Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Експертний круглий стіл «Преіндукція та індукція пологів: методи, показання, сучасні можливості»


В умовах швидкого зростання об’єму медичної інформації, кількості діагностичних і лікувальних втручань лікар мусить витрачати досить багато часу і мати спеціальні навички для пошуку інформації у міжнародних базах даних, аналізу отриманої інформації, застосування її на практиці. При розробці і створенні клінічних керівництв ці складні етапи виконують їх автори. Клінічні протоколи покликані допомогти лікарю прийняти правильне рішення щодо раціональної медичної допомоги в найрізноманітніших клінічних ситуаціях. Застосовуючи клінічні керівництва, лікар отримує інформацію, що дозволяє обирати оптимальну лікувальну стратегію для пацієнта з урахуванням її впливу як на завершення захворювання, так і на можливий ризик медичних процедур і проведеної терапії.

Створення протоколів — серйозна і відповідальна справа. Вона вимагає залучення всього наукового медичного потенціалу країни і чіткого дотримання встановлених міжнародних критеріїв. Якісні клінічні керівництва створюються за певною методологією, що гарантує їх сучасність, достовірність, узагальнення та аналіз найкращого світового досвіду і знань, можливість застосовувати на практиці, а також зручність у використанні. Цим вони й відрізняються від традиційних джерел інформації.

12 лютого 2016 р. чотирнадцять провідних експертів країни зібралися, аби обговорити основні положення проекту протоколу з преіндукції та індукції пологів. Ініціатором проведення експертного круглого столу стала ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України». Захід відбувся за підтримки МОЗ України. У засіданні круглого столу також взяли участь: гість з РФ, наш земляк, д.мед.н, професор, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології з курсом перинатології Російського університету дружби народів Віктор Євсейович Радзінський; представники МОЗ України — директор Департаменту стандартизації медичних послуг державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України» Олена Михайлівна Ліщишина і заступник начальника Управління медичної допомоги матерям і дітям, начальник відділу організації акушерсько-гінекологічної допомоги МОЗ Наталія Миколаївна Боднарук.

Модератором експертного круглого столу стала д.мед.н., професор, завідуюча кафедрою акушерства, гінекології і медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Заслужений лікар України, головний редактор журналу «Жіночий лікар» С.І. Жук. У вступному слові Світлана Іванівна, зокрема, зазначила: «Протягом останніх 20 років частота індукованих пологів значно зросла. За даними вітчизняних і закордонних дослідників, при доношеній вагітності частка індукованих пологів сягає 25%, при недоношеній — 20–30%. На жаль, нині в Україні методи ведення програмованих пологів не регламентуються жодним документом, а за відсутності нормативно-правової бази ми не можемо захистити ані лікаря, ані пацієнта у випадку виникнення спорів. Лікарі застосовують різноманітні схеми і, навіть, незареєстровані препарати. У той же час, індукція пологів не є такою вже безпечною процедурою, а її ефективність залежить від правильного вибору показань і протипоказань, часу проведення, методів, обґрунтованих в конкретній клінічній ситуації. Все це вказує на необхідність оптимізації підходів до підготовки шийки матки й індукції пологів, а також створення алгоритмів їх проведення. Застосування принципів медицини, заснованої на доказах, що довели свою ефективність, в акушерській практиці особливо важливе. Тож проект протоколу, що його нині представлено для обговорення шановними експертами, створено за новими стандартами відділу стандартизації МОЗ».


Доповідь: «Сучасна система стандартизації медичної допомоги у вітчизняній охороні здоров’я»

Олена Михайлівна Ліщишина, директор Департаменту стандартизації медичних послуг державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ

Стандартизація у сфері охорони здоров’я спрямована на досягнення оптимального ступеня впорядкованості в галузі шляхом розробки і встановлення вимог, норм, правил, характеристик, умов, продукції, технологій, робіт, послуг, що застосовуються в системі охороні здоров’я. Як і будь-яка наука, управління якістю надання медичної допомоги перебуває у постійному розвитку. Медичні стандарти визначили лікарі — не бюрократи, не чиновники, а саме професіонали медицини. Професійні стандарти покликані захищати як лікаря, так і пацієнта. Види моделей забезпечення якості медичної допомоги наведено в таблиці.

Сучасна «змішана» модель управління якістю медичної допомоги об’єднує професіоналів, пацієнтів і фінансові ресурси. У центрі уваги сучасної медицини — пацієнт. У кожному закладі охорони здоров’я провідне місце мають посісти координація та належний рівень професіоналізму. Надзвичайно важливим є процес відновлення довіри та розвитку партнерських відносин між пацієнтами і медиками, а підґрунтям для цього мають стати наявні найкращі фактичні дані. Останнім часом у разі виникнення конфліктних ситуацій і спорів все частіше справа доходить до судових розглядів. У розвинених країнах при винесенні експертних судових оцінок щодо якості надання медичної допомоги спираються на відомості клінічних настанов.

Методика розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини та Методика розробки системи індикаторів якості медичної допомоги (Наказ МОЗ України від 28.09.2012 №751, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за №№ 2001/22313, 2002/22314, 2003/22315, 2004/22316) гармонізовані з відповідними документами ЄС. Європейський департамент із системи і політики у сфері охорони здоров’я (2013) вивчав питання створення, впровадження і реалізації клінічних настанов в Європі. Так, у більшості країн над створенням і переглядом клінічних настанов працюють недержавні організації, а саме — професійні асоціації. Спеціальні державні установи також активно беруть участь у цьому процесі. Винятком є такі країни, як Швейцарія, Польща, Мальта, Словенія, Греція, Латвія, де держава взагалі не втручається у процес розробки настанов. Не існує загальних міжнародних стандартів з розробки настанов, є лише загальні вимоги і рекомендації. Наприклад, Комітет Міністрів ЄС рекомендує надавати медичну допомогу на основі фактичних даних. В Україні існує Галузева програма стандартизації медичної допомоги на період до 2020 р. (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 597, зі змінами згідно з наказом МОЗ України від 23.05.2014 р. №355).

