Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Жіноче здоров’я і материнство очима професіоналів


У лютому цього року в медицині України сталася непересічна подія — було започатковано Освітню студію «Медицина як мистецтво». Її першим заходом стала конференція під назвою «Жіноче здоров’я і материнство очима професіоналів». Форум, що об’єднав майже 400 лікарів акушерів-гінекологів став святом зустрічей і спілкування фахівців.

Захід — безпрецедентний. Усі дев’ять, без перебільшення, зіркових спікерів виступили з проблемними доповідями. Чи не вперше в історії нашої країни під час конференції у жодному виступі не було інформації про фармацевтичні препарати! Можна стверджувати, що зала, де відбувалася конференція, того суботнього дня була зоною, вільною від реклами.

Ідейним організатором і натхненником форуму став керівник відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» член-кореспондент НАМН України, професор Володимир Ісаакович Медведь. Це на його запрошення взяти участь у конференції як лектори люб’язно погодилися знані українські вчені — професори О.В. Грищенко, С.І. Жук, Т.Ф. Татарчук, Р.О. Ткаченко, О.С. Чабан, О.М. Юзько. Відкрив конференцію Головний спеціаліст з акушерства та гінекології МОЗ України, виконавчий директор Асоціації акушерів-гінекологів нашої країни, професор, член-кореспондент НАМН України В.В. Камінський. Завітали й гості з-за кордону — наш земляк, відомий і шанований в Україні В.Є. Радзінський, віце-президент Товариства акушерів-гінекологів Росії та С.М. Занько, президент Асоціації акушерів-гінекологів Білорусі.

Форум висвітлив такі питання: сполучнотканинна дисплазія та її вплив на жіноче здоров’я; досягнення і перспективи медицини плода; синдром затримки внутрішньоутробного розвитку ще не народженої дитини; репродуктивна інфектологія; гормональна терапія в гінекології; знеболення пологів; психологія жінки та психосоматичні хвороби в умовах сьогодення; сучасні світові тенденції допоміжних репродуктивних технологій та їх реалізація в Україні; проблеми екстрагенітальної патології вагітних. Відбувся справжній діалог — було багато запитань і вичерпних відповідей, виникали щирі й відверті дискусії.

Захід відбувся за підтримки компанії «Біонорика» з її відомим, ефективним і широко застосовуваним препаратом Канефрон®Н.

Канефрон®Н — найбільш вивчений в Україні (й не тільки) фітопрепарат для лікування захворювань нирок та сечових шляхів, наукова доказовість та якість якого завжди на передовій.

Зусилля організаторів не були марними. Конференція пройшла на єдиному диханні. Неперевершених і харизматичних спікерів слухав й інформаційний партнер форуму — «Жіночий лікар». Тож пропонуємо вашій увазі все почуте. В цьому номері — два виступи, а на продовження чекайте в наступних.


Доповідь: «Синдром сполучнотканинної дисплазії та акушерські аспекти жіночого здоров’я»

О.В. Грищенко, Кафедра перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти

Генетично гетерогенні і клінічно поліморфні патологічні стани, що характеризуються порушенням формування сполучної тканини в ембріональному і постнатальному періодах, об’єднують низку генних синдромів: диференційовані (синдром Марфана, Елерса-Данлоса) і недиференційовані форми з мультифакторними механізмами розвитку. У сучасній популяції переважають недиференційовані форми дисплазії сполучної тканини (ДСТ).

Морфологія ДСТ пов’язана з дефектами волокнистих компонентів сполучної тканини і порушеннями метаболізму основної речовини (матриксу). Сполучна тканина завдяки запрограмованій природою мінливості і повсюдній присутності в організмі (більше 85% маси тіла) визначає поліорганність уражень при її дисплазії.

Академік О.О. Богомолець