розтинів і в результаті — зниження частоти оперативних розроджень! Операція кесарів розтин, як і будь-яка інша, має здійснюватися за чіткими показаннями, а нині є такі відділення, де частота кесаревого розтину сягає 40 %! Є цікавий міжнародний досвід — у тих країнах, де коефіцієнт оплати за кесарів розтин був більшим, в результаті зросла й частота кесаревого розтину.

Із запровадженням реформи допомога, пов’язана з вагітністю і пологами, для пацієнтки буде безкоштовною, за надану послугу акушерському стаціонару буде сплачувати НСЗУ. І жінки, звичайно ж, будуть про це знати. Лікарі нашої області вже розуміють, що неформальні платежі від пацієнток за пологи навряд чи отримаєш. Більші кошти, офіційні, у вигляді заробітної плати, можна буде заробити за рахунок здійснення малих і великих гінекологічних операцій, особливо із застосуванням сучасних методик малоінвазивної хірургії. За ці операції так само стаціонару оплачуватиме НСЗУ, але з дещо більшим коефіцієнтом — ваговий коефіцієнт для ДСГ «гінекологічні операції» становить 1,828, а малоінвазивні методики дозволяють знизити ліжко-день, таким чином оптимізувавши витрати закладу на пролікований випадок. А от, наприклад, на здійсненні абортів лікарня не заробить великих коштів, бо за ці втручання передбачено понижувальний коефіцієнт — 0,613. На сьогоднішній день вже, приблизно,  в третині  районних лікарень області вже придбали лапароскопічні стійки, гістероскопи, а гінекологи на курсах у Києві освоюють нові види втручань.

− Чи будуть зміни в умовах прийому на роботу лікарів і принципів оплати праці?

− Відтепер КНП матимуть самостійність і гнучкість у прийнятті рішень щодо придбання обладнання, видів надання медичних послуг, формування кадрового складу. Вони самі складають свій фінансовий план на рік, враховуючи досвід попередніх періодів. Тому нині змінюються й умови прийому на роботу, й принципи оплати праці. Головний лікар має право встановлювати термін дії договору, розривати трудову угоду, але поряд із цим і фінансово мотивувати тих лікарів, які ефективно працюють і надають якісні медичні послуги. Тобто головний лікар матиме гнучку систему підбору фахівців. Більшу заробітну плату матиме той лікар, який, наприклад, більше оперує і здійснює вищі за складністю втручання. Звичайно ж, керівництво закладу за допомогою заробітної плати може однаково оцінювати лікарів, ефективність роботи яких різна. Проте в такому разі ефективніший лікар завжди може перейти на роботу до того закладу, де умови трудового договору для нього будуть більш прийнятними. Адже в колективному договорі прописуються всі надбавки у відсотках до заробітної плати, наприклад, за оперативну активність тощо. Ще раз підкреслю, нині формується чіткий ринок медичних послуг, коли більше коштів будуть отримувати ті лікарі, які краще працюють.

− Які позитивні моменти реформи Ви вбачаєте для лікаря і для пацієнта?