В ієрархії системи стандартизації медичної допомоги перший, найвищий рівень посідає адаптована клінічна настанова, створена на засадах доказової медицини. Далі — галузеві стандарти: критерії якості, уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги, Державний формуляр лікарських засобів, а також локальні протоколи і формуляри. Адаптована клінічна настанова містить актуальні наукові знання, обґрунтування рішень щодо подальшого розвитку, ресурсного забезпечення, виявлення чинників незадовільної медичної допомоги, а також елементи професійного удосконалення.

В Україні нині не розробляють власні клінічні настанови «з нуля». Поперше, це надто дорого. По-друге, у світі існують загальновизнані центри, що працюють над створенням таких документів. Вони координують свою діяльність, кооперуються, аби уникнути дублювання робіт. Щоб не заблукати у «джунглях» гайдлайнів, Комітет Міністрів ЄС розробив спеціальний інструмент під назвою «AGREE ІІ». Далеко не кожний документ може бути достатньо хорошим з методологічної та актуальним з клінічної точки зору. Клінічна настанова — джерело інформації, яке нині розглядають як «форму медичного втручання». Неякісні клінічні настанови є причиною неналежного надання медичної допомоги і несуть ризик негативних наслідків для пацієнта. Урядові організації, професійні товариства та об’єднання пацієнтів прагнуть бути впевненими, що документи для повсякденної клінічної практики мають належну якість.

Ознаки якості клінічної настанови:

  • оприлюднена методологія створення,
  • наявність переліку членів мультидисциплінарної робочої групи,
  • наявність зовнішніх рецензентів,
  • визначення дати перегляду,
  • наявність шкали рівнів доказів,
  • список першоджерел літератури (статті за результатами досліджень, мета-аналізи, огляди літератури тощо).

В Україні інтервал між переглядами клінічної настанови становить 3 роки. Якщо у царині тематики клінічної настанови протягом цього часу не було отримано нових доказових даних, настанова зберігає свою актуальність. При незначних змінах настанова підлягає частковій переробці, а в разі появи нових результатів великих клінічних досліджень доводиться кардинально змінювати підходи до надання медичної допомоги і готувати нову настанову.

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги відрізняється від настанови обов’язковістю виконання. Настанова може містити наукову інформацію із дискутабельними питаннями, в ній можуть згадуватися незареєстровані в Україні лікарські засоби, міститися коментарі робочої групи. На відміну від неї, протокол повинен містити інформацію лише про ті втручання, що дозволені в Україні.

Медико-технологічні документи мають включати інформацію про екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, медичну реабілітацію, паліативну медичну допомогу, організаційні положення, обґрунтування, клінічну тактику, ресурсне забезпечення, міжнародні непатентовані назви лікарських засобів відповідно до Державного реєстру і Державного формуляру лікарських засобів, оснащення згідно з Державним реєстром медичної техніки і виробів медичного призначення, індикатори якості медичної допомоги відповідно до Методики розробки системи індикаторів якості.

Впровадження галузевих стандартів медичної допомоги здійснюється шляхом розробки локальних протоколів. Вони мають бути схожими на підручник. У момент надання медичної допомоги протоколи не читають, їх положення необхідно знати напам’ять. Крім того, ці документи використовують для клінічного аудиту надання медичної допомоги при конфліктних ситуаціях.

Індикатори якості надання медичної допомоги розробляють за спеціальною методикою. На відміну від статистичних даних, вони показують, як впроваджуються і впливають на здоров’я пацієнтів уніфіковані протоколи. Сучасні медико-технологічні документи дозволяють пов’язати медичні послуги з їх ресурсним забезпеченням. В уніфікованому протоколі містяться вимоги до його ресурсного забезпечення: кадрового, технічного, фармакологічного.

Сайт Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html) містить Реєстр медико-технологічних документів (Реєстр протоколів). Тут представлена вся інформація щодо нормативного забезпечення лікарської діяльності і нові документи. У рубриці «Тема у розробці» показано процес підготовки документів — мультидисциплінарні робочі групи і розділ «Громадське обговорення проекту», що є міжнародною практикою. В Україні затверджена Постанова Кабінету Міністрів про громадське обговорення важливих документів, у тому числі й з питань охорони здоров’я. Всі проекти нових протоколів МОЗ обов’язково розміщуються у цій рубриці, тому закликаю приєднуватись до їх обговорення.


Дискусія

Світлана Іванівна Жук
д.мед.н., проф., зав. каф. акушерства, гінекології і медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика, головний редактор журналу «Жіночий лікар», м. Київ

Шановна Олено Михайлівно, розкажіть, будь-ласка, докладніше про процедуру громадських обговорень проектів документів. Яким чином вони мають відбуватися?

Олена Михайлівна Ліщишина
директор Департаменту стандартизації медичних послуг державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ

Окрім обов’язкового розміщення проектів документів на сайті Державного експертного центру (ДЕЦ) і МОЗ, вони можуть бути розміщені на сайтах професійних асоціацій, опубліковані у професійних журналах тощо. До обговорення можуть бути залучені й професіонали, які з тих чи інших причин не ввійшли до робочої групи.

В’ячеслав Володимирович Камінський
д.мед.н., проф., член-кор. НАМН України, зав. каф. акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, директор Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з акушерства та гінекології, м. Київ

У випадку судового розгляду скарги на дії лікаря спираються на низку документів. Існують документи більш значущі, менш значущі і ті, що взагалі не беруться до уваги. Тож які документи ми можемо розглядати як переконливі аргументи в дискусії? Можливо, варто скласти рейтинг документів і розмістити його на сайті Асоціації? Щоб колеги розуміли, який документ є головним при виборі способу лікування.

О.М. Ліщишина

Відповідно до законодавства України пріоритетне значення мають міжнародні документи. Це оригінальні гайдлайни сайту ЄС та міжнародних організацій, членом яких є Україна, — ООН, ВООЗ тощо. За ними йдуть внутрішні українські документи. Центральним органом виконавчої влади з питань охорони здоров’я є МОЗ. Серед документів, затверджених МОЗ, це — протоколи, розроблені на основі адаптованих клінічних настанов. У списку використаних при створенні протоколу джерел першою стоїть адаптована клінічна настанова. Вона не може затверджуватися наказом МОЗ, бо являє огляд літератури і містить наукові дискусії. Прокуратура вимагає саме уніфікований клінічний протокол. Нині існує серйозна проблема — діють документи, затверджені ще у 2003 році! Чи впевнені лікарі, що надають адекватну медичну допомогу відповідно до цих протоколів? До цих документів мають вільний доступ і пацієнти. Тому прошу скоординувати нашу спільну діяльність, щоб якомога швидше їх переглянути. Хочу ще раз наголосити, що адаптована клінічна настанова містить у собі знання з усього світу. В Україні ми не можемо втілити результати всіх наукових досліджень. У нас зареєстровані не всі препарати. Крім того, в різних країнах препарати можуть реєструватися з різними інструкціями для різних показань. Також існує практика застосування препаратів off-label, тобто призначення лікарських засобів за показаннями, що не вказані в інструкції. В Україні законодавчо така практика не затверджена. Але коли в настанові йдеться про масштабні мультицентрові клінічні дослідження із залученням великої кількості пацієнтів, препарати можна застосовувати, хоча цей шлях з точки зору законодавства не є абсолютно прямим. У розвинених країнах лікарі завжди використовують багато джерел інформації. Наприклад, у Великобританії — клінічні настанови, оцінки медичних технологій, Британський національний формуляр тощо — все це має аналізуватися пересічним лікарем і втілюватися на рівні локального клінічного протоколу. Чим більше використовується джерел з хорошою методологічною оцінкою, тим упевненіше почувається лікар.

В.В. Камінський

А чи правильно, колеги, що професійна інформація для лікарів перебуває у вільному доступі і відкрита для пацієнтів?

О.М. Ліщишина

У розвинених країнах розробляють спеціальні документи для пацієнтів, які беруть участь у підготовці клінічних настанов. Відповідно до Наказу МОЗ №751 в Україні у складі робочої групи має бути кілька представників пацієнтів. Крім того, ми проходимо етап громадського обговорення. Пацієнт-орієнтована модель надання медичної допомоги завойовує все більші позиції. Роль громадських організацій нині стає все вагомішою. Пацієнта слід розглядати як однодумця і розпочинати діалог з ним від моменту розробки документів.

Віктор Євсейович Радзінський
д.мед.н., проф., зав. каф. акушерства і гінекології з курсом перинатології Російського університету дружби народів, віце-президент Російського товариства акушерів-гінекологів, м. Москва, РФ

Яскравим прикладом громадського обговорення став виступ на російському конгресі «Версії і контраверсії» проф. Ірини Анатоліївни Жабченко, під час якого вона поділилася досвідом застосування атосибану і карбетоцину. Тоді ці препарати у РФ не застосовувалися. Колеги зацікавились, і нині обидва препарати ввійшли до протоколів.

Наведу інший приклад. При створенні протоколу з лікування кровотеч розписали застосування сел-сейвера лише на 3 рівні надання медичної допомоги. Під час засідання робочої групи представники одного з регіонів образились, сказали, що їх населення — не декласоване, і також вписали використання сел-сейвера. Тепер у них немає можливості застосовувати сел-сейвер, відсутні кошти і фахівці. Цей приклад яскраво демонструє, що ресурсне забезпечення виконання протоколів завжди має відповідати реальним можливостям.

На мою думку, фахівці з доказової медицини занадто ускладнили процес розробки протоколів, перевантажили її термінами, подекуди неправильними, як і сам переклад терміну «доказова медицина» замість «медицина, заснована на доказах» або «медицина, заснована на фактичних даних».

Валентин Олександрович Потапов
д.мед.н., проф., зав. каф. акушерства і гінекології Дніпропетровської медичної академії

Повернімося до процедури створення локальних протоколів. Хай лікар склав локальний протокол, головний лікар його затвердив, текст протоколу узгоджено із головним спеціалістом Департаменту охорони здоров’я, але хто проводить експертизу цього протоколу? Чи потрібно його узгоджувати з Асоціацією, наприклад?

О.М. Ліщишина

Методика передбачає, що за основу локального протоколу беруть уніфікований протокол. Лікарні мають право навіть написати свій власний протокол, що може суперечити уніфікованому, але докази його обґрунтування повинні бути наведені письмово. Якщо виникне потреба покращання локального протоколу, слід колегіально звернутися до Асоціації, МОЗ чи ДЕЦ із тим, щоб уніфікований протокол був своєчасно переглянутий. Те, що протокол затверджується на 3 роки, не означає, що він буде діяти протягом цього часу. Якщо з’являться достатні для оновлення клінічної настанови докази, вона буде оновлена, і протокол буде переглянуто.

За місцеві документи відповідає обласний структурний підрозділ охорони здоров’я. Його керівник перед узгодженням локальних протоколів повинен одержати думку профільного спеціаліста на відповідність змісту документа критеріям. Наскільки мені відомо, жоден з начальників управління нічого не узгодить без урахування думки головного профільного спеціаліста області.

Володимир Ісаакович Медведь
д.мед.н., проф., член-кор. НАМН України, керівник відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», науковий редактор журналу «Жіночий лікар», м. Київ

Від організаторів охорони здоров’я я чув таке: «Якщо відсутній уніфікований клінічний протокол, лікувальний заклад може самостійно створити інструкцію, що зветься «Порядок надання медичної допомоги». Але вона не є локальним клінічним протоколом». Цей «Порядок…» затверджується головним лікарем і діє лише в межах даного закладу..

О.М. Ліщишина

У системі стандартизації надання медичної допомоги не передбачений документ під назвою «Порядок…» Можливо, це спроби закрити «прогалини», не охоплені уніфікованими клінічними протоколами. Документом, передбаченим наказом №751, що зареєстрований у Міністерстві юстиції і є обов’язковим до виконання, є лише локальний клінічний протокол з маршрутом пацієнта.

В.І. Медведь

Чи має право головний лікар створювати локальний протокол без державного аналога?

О.М. Ліщишина

Якщо немає державного аналога, головний лікар може створювати свій локальний протокол, але він повинен пройти весь той шлях, який виконує робоча група. Часто я чую: «А у міністерстві немає протоколів на всі хвороби». На це я раджу розробити локальні протоколи хоча б на ті хвороби, на які вже є уніфіковані клінічні протоколи!

В.В. Камінський

Нині йдеться про адаптовані клінічні настанови. Проте інколи ми стикаємося з тим, що препарати, які використовують зарубіжні колеги, відсутні у нашому державному формулярі лікарських засобів або зареєстровані в іншому форматі, ніж вони застосовуються за кордоном. Як бути у таких випадках?