− Для лікаря це, насамперед, гнучка система отримання заробітної плати. Той лікар, який працює більше, володіє оперативними втручаннями, надає якісну медичну допомогу, буде конкурентним у професійному колі і, відповідно, матиме гідну заробітну плату. І, навпаки, фахівець, який надає менше послуг, не володіє оперативними втручаннями, буде мати меншу зарплатню. Така ситуація спонукатиме лікаря до професійного розвитку, навчання і вдосконалення. Для керівника медичного закладу відкриваються нові можливості для більш ґрунтовного аналізу ефективності роботи закладу, оптимізації, поліпшення й вдосконалення та, за необхідності, здійснення перепрофілювання. У лікарень з’являться кошти для стажування і навчання своїх фахівців. Окрім того, керівник закладу матиме більш гнучкі можливості при комплектації кадрового складу, наприклад, залучати висококваліфікованих фахівців і, навпаки, припиняти трудові відносини з несумлінними лікарями. Але для того, щоб запрацювала така система, насамперед, ми всі маємо перемоделювати свої погляди, ставлення і прагнути впровадження тих змін, що відкривають нові можливості.
Для пацієнта з’явиться можливість отримувати якісні медичні послуги, за які сплачуватиме медичному закладу НСЗУ як на первинному рівні, так і на рівні спеціалізованої медичної допомоги. Варто зазначити, що вже з 1 липня цього року розпочне працювати державна програма «Безкоштовна діагностика». Це 80 % потреби пацієнта з діагностики у сімейного лікаря, терапевта або педіатра, найбільш необхідні безоплатні дослідження та аналізи. За направленням сімейного лікаря пацієнти зможуть проходити такі обстеження, як, наприклад, рент­ген, УЗД, мамографія, ехокардіографія серця, цитологічні дослідження, виявлення маркерів пухлин та багато інших безоплатно у будь-якому медзакладі, що уклав договір з Нацслужбою здоров’я. Це стане додатковим джерелом для отримання коштів такими закладами від НСЗУ. Таким чином, на нову модель фінансування почнуть переходити поліклініки, які є закладами спеціалізованої амбулаторної допомоги. Це вже стимулює лікарні області до змін. Наприклад, в області є ЦРЛ в поліклініках яких не робили фіброгастроскопію чи колоноскопію. А тепер вони купують обладнання, відправляють своїх фахівців на навчання, розширюючи таким чином свої можливості і спектр медичних послуг. Малого того, що за це лікарня зможе отримувати додаткові кошти від НСЗУ, та ще й пацієнти від цього виграють, бо раніше, наприклад, ускладнення виразки шлунка в районі не діагностували, і пацієнти поступали до обласної лікарні з кровотечами, а відтак пацієнт матиме вчасну діагностику.

− Які проблеми чи недоліки Ви вбачаєте на даному етапі?

− Проблеми, звичайно є, але ми для того й працюємо, щоб вчасно їх розпізнати й внести певні корективи. Наприклад, поки що мені не вдалося переконати фахівців МОЗ включити до програми «Безкоштовна діагностика» ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза, тож НСЗУ за це закладам сплачувати не буде. Але, з іншого боку, в цьому є гарна новина для закладів спеціалізованої допомоги, бо УЗД органів малого таза вони можуть включати до переліку платних послуг закладу.

Неврегульованою залишається проб­лема вибору лікаря пацієнтом, наприклад, для ведення пологів. Проте думаю, що це питання можна буде відпрацювати безпосередньо на рівні КНП.

Відкритим залишається питання оплати НСЗУ генетичних досліджень, наприклад, при генетичному скринінгу на вроджені вади. Поки що такі дослідження не включені до переліку програми «Безкоштовна діагностика».

Якщо говорити про проблеми безпосередньо в області, то це онкозанедбаність і пологи вдома. Кількість пологів удома зростає протягом останніх чотирьох років, і впливати на цей показник надзвичайно складно. Щороку в області ми маємо до 25 таких пологів.

− Це пов’язано із закриттям малопотужних акушерських стаціонарів у районах?

− Ні, пологи вдома мають місце і в тих районах, де працюють акушерські відділення. Це явище є індикатором соціального рівня життя населення. Приблизно третина жінок, які народжують удома, мають низький соціальний рівень життя, третина має чітке переконання, що їм краще народжувати вдома і завчасно планують свої пологи разом з доулою, а ще третина — це повторні або стрімкі пологи у жінок, що до останнього залишаються вдома і не зважають на рекомендацію лікаря щодо вчасної госпіталізації. У цих випадках нам допомагають фахівці екстреної медичної допомоги (ЕМД), які пройшли курси тематичного удосконалення з надання допомоги в пологах.

Повертаючись до проблеми онко­занедбаності, скажу, що нині соціальний рівень життя в країні надзвичайно низький, ми маємо демографічну кризу, у структурі населення переважають люди похилого віку. На сьогоднішній день відповідальність щодо вчасного виявлення онкологічних захворювань несе сімейний лікар, бо з ним пацієнт підписав декларацію. Але ж чи є реальні механізми впливу чи заохочення пацієнта до проходження регулярного онкоогляду, чи, наприклад, вчасної постановки на облік по вагітності? Ні. Немає.