О.М. Ліщишина

Ситуацію відсутності лікарських засобів у формулярі виправити досить легко. Наказ МОЗ №751 дозволяє використання препаратів, відсутніх у формулярі, проте зареєстрованих в Україні. Щодо незареєстрованих препаратів, то адаптована клінічна настанова має містити докази того, що конкретний препарат застосовували під час клінічних досліджень з позитивним результатом. Якщо препарат не зареєстрований, то згідно з наказом МОЗ пацієнт для своїх індивідуальних потреб може використовувати такий препарат. Якщо препарат зареєстрований в Україні з іншими показаннями, на жаль, це теж досить часто зустрічається, і не лише в нашій країні, то також необхідно спиратися на клінічну настанову, що містить докази, що даний лікарський засіб застосовувався за певними показаннями з позитивним результатом. Не завжди такий препарат можна включити до протоколу, проте за наявності настанови лікар може обговорити з пацієнтом застосування такого препарату абсолютно легітимно.


Доповідь: «Програмовані пологи»

Віктор Євсейович Радзінський, д.мед.н, проф., зав. каф. акушерства і гінекології з курсом перинатології Російського університету дружби народів, віце-президент російського товариства акушерів-гінекологів, м. Москва, РФ

У світі немає однозначного вирішення проблеми програмованих пологів, і навряд чи воно з’явиться найближчим часом. На жаль, ми ще не усвідомили, що вже майже 3 роки живемо в іншому «акушерському часі». Так, протягом останнього десятиліття материнська смертність (МС) у світі знизилася вдвічі! Серед доведених причин такого зниження — ефективна терапія гестозів і прееклампсії (хоча в РФ це «не працює», вже 2 роки поспіль прееклампсія посідає 2 місце серед причин МС), революція у методах медикаментозного аборту і застосування регіонарної анестезії. Всі інші заходи належного ефекту не дали.

Серед причин МС у всьому світі перше місце посідає екстрагенітальна патологія (ЕГП). Проте порядок не передбачає, що вагітні з ЕГП мають отримувати лікування у профільних стаціонарах, а не у відділенні патології вагітних (у РФ їх стали скорочувати, по 10−12% за рік). Порядок ведення вагітних з ЕГП має бути єдиним не лише для акушерсько-гінекологічної служби, а й для профільних фахівців, а їм невигідно лікувати вагітних. Тож бюрократичні ігри заважають знизити показник МС із причини ЕГП. Якщо простежити, як змінювалася структура МС у РФ, то чітко видно зростання рівня ЕГП (рис. 1). Пацієнток з ЕГП у відділеннях патології вагітних стає все більше, у глобальному вимірі — на 5%.

До особливостей сучасного акушерства у РФ належать: збільшення частки вагітних з ЕГП, зростання середнього віку вагітних і частоти ускладнень вагітності, перинатальна спрямованість акушерства, крах надій на електронні методи контролю стану плода, покращання неонатального догляду.

Донині у світі відсутні достовірні методи оцінки стану плода ані під час вагітності, ані в пологах. За останні 26 років від моменту запровадження у 1989 р. в СРСР неонатальної служби неонатологи стали чергувати цілодобово (раніше новонародженого доглядали акушери та анестезіологи), з’явилися нові методи (наприклад, сурфактант), що дозволили знизити ранню неонатальну смертність. Проте частота мертвонароджень не знижується! Лише у 56% випадків стан плода оцінюють правильно. Причина — неадекватне застосування апаратів для моніторингу. А звідси ми маємо й відповідну картину розподілу кесаревих розтинів (КР), коли більша частина з них — екстрені. КР не знижує рівень перинатальної смертності, бо зазвичай операцію виконують, коли вже запізно. Серед 7 випадків МС після КР усі втручання були екстреними! Під час планових КР жодна жінка не загинула. Насправді, ми здійснюємо до 25% зайвих КР, і в той же час недовиконуємо до 15% необхідних КР, які потім і дають таку перинатальну смертність. Ось у такій «вилці» ми й працюємо.

Ще у СРСР під керівництвом Якова Порфировича Сольського було створено перший міжнародний протокол розборів клінічних випадків. Потрібно було дати відповідь на питання попереджуваності випадку, помилок на етапах надання медичної допомоги і ведення медичної документації. Цей протокол залишається актуальним і донині, бо, відповівши на ці запитання, ми або потрапляємо у правове поле, де є наявними регламентуючі документи (протоколи, накази МОЗ), або не потрапляємо.

Звернімо увагу на витяг з постанови конгресу EAGO (2010): «Неможливість точної оцінки анте- та інтранатального стану плода інструментальними методами актуалізує прогнозування перинатальних наслідків визначенням ступеня ризику за кожною із відомих бальних шкал». Тобто, найточнішою є примітивна, вербальна оцінка факторів ризику! Дехто може згадати ще Наказ МОЗ СРСР №430, після якого лікарі стали набагато краще оцінювати стан плода, вести його моніторинг, проте бюрократія, як завжди, звела ці прогресивні починання нанівець. Отже, фактори ризику можна оцінювати за будь-якою зі шкал, адаптованих до локального протоколу. Ризик неодмінно має бути оціненим, бо неможливо програмувати пологи без стратегії перинатального ризику.

Програмовані пологи — штучно викликані пологи за показаннями з боку матері чи плода або за поєднаними показаннями. Вони можуть бути передчасними, своєчасними і запізнілими. Програмовані пологи — єдиний у світі спосіб вирішення «проблеми 41+». При «41+6» перинатальна смертність зростає експоненційно, мало не у 2−2,5 рази. За кордоном «програмовані (елективні) пологи» визначають як завершення вагітності при терміні 39 тижнів і більше при підготовленій шийці матки в довільно обраний час, оптимальний для матері, плода та акушерської установи. Ось тут і розпочинаються дискусії, уникнути яких неможливо, бо існує приблизно рівна кількість прихильників і противників індукованих пологів.

Позиція прихильників: «Програмовані пологи — своєчасне розродження в денний час з урахуванням «зрілості» шийки матки, контролем за станом плода, скорочувальною діяльністю матки, при оптимальних умовах організації роботи пологового блоку, що проводиться за наявності медичних показань (високий ступінь перинатального і материнського ризику). При «проблемі 41-го тижня» іншого вирішення не має.