Тому я пропоную розглянути питання відповідальності пацієнта за стан власного здоров’я, а саме — проходження онкологічного огляду і скринінгів щороку, так само як і вчасної постановки на облік по вагітності. Переконана, що відтепер, коли за медичну діагностично-лікувальну послугу сплачуватиме НСЗУ, з’являється механізм для стимулювання пацієнтів проходити щорічний скринінг. Наприклад, сімейний лікар повідомляє пацієнта, що протягом найближчого місяця той має пройти онкоскринінг. У разі, якщо пацієнт не відвідав сімейного лікаря і не пройшов скринінг, він позбувається можливості оплати інших послуг від НСЗУ або участі в програмі «Безкоштовні ліки», наприклад. Я думаю, що така схема була б добрим стимулом відповідальності за власне здоров’я. Те саме стосується й вчасної постановки жінки на облік по вагітності — стань вчасно на облік і в подальшому усю допомогу стосовно вагітності отримуй безкоштовно, лікування екстрагенітальної патології — безкоштовно, все за рахунок НСЗУ. Мені здається, що таким чином можна вплинути на свідомість пацієнтів і тим самим покращити частоту виявлення онкопатології на ранніх стадіях, уникнути випадків онко­занедбаності, знизити частоту материнської та перинатальної захворюваності і смертності.

До розмови долучився Віктор Петрович Лисак — директор ДОЗ ОДА в Полтавській області.

− Вікторе Петровичу, Полтавська область — єдина в країні, де в пілотному режимі будуть відпрацьовані складні зміни функціонування стаціонарної медичної допомоги. Не просто бути першопрохідцем і втілювати зміни першим, відпрацьовуючи модель для усієї країни?

− З одного боку, ми вдячні, що нам довірили пройти всі ці кроки першими, а з іншого, ми чудово розуміємо, що взяли на себе колосальну відповідальність у питаннях перетворення медичних закладів стаціонарної допомоги на комунальні неприбуткові підприємства і відпрацювання усіх аспектів їх функціонування. Нові умови, коли кошти у заклади охорони здоров’я «йдуть за пацієнтом», вимагають від керівників цих медичних установ навиків фінансового планування та управління. Лише за таких обставин медичний заклад може бути успішним і забезпечуватиме своїх працівників вищою заробітною платою, а пацієнтів — кращим сервісом. Для цього у КНП змінили форму організації устрою, коли в такому закладі є два директори — менеджер, який відповідає за фінансово-господарську діяльність, і медичний директор, який відповідає за діагностично-лікувальний процес. І ось нині, перебуваючи на важливій стадії, ми стикнулися з проблемою відсутності фахових менеджерів, які знають, як управляти фінансово-господарською діяльністю медичного КНП, складати фінансові плани і бюджет закладу, прораховувати фінансові ризики тощо. На існуванні цієї проблеми ми наголошували більше року тому. І ось буквально зараз я повернувся із зустрічі з представниками проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», в якому область бере участь. І лише сьогодні Світовий банк розробив модель підготовки менеджерів з адміністрування в СОЗ і визначився з інституцією, де буде здійснюватися таке навчання, це — Львівський католицький університет. Це будуть короткотривалі, проте насичені цикли підготовки на основі новітніх знань менеджменту і управління сучасного ЗОЗ. Поки що заплановано 5 циклів тривалістю по 3 дні. Причому не керівництво області буде визначати, кого спрямувати на це навчання. Це буде процедура жорсткого відбору, кастингу, якщо хочете, яку здійснюватимуть менеджери проекту. У складі першої пілотної групи з Полтавської області буде 10 фахівців. З інших областей поки що пройдуть навчання по 2−3 особи. Я вважаю, що це абсолютно правильний підхід. Бо, хоча нормативні документи МОЗ і передбачають, що директор з управління повинен мати освіту за фахом «публічне право», «менеджмент», «управління», і деякі виші країни вже розпочали очно-заочне навчання таких кадрів, але я переконаний, що допоки такий фахівець не розбереться у процесах функціонування СОЗ і не налагодить співпрацю з медичним директором закладу, сподіватися на гарний результат не варто. Бо складова медичної економіки — медико-технологічні процеси.

− А чому саме Полтавську область обрали для пілотного проекту впровадження змін стаціонарної медичної допомоги?

− На цей час в області активно проводяться реформи екстреної медичної допомоги, первинної допомоги і здійснено регіоналізацію перинатальної допомоги.

В області працюють територіальні відділи ЕМД. Усі вони поєднані між собою електронною мережею і ­замкнуті на єдину центральну диспетчерську в Полтаві. Якщо відбувається виклик «швидкої» в районі, це автоматично передається до центральної диспетчерської, яка приймає виклик, кваліфікує його за ступенем ургентності і відправляє на виклик бригаду до району. В разі, якщо в районі всі машини на викликах, то за необхідності центральна диспетчерська відправить на виклик машину із сусіднього району. Нині в ЕМД області відпрацьовується система телемедицини. Наприклад, з району до обласного кардіодиспансеру дистанційно можна передати електрокардіограму, а назад отримати її розшифровку з рекомендаціями щодо ведення пацієнта. Так само передають рентгенологічні знімки, результати аналізів, тощо.

В області створено центри первинної медико-санітарної допомоги, розбудовано оптимізовану мережу сімейних амбулаторій і ФАПів, між якими вже впроваджена мережа фінансових відносин і відпрацьована система надання медичних послуг на первинному рівні. Медичні заклади первинної ланки уклали договори з Національною службою здоров’я України і отримують кошти за пацієнта.

Паралельно відбувалися зміни й у стаціонарах. Так, зокрема, в медичних закладах області здійснено оптимізацію ліжкового фонду за рахунок скорочення певної кількості ліжок, що не працювали. Адже ліжко само по собі не лікує, а якісну медичну допомогу надають професіонали, застосовуючи високотехнологічне оснащення. Ми це чітко усвідомлювали й виявилися абсолютно готовими до відміни Наказу МОЗ № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я». Більше того, ми абсолютно підтримали це рішення, бо здійснивши разом з профільними фахівцями Департаменту та районів аналіз кількості ліжок на число населення з урахуванням частоти оперативних утручань, зрозуміли, що утримувати пусті ліжка неефективно! Маю сказати, що раніше керівники медустанов не хотіли зменшувати кількість ліжок, адже до цього показника було прив’язано фінансування закладу. Нині ситуація значно змінилася.

Ще одним із принципів готовності області до впровадження «пілоту» спеціалізованої медичної допомоги є оснащеність і комп’ютеризація лікарень з метою  можливості переходу на систему електронного ведення медичної документації, електронного направлення,  рецепту, лікарняного листка, у тому числі участі  в програмі «Доступні ліки» з електронною реімбурсацією. Комп’ютеризація відбувалася за кошти обласного бюджету, місцевих бюджетів і територіальних громад  в рамках адміністративної реформи.

Якщо сімейний лікар призначає пацієнтці, наприклад, консультацію гінеколога на рівні ЦРЛ, то НСЗУ оплатить за консультацію  тій  ЦРЛ, в яку звернеться пацієнтка, причому для пацієнт­ки ця послуга буде безкоштовною за умови наявності в неї направлення від сімейного лікаря. Якщо пацієнтка прийде на консультацію без направлення, то сплачуватиме за таку консультацію сама. Видаючи направлення, сімейний лікар буде вносити дані до загальної електронної системи. Фахівець відповідного лікувального закладу  буде  бачити це направлення сімейного лікаря, надавати послугу,  кодувати  шифр захворювання та вносити у загальну базу, відповідно дані будуть відправлятися до НСЗУ та буде  здійснюватися  оплата на ту лікарню, де було консультовано пацієнтку.