Позиція противників: «Пологи для зручності персоналу. Програмовані пологи — фактор ризику розвитку аномалій пологової діяльності, тому що «нав’язаний» характер родозбудження призводить до порушень скорочувальної діяльності матки і збільшення частоти гіпотонічних маткових кровотеч після пологів».

У будь-якому разі кожна ситуація індивідуальна, і завжди необхідно зважувати шанси. Проте нині у світі кількість прихильників програмованих пологів зростає. Етапи програмованих пологів представлено на рисунку 2. Необхідність у медикаментозному родозбудженні при зрілій шийці матки виникає приблизно у 67% вагітних.

До основних умов проведення програмованих пологів належать:

  • відповідність рівня акушерського стаціонару наявним у жінки ускладненням вагітності,
  • підрахунок суми балів пренатальних факторів ризику,
  • наявність показань,
  • відсутність протипоказань,
  • індивідуальний план ведення пологів,
  • «зріла» шийка матки (!)
  • планова амніотомія,
  • партограма,
  • моніторинг стану плода та пологової діяльності,
  • адекватне знеболення,
  • постійна оцінка «інтранатального приросту» факторів ризику,
  • своєчасна зміна тактики розродження,
  • оцінка ефективності проведених програмованих пологів.

Головною умовою проведення програмованих пологів є зріла шийка матки. Тому, перш ніж взяти до рук амніотом, слід пам’ятати, що при незрілій шийці ймовірність ускладнень у пологах збільшується у 16 (!) разів, перевищуючи таку необхідності виконання КР у 6 разів. Тому оцінка зрілості шийки матки має бути першим і основним фактором при виборі тактики розродження. Методи підготовки шийки матки до пологів наведено в таблиці.

Декілька слів про препідил-гель. Він широко застосовується в РФ. Проте нещодавно в інструкції до застосування з’явився запис: «Може викликати гостру гіпоксію у плода». Проходить вже 6-та експертиза з цього приводу, проте пацієнти знають про такий побічний ефект, а ще більше знають їхні адвокати, які мають медичну освіту і складають дуже професійні позовні заяви. Тому маршрутизація пацієнтки нині відслідковується на обласному рівні в режимі реального часу від моменту постановки її на облік. Тобто, визначення перинатального ризику є необхідною умовою для вибору часу і методу розродження.

До основних показань для програмованих пологів належать: ЕГП, плацентарна дисфункція, гестоз, тенденція до переношування, коли має місце високий перинатальний ризик (25 балів і більше) за відсутності прямих показань для кесаревого розтину.

Отже, спираючись на багаторічний клінічний досвід, ми дійшли висновку, що в умовах конкретної країни, з відповідним ресурсним забезпеченням слід віддавати перевагу програмованим пологам. Підготовку шийки матки до пологів ми проводимо за допомогою метрейризу і міфепристону, намагаємось не проводити родозбудження окситоцином і своєчасно переходити до запланованого кесаревого розтину.


Дискусія

Сергій Броніславович Чечуга
д.мед.н., доцент кафедри акушерства і гінекології №2 Вінницького національного медичного університету

Шановний Вікторе Євсейовичу, чи існує в Росії уніфікований клінічний протокол з преіндукції та індукції пологів? І як колеги обходять вимоги інструкції до застосування міфепристону, коли виробник рекомендує застосовувати його лише у випадках антенатальної загибелі плода?

В.Є. Радзінський

У РФ немає такого протоколу. Робоча група, до складу якої ввійшли головні спеціалісти всіх 7 округів, не змогла досягти консенсусу, у тому числі й через неможливість швидкого транспортування вагітних до закладів мінімум 2 рівня надання акушерської допомоги, де й мають проводитися програмовані пологи. У 2005 р. відразу в декількох країнах було показано — якщо у стаціонарі відбувається менше 600 пологів на рік, рівень МС не знижується. Тоді в Росії у закладах першого рівня в середньому проходило 312 пологів на рік (від 8 до 500). Отже, знижувати рівень МС на 1 рівні не має сенсу, треба зосереджуватися хоча б на 2, а краще — на 3 рівні надання медичної допомоги. Тож, саме через організаційні, а не ідеологічні складнощі, клінічні і перинатальні центри працюють поки що без протоколів. Щодо міфепристону, то в РФ він зареєстрований, у тому числі й для застосування при пологах. Верховний суд керується 2 документами: Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду і Реєстром лікарських засобів РФ.

В.І. Медведь

Вікторе Євсейовичу, хочу уточнити — малоймовірно, щоб виробник міфепристону у переліку протипоказань і побічних ефектів вказував іншу інформацію, ніж в Україні чи у Франції, приміром? В Україні в інструкції написано, що його можна застосовувати лише у випадку антенатальної загибелі плода. А в Росії цього не написано?

В.Є. Радзінський

Так, не написано!

Сергій Євгенович Савченко
д.мед.н., проф. кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л.Шупика, м.Київ

Всі інструкції мають бути однаковими, мати переклад з одного й того самого джерела. Якщо виробник вказує, що застосування препарату безпечне, це означає, що були проведені багатоцентрові дослідження з величезною доказовою базою, що дозволяє безпечно застосовувати препарат у масштабах країни, регіону чи клініки. Йдеться про уніфікований державний протокол, за яким тисячі людей будуть використовувати препарат. Тож доказову базу має надати виробник.

В.Є. Радзінський

Абсолютно з Вами згоден. І як приклад неналежної практики хочу висловитися з критикою щодо застосування препарату магне В6. Виробник його не позиціонує як засіб збереження вагітності. Ми не знаємо, чи безпечний він, бо ніхто не проводив досліджень. Коли запитуємо лікаря, навіщо він призначає Магне В6, то лунає відповідь: «Бо препарат містить магній». Але ж, щоб отримати 1 г магнію, потрібно прийняти 32 таблетки! А препарат призначають по 2 таблетки тричі на день.

Ще один приклад. З позицій доказової медицини спазмолітики є шкідливими, доведено, що їх застосування в 1,6 разу підвищує ризик післяпологових кровотеч, а курантил і трентал — в 1,7 разу! Але найстрашнішим є застосування токолітиків узагалі без показань.