Мушу визнати, що всі ці зміни і багато інших, про які я не згадав, не були б упроваджені без розуміння і підтримки апаратом облдержадміністрації, бажання позитивних змін і прийняття вольових рішень. Так, значна частка фінансування здійснювалася з обласного бюджету, а, наприклад, відбудова перинатального центру тривала менше року.

− Ви згадали, що реформа передбачає зміну фінансування медичних закладів, розкажіть про це докладніше, будь ласка.

− Відповідно до низки державних законодавчих актів, зокрема Закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», від 2020 року всі заклади спеціалізованої медичної допомоги країни мають перейти на фінансування через розрахунок за медичну послугу. Заклади первинної ланки вже уклали договори із НСЗУ і отримують кошти за пацієнта.

Зміни стаціонарної допомоги, що їх мають упроваджувати в усій країні від 2020 року, ми будемо відпрацьовувати в Полтавській області з квітня 2019 року. Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів про зміни фінансування закладів охорони здоров’я, усі заклади мають перейти в іншу форму власності і стати комунально-неприбутковими підприємствами. Майже всі заклади області вже отримали цей статус, що дає можливість змінити форму фінансування.

Відтак, кошик бюджету ЗОЗ, що сформувався у КНП, зовсім інший, і джерела його наповнення включають:
1) виплати НСЗУ за пролікованого пацієнта, 2) доходи від платних послуг, 3) вливання місцевих бюджетів і територіальних громад. Окрім того, КНП мають право самостійно визначати, як вони будуть витрачати ці кошти — на заробітну плату, матеріально-технічне оснащення, ремонтні роботи, впровадження нових технологій, стажування фахівців, на виплату додаткових відсотків до зарплати, наприклад, за хірургічну активність тощо. Зауважу, поки що всі витрати КНП на комунальні послуги зобов’язані покривати місцеві бюджети.

− Чи збільшено фінансування області на час проведення «пілоту»?

− Зрозуміло, що ресурсу держава не збільшує. Нам виділяють той самий ресурс, що й медична субвенція 2018 року, але використовувати його ми маємо вже зовсім інакше. І я думаю, що це справедливо! Бо необхідні нові підходи щодо планування фінансових надходжень і витрат медичного закладу, необхідне вибудовування нових відносин у колективі і механізмів оплати праці через укладання нових колективних трудових угод. І врешті-решт, необхідно вчитися правильно розподіляти кошти! Потрібно думати не лише про те, як заробити, а й про те, як зекономити і не витрачати кошти впусту. Наприклад, нині галузь охорони здоров’я області витрачає на енергоносії близько 7 % бюджету, для порівняння — інші галузі на це витрачають 20−25 %. Тобто, ми здійснюємо модернізацію щодо утеплення й енергозбереження ЗОЗ і будемо продовжувати це робити. Але, крім цього, необхідно оцінити й проаналізу­вати медико-технологічні процеси! Це — надзвичайно важливо! Потрібно знати, як оптимально управляти фінансами КНП!

− А як щодо інвестиційних коштів?

− На будівництво, реконструкцію та капітальний ремонт закладів охорони здоров’я області  у 2018 р. використано 368 225 000 грн., це на 28,3 % більше, ніж у 2017 р. Таким чином нам вдалося покращити матеріально-технічну базу 99 закладів. Нашою гордістю, зокрема, я вважаю реконструйоване нейрохірургічне відділення обласної лікарні, де впроваджуються сучасні технології і підходи до лікування. На будівництво амбулаторій загальної прак­тики сімейної медицині у 2018 році було використано 56 112 990 грн. На закупівлю нового медичного обладнання в минулому році ми використали 92 729 000 грн. Нове обладнання введено в експлуатацію у 30 установах обласного підпорядкування.

− Вам доводиться ухвалювати цілу низку непопулярних рішень. Як удається відстоювати свої переконання?

− Найкращим переконанням є результат. Якщо оцінювати трансформацію в рамках реформ щодо надання акушерсько-гінекологічної допомоги, то я вважаю надзвичайно правильним кроком регіоналізацію перинатальної допомоги. Вона вже довела свою ефективність, зокрема, за рахунок зниження перинатальної захворюваності і смертності, значно кращі й показники материнської захворюваності, але тут ще потрібно працювати.

Варто розуміти, що при оптимізації структури закладів охорони здоров’я області поряд із закриттям і скороченням відділень ми будуємо нові, що відповідають новітнім принципам функціонування СОЗ. Наприклад, у відділенні нейрохірургії обласної лікарні, про яке я вже казав, було 70 ліжок, нині всього 30, з них 6 ліжок інтенсивного лікування. Але це зовсім інше, сучасне модернізоване відділення, де 90 % медичних послуг — це оперативні втручання. Нині ми працюємо над розбудовую системи реабілітації хворих як після складних оперативних утручань, так і серйозних захворювань.

А ось приклад оптимізації кадрового потенціалу. В деяких відділеннях обласної лікарні відмовилися від ставки лікаря УЗД у штаті. Натомість обладнали відділення апаратами УЗД, за розпорядженням головного лікаря всі фахівці пройшли навчання, і кожний лікар відділення здійснює УЗД. Цю саму тактику ми плануємо впровадити й в акушерсько-гінекологічній службі.

− Чого вже вдалося досягти на етапі первинної медичної допомоги?

− Нині всі 36 центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) об­лас­ті, а це — 100 %, перетворені на КНП. Усі вони забезпечені комп’ютерами, підключені до Інтернету, встановлено медичні інформаційні системи і здійснено підключення до системи eHealth. З 1 квітня 2018 року розпочалося підписання населенням декларацій з лікарями первинної  ланки про надання медичної допомоги. Нині вже підписано 1 000 070 декларацій, тобто охоплено 71 % населення. Ми створили 26 тренінгових класів та 6 міжрайонних тренінгових центрів для лікарів первинної ланки і за 2018 рік 15555 учасників пройшли 1363 тренінги.

− Лікарі первинної ланки вже відчули позитивні зміни?

− Звичайно. Судіть самі, з липня 2018 року заклади ПМСД, які приєднались до реформи, отримали додатковий фінансовий ресурс до бюджету закладу. Заробітна плата лікарів первинної ланки в порівнянні з червнем 2018 року зросла на 50−75 % і складає 11−15 тис. грн., заробітна плата медичних сестер зросла на 30−50 % і сягає 7−9 тис. грн. На краще змінилися й умови праці лікарів.

− Окрім впровадження змін спеціалізованої медичної допомоги, про які ми вже говорили, що ще у Ваших планах на 2019 рік?

− О, у нас грандіозні плани. Насамперед необхідно завершити реконструкцію обласного кардіо-диспансеру, яка здійснюється за новітніми стандартами з майданчиками для гелікоптерів, з безтіньовими хірургічними лампами із вбудованим відеообладнанням, що дозволяє безпосередньо під час операції дистанційно консультуватися зі спеціалістами інших міст.

Ми плануємо розпочати будівництво нового корпусу невідкладних станів в обласній лікарні. Його відділення працюватимуть в ургентному порядку. Палати будуть оснащені апаратами моніторингового спостереження, лабораторними аналізаторами, апаратами УЗД тощо.

На базі Центру «Полтавський обласний телемедичний центр» маємо впровадити нові напрямки діяльності: рентгенологія, ультразвукова діагностика,  оn-line консультування під час оперативних втручань, лабораторна діагностика, невідкладна телемедична допомога особам з обмеженими можливостями. Комп’ютеризовані робочі місця телестудії центру дозволяють проводити консультації сімома фахівцям одночасно.

− Ви згадали про обласний телемедичний центр. Його було створено в рамках реформування екстреної медичної допомоги?