В.В. Камінський

Нагадую шановним експертам про катастрофічну ситуацію в Україні з лікарською агресією під час пологів! Призначають будь-які препарати! Виконують амніотомію при незрілій шийці матки! Пологи
стимулюють за якою завгодно схемою! До цього часу застосовують бинт Вербова та аналогічні прийоми! В результаті — тисячі травмованих дітей… Заглиблюючись у дискусію, ми забуваємо про критичну ситуацію, що нині має місце, а це — акушерська агресія і повна відсутність керованості в питанні індукції пологів! В результаті — дитяча інвалідність. Тож ми маємо докласти всіх зусиль, аби опрацювати, узаконити і запровадити у клінічну практику єдиний підхід до ведення програмованих пологів!


Доповідь: «Інноваційні підходи до преіндукції та індукції пологів»

Надія Яківна Жилка, д.мед.н., доцент каф. акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, міжнародний експерт з питань репродуктивного здоров’я ВООЗ та ООН, м. Київ

Насамперед, розглянемо визначення основних понять у протоколі і настанові:

  • преіндукція пологів («дозрівання шийки матки», cervical ripening) — підготовка шийки матки та м’язових волокон матки до пологів;
  • «зрілість» шийки матки є ключовим фактором сприятливого прогнозу результату пологів — як спонтанних, так й індукованих. Біологічна неготовність організму до пологів призводить до передчасного розриву плодових оболонок, дискоординації пологової діяльності та родового травматизму матері і плода;
  • програмовані, або елективні пологи — завершення вагітності за наявності клінічних показань в інтересах матері та дитини;
  • індукція пологів (родозбудження) — втручання, спрямоване на ініціювання пологової діяльності до її самовільного початку з метою досягнення вагінального розродження;
  • стимуляція пологової діяльності (родопосилення) — медикаментозне втручання, спрямоване на підсилення скоригованої скорочувальної діяльності матки у випадках її слабкості.

Індукція пологів без достатньої зрілості шийки матки дорівнює акушерській агресії. За визначенням ВООЗ, акушерська агресія — це ятрогенні, нічим не обґрунтовані дії, що в результаті завдають шкоду. У глобальному масштабі акушерська агресія є причиною 10% материнської смертності та 50−70% перинатальної захворюваності та смертності!

Необґрунтована гіпермедикалізація пологів у багатьох джерелах зветься «хімічною атакою», що призводить до порушення біомеханізму пологів та стану плода. Наслідком акушерської агресії є дитячий церебральний параліч (ДЦП). До 50-х років ХХ століття випадки ДЦП були поодинокими. Потім розпочалась «ера родостимуляції», що призвела до багатьох небажаних наслідків. Тож до стимуляції пологів необхідно підходити надзвичайно виважено. Через стимуляцію пологів кількість дітей із церебральними порушеннями у США становить 2‰, в Росії — 6−13‰, а в Україні — 19‰!

Індукцію пологів проводять, коли ризики, пов’язані з очікуванням спонтанного початку пологів, вищі за ризики, пов’язані зі скороченням тривалості вагітності завдяки індукції. І, як було вже сказано, індукція пологів без їх преіндукції дорівнює акушерській агресії.

Принципи ВООЗ щодо преіндукції та індукції пологів:

  • індукція пологів проводиться лише за чітких медичних показань, коли очікуваний позитивний ефект перевищує потенційні ризики;
  • при застосуванні рекомендацій враховується фактичний стан, побажання і переваги кожної жінки з огляду на стан шийки матки, конкретний метод індукції пологів та умови, зокрема, наявність в анамнезі пологів і розриву плодових оболонок; жінка має бути партнером лікаря;
  • індукція пологів проводиться з обережністю, оскільки ця процедура пов’язана з ризиком гіперстимуляції, розриву матки та дистресу плода;
  • при індукції пологів забезпечуються умови і засоби для оцінки стану породіллі та плода;
  • жінки, яким застосовують методи преіндукції та індукції пологів, постійно перебувають під наглядом;
  • неефективність індукції пологів не є показанням до кесаревого розтину;
  • індукція пологів здійснюється у лікувальних закладах, де є можливість проводити кесарів розтин та якісний моніторинг.

У чому ж полягає інноваційність підходів до методики преіндукції пологів, відображена у клінічному протоколі? Насамперед, це токолітична терапія, спрямована на усунення дискоординованих скорочень міометрію, нормалізацію психоемоційного стану вагітної, профілактику гіпоксії плода, підготовку пологових шляхів. Доведено, що всім акушерським кровотечам зазвичай передує дискоординація. Вона може бути психологічною, медикаментозною чи ідіопатичною.

При окресленні рекомендацій щодо підготовки пологових шляхів за основу ми маємо брати поради ВООЗ. Щодо призначення мізопростолу, то до переваг його застосування належать: вища частота початку вагінальних пологів протягом 24 годин порівняно з іншими препаратами; зменшення кількості необхідного окситоцину, зниження частоти кесаревих розтинів. Проте препарат має й недоліки. Досить часто має місце гіперстимуляція матки, що може стати причиною асфіксії плода і розвитку кровотеч. Також спостерігається збільшення частоти випадків забарвлення меконієм амніотичної рідини. Крім того, препарат має багато протипоказань до застосування: виражені порушення функції печінки, ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, ішемічна хвороба серця, порушення мозкового кровообігу, атеросклероз судин головного мозку, коронарний атеросклероз, епілепсія, ентероколіт, діарея, ендокринопатії й інші захворювання ендокринної системи, у т.ч. цукровий діабет, дисфункція надниркових залоз, гормональнозалежні пухлини, анемія.

Недоліків і обмежень застосування міфепристону членами робочої групи не було знайдено, навіть після ретельного вивчення джерел. Після 2000 р. було проведено багато досліджень застосування препарату, їх результати такі:

  • не лише сам препарат, а й його ключові метаболіти мають високу спорідненість до прогестеронових рецепторів,
  • міфепристон приводить до підвищення синтезу простагландинів (ПГ), зокрема ПГ F2α у децидуальній тканині, при цьому не збільшуючи синтез ПГ F2α в амніоні, що відповідає сучасним поглядам на ініціацію та розвиток пологової діяльності,
  • препарат сприяє активації скоротливої активності матки без додаткового призначення утеротоніків,
  • відсутня несприятлива дія на плід, що оцінюється за допомогою кардіотокограми і допплерометрії,
  • препарат не впливає на кровотік в артерії пуповини плода,
  • стан малюків, які народилися після підготовки шийки матки міфепристоном, практично не відрізняється від середньої оцінки немовлят, народжених у природних пологах,
  • при застосуванні препарату частіше виявляють порушення ритму серця плода, проте відсутня переконлива доказова база щодо розбіжностей у наслідках пологів для новонароджених, не виявлено порушень, пов’язаних із застосуванням міфепристону для підготовки шийки матки.