− Так. В організації роботи ЕМД ми вже багато чого змінили, проте не зупиняємося на досягнутому. За рахунок оптимізації нам вдалося зменшити кількість непрофільних викликів. До речі, у липні минулого року від МОЗ ми отримали 2 сучасні санітарні автомобілі JAC на загальну суму 4,2 млн. грн. Завершено поетапне підключення 10-ти підстанцій до послуги маршрутизації викликів на скорочений номер «103» за сучасним протоколом  SIP-trunk. В 10 районах забезпечено впровадження дистанційного робочого місця керівника виїзної бригади ЕМД з роботою на планшетах з мобільним додатком. Здійснюється GPS-моніторинг санітарних автомобілів екстреної медичної допомоги.

Нині ми впроваджуємо портативні УЗД-апарати для роботи бригад ЕМД для екстреної діагностики на догоспітальному етапі. Вже розробили передачу відео в режимі реального часу із санітарного автомобіля реанімаційної бригади з місця події в центральну оперативно-диспетчерську службу. 2018 року введено в експлуатацію 777 м2 приміщень добудови і надбудови адміністративної будівлі Центру ЕМД. Це здійснено за кошти обласного бюджету. Тепер колеги працюють в належних мовах. А от будівництво підземного паркінгу для санітарних автомобілів  Полтави ще триває.

Я не можу не відзначити, що завдяки Реалізації проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей» Центри ПМСД, служба ЕМД, центральні районні, міські та обласні лікарні оснащені сучасним обладнанням. Зокрема, це — системи для добового моніторингу артеріального тиску, холтерівського моніторовування, кардіореабілітації, кардіостимулятори, дефібрилятори, ангіограф, ультразвукові апарати, апарати штучної вентиляції легень,  рентгенівський комплекс,  навігаційна-абляційна система та радіочастотний генератор і багато іншого. Завдяки цьому обладнанню ми змогли розширити медичні послуги населенню, покращити якість надання меддопомоги, забезпечити стандартизацію процесу. І головне — ми збільшили кількість вперше виявлених хворих на серцево-судинну патологію та інші хвороби. Наприклад, за останній рік вперше діагностовано 5388 випадків артеріальної гіпертензії.

Скажу декілька слів про регіоналізацію та стандартизацію лабораторної служби. Забір біоматеріалу в структурних підрозділах Центрів ПМСД відбувається шляхом використання закритих систем забору венозної крові та контейнерів і доставки біоматеріалу в централізовані лабораторії, оснащені сучасними аналізаторами. Вже відпрацьована логістика доставки біоматеріалів та зворотна електронна  передача результатів «лабораторія —лікувальний заклад». За 2018 рік проведено 1 448 056 досліджень.

Не забуваємо про населення віддалених і малонаселених сіл області — у 483 селах проживають менше 100 осіб. Ми виділили кошти на розробку і створення спеціальних медичних пересув­них комплексів. Це — 7 обладнаних машин, які за спеціальним графіком відвідують населені пункти області для моніторингу здоров’я населення. Таким чином ми наближуємо медичну допомогу до людей. У цих машинах працює спеціально навчений персонал, який, використовуючи ва­ку­тайнери, забирає кров, за допомогою спеціального моніторингового апарата визначає тиск, пульс, рівень оксигенації крові тощо, записує електро­кардіограму, визначає індекс маси тіла, розповідає про особливості способу життя при тій чи іншій патології або для профілактики захворювань. Люди надзвичайно задоволені такою увагою.  Протягом 2018 р. здійснено виїзди до 27 районів, обстежено 1803 особи в 124 населених пунктах. Завдяки цьому вдалося виявити, наприклад,  1137 осіб з підвищеним артеріальним тиском.

Звичайно ж, це не всі зміни, що нам удалося впровадити в області. Попереду в нас ще чимало роботи. І ми чітко усвідомлюємо, що основним досягненням кожної лікарні у місті чи районі Полтавської області має бути висока якість надання медичних послуг.

− Бажаю Вам успіхів у цьому! Щиро дякую за відкритість, цікаву й відверту розмову і сподіваюся на наступні зустрічі, аби на сторінках журналу ми могли розповідати про перебіг впровадження змін стаціонарної медичної допомоги!

Розмову вела Л. В. Мартиненко

Записано 24.01.2019