При ухваленні рішення про необхідність і виборі методу преіндукції та індукції пологів слід проводити оцінку прогностичних факторів її ефективності. Прогнозування ефективності підготовки шийки матки і родозбудження сприятиме зниженню ризику можливих невдач і ускладнень, а також є однією з резервних можливостей зменшення частоти кесаревого розтину, материнських та перинатальних ускладнень.

Світова акушерська спільнота пропонує нам перспективи розвитку перинатальної допомоги. Початок ХХІ ст. у світі ознаменувався переходом від намагання знизити перинатальну смертність до головної мети — покращити здоров’я плода та новонародженого, реально знизити перинатальну захворюваність. Цю думку наша робоча група й намагалася закласти до протоколу.

Девіз акушерства у ХХІ столітті — доступна перинатальна допомога! Агресивному вандалізму немає місця у сфері родопомочі! Феномен насильства не має господарювати на території акушерства, яка є основою підтримки життя!


Дискусія

С.Б. Чечуга

Шановні колеги, декілька слів про власний досвід застосування мізопростолу. Із цим препаратом ми працюємо вже протягом півтора року, хоча всім відомо, що мізопростол застосовується в акушерстві досить давно. Після публікацій ВООЗ і доповіді на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів про застосування мізопростолу ми впровадили використання відповідних методик локальним протоколом. На сьогодні ми провели 53 індукції, з яких лише у двох випадках спостерігався дистрес. Частота кесаревих розтинів становила 18%, що узгоджується з даними зарубіжної літератури.

С.І. Жук

Одним з показань до програмованих пологів є деякі види ЕГП. У той же час, в Україні відсоток кесаревих розтинів при ЕГП надто високий. При цьому досить часто оперативне розродження є абсолютно необґрунтованим. Тож у відділенні внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології (ІПАГ), керівником якого є проф. Володимир Ісаакович Медведь, пологи у жінок з ЕГП ведуть через природні пологові шляхи із застосуванням сучасних препаратів і методик. Це сприяє зниженню відсотка оперативних розроджень і покращує здоров’я пацієнток.

В.І. Медведь

Колеги, переважно, дискусія зводиться, по-перше, до показань використання міфепристону на пізніх термінах вагітності за необхідності дострокового розродження, не очікуючи спонтанного початку пологів; по-друге, чи існують протипоказання до застосування мізопростолу? З цього приводу я не можу мати своєї думки. Існують результати досліджень, про які нам доповіли шановні експерти. Це саме той випадок, коли ми повинні не думати, а достеменно знати і спиратися на документи і фактичні дані.

Щодо ЕГП, то в жодному з розділів акушерства так часто не виникає потреба у достроковому розродженні, як у клініці екстрагенітальних захворювань. Ми намагаємося у таких випадках вести пологи per vias naturalis. Ми тисячу разів переконалися, що пологи через природні шляхи є більш щадними для кардіологічних хворих, ніж кесарів розтин з притаманними йому змінами гемодинаміки. У протоколі наведено найбільш типові клінічні ситуації, за яких необхідно проводити преіндукцію пологів, щоб досягти зрілості шийки матки за можливих для цього умов.

Мушу зазначити, що наявність протипоказань в інструкції препарату до його застосування, описаного в протоколі, створює колізію, коли можна користуватися чи тим, чи іншим документом. Проте останні декілька місяців я вивчав нормативні документи щодо застосування препаратів off-lable. Так от, за кордоном це вже стало поширеною практикою. Західні експерти схиляються до думки, що: «Для лікаря основним документом у клінічній практиці є гайдлайн (протокол), а не інструкція з медичного застосування препарату». І все ж, погано, коли між цими двома документами існує неузгодженість.

Ірина Анатоліївна Жабченко
д.мед.н., проф., керівник відділення патології вагітності і пологів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ

У практиці відділення акушерської патології ІПАГ найчастішим показанням до преіндукції пологів є проблема «41+». Користуючись нагодою, хочу зазначити, що протокол з переношеної вагітності також слід переглянути, бо відповідно до сучасних наукових даних чекати до 42 тижнів вагітності — це злочин!

Щодо протоколу, який ми розглядаємо сьогодні, пропоную додати метод визначення рН вмісту піхви. Це просто, дешево, швидко й інформативно. Міфепристон можна застосовувати при порушенні біоценозу. А за даними останніх досліджень, саме порушення біоценозу — дисбактеріоз — впливає на ступінь дозрівання колагену шийки матки. Тож, які б ми методи не застосовували, при незрілому колагені доведеться переходити до операції кесаревого розтину, що є небажаним.

І ще одне — щодо різної відповіді шийки матки у різних жінок на препарати для її дозрівання. Останнім часом учені звернули увагу на стан так званого інтрацервікального судинного сплетіння. У нормі воно дозріває до моменту пологів. Але якщо цього не сталося — які б методи ми не застосовували, не буде достатнього забезпечення кров’ю шийки матки, і вона не «відповість» на наші зусилля. Це — тема наших наукових досліджень уже четвертий рік. У нашому відділенні вже є певні напрацювання, і я із задоволенням передам їх до робочої групи.

Світлана Петрівна Посохова
д.мед.н., проф. каф. акушерства і гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, заступник головного лікаря з акушерства і гінекології Одеської обласної клінічної лікарні

В Одеському перинатальному центрі колеги ознайомилися з проектом протоколу і висловлюють йому свою підтримку. Щодо міфепристону, то ми застосовуємо його вже протягом 2 років. Спочатку ми почали його використовувати при антенатальній загибелі плода. Таких випадків у нас набирається до 200 щороку. Одна з двох таблеток в упаковці залишалася невикористаною, тож її стали використовувати для підготовки вагітних до пологів. У 80% ми мали позитивний ефект без розвитку ускладнень.

Ірина Олександрівна Могілевкіна
д.мед.н., проф. кафедри акушерства, гінекології та перинатології, керівник відділу науки НМАПО ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Без сумніву — протокол дуже потрібний. Проте для мене залишаються відкритими декілька питань. Головне — це те, що прототипом для нашого протоколу став документ ВООЗ 2011 року. У 2012–2014 рр. у світі було створено ще кілька подібних документів, наприклад, в Австралії, Канаді, США, де, на жаль, міфепристон не згадується. Нам необхідно мати достатньо підстав, щоб його рекомендувати.

Сергій Якович Сольський
к.мед.н., доцент кафедри акушерства і гінекології №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Хочу подякувати розробникам протоколу, він дійсно є необхідним. В останній час з’явилося багато нових активних препаратів, наслідком неконтрольованого застосування яких лікарями є дистрес плода, збільшення частки кесаревих розтинів і, навіть, дитячої інвалідності. Тому законодавче врегулювання цього питання є необхідним. Проте я погоджуюся з Іриною Олександрівною у питанні щодо застосування міфепристону, коли нам нема на кого посилатись, окрім досвіду РФ. Мізопростол повинен застосовуватись, це препарат вибору всіх розвинених країн, він рекомендований ВООЗ.

Микола Олександрович Щербина
д.мед.н., проф., зав. каф. акушерства і гінекології №1 Харківського національного медичного університету

Протокол на нинішньому етапі надзвичайно потрібний. Колеги, ми маємо розуміти, що у світі не існує жодного на 100% ідеального протоколу. Завжди є певні зауваження. Тому й існує практика публічного обговорення проектів документів. Я маю дві пропозиції. По-перше, чітко окреслити у протоколі методику оцінки зрілості шийки матки. По-друге, залучити до консиліумів при прийнятті рішення про індукцію пологів неонатологів.

С.Є. Савченко

Переконаний, що краще мати правило, яке можна змінювати, аніж працювати взагалі без правил. Допоки не було протоколу, ми працювали без правил. Тож тепер працюймо у правовому полі!

В.В. Камінський

Насамперед, хочу подякувати робочій групі зі створення протоколу, а також шановним експертам і всім, хто долучився до обговорення документу. Колеги, ми можемо довго дискутувати про переваги чи недоліки того чи іншого методу індукції та преіндукції, проте хочу акцентувати увагу на тому, що нам конче необхідний протокол! Цей документ важливий для країни! Нині ми не можемо ані захистити лікаря, ані притягти його до відповідальності, бо відсутній документ, що обґрунтовує всі положення щодо індукції чи преіндукції пологів. Можливо, завтра з’явиться новий препарат, що буде ідеально підходити для викликання пологів чи підготовки шийки. Зараз дискусія не повинна зводитися до обговорення того чи іншого препарату! Ми мусимо зосередитися на тому, як структурувати наказ, що допоможе знизити частоту інвалідності дітей, народжених за допомогою агресивних способів ініціації, посилення чи закінчення пологів! Пропоную погодитися зі структурою протоколу, тим самим давши можливість запустити його. А ми, тим часом, можемо продовжувати дискусію. Адже чи не щодня з’являється нова інформація. І як тільки ми отримаємо достатньо наукових доказових даних для перегляду протоколу, ми це негайно зробимо! Якщо хтось принципово не погоджується зі структурою і напрацюваннями робочої групи, прошу надати письмові конструктивні зауваження щодо покращання клінічної настанови і протоколу. Особисто вважаю, що до протоколу мають бути включені показання і протипоказання до проведення індукції та преіндукції, а також кілька методик та алгоритмів їх здійснення.

С.І. Жук

Шановні колеги, на завершення нашої зустрічі хочу подякувати всім вам за плідну і цікаву дискусію. Переконана, що подібна практика має продовжуватися. Користуючись нагодою, хочу звернутися як до експертів з акушерства і гінекології, так і практикуючих лікарів і закликати брати активну участь в обговоренні проектів протоколів. Нині окреслено 9 пріоритетних документів, за необхідність перегляду і створення яких висловилися практикуючі лікарі. Проекти документів для обговорення можна знайти на сайтах МОЗ, Асоціації акушерів-гінекологів. Крім того, вони будуть надруковані на сторінках журналу або розсилатися разом із журналом «Жіночий лікар». Нагадаю, що вже більше 10 років поспіль передплатники «Жіночого лікаря» з кожним номером отримують нормативні документи МОЗ.

У підсумку дозволю собі коротко окреслити основні висновки щодо проблеми програмованих пологів. Як і в усьому, при індукції пологів необхідно знати міру, адже надмірна акушерська агресія може у будь-який момент перетягти чашу терезів у бік тяжких ускладнень. Ключовим фактором сприятливого прогнозу завершення як спонтанних, так й індукованих пологів є «зрілість» шийки матки. За даними літератури, біологічна неготовність організму до пологів сприяє передчасному розриву плідних оболонок у 75,6%, дискоординації пологової діяльності у 16%, слабкості пологової діяльності у 28,1% жінок.

Отже, проведення індукції пологів є серйозним медичним втручанням, що вимагає високого акушерського професіоналізму, належного контролю за перебігом усіх її етапів, постійної готовності до перегляду плану ведення пологів.

Очевидно, що у світі триватимуть дослідження з визначення рецептивності матки для прогнозування спонтанного початку регулярної пологової діяльності, ефективності преіндукції пологів тощо. Необхідні подальші багатоцентрові дослідження, що дозволять проаналізувати результати спонтанних й індукованих пологів при передчасному розриві плідних оболонок і недоношеній вагітності залежно від терміну гестації, тривалості безводного проміжку, кількості навколоплідних вод, наявності інфекції, біологічної зрілості шийки матки, функціонального стану плода, наявності супутньої акушерської та екстрагенітальної патології, віку жінки, акушерського анамнезу тощо. А ми будемо стежити за досягненнями світової науки і практики і своєчасно переглядати діючі документи.

 
Підписатися на новини і статті

Цитати «Жіночого лікаря»
Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
-В.В. Камінський
У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
-В.І. Медведь
Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
-І.І. Смоланка
Какому из перечисленных источников Вы доверяете больше всего относительно информации о фармацевтических препаратах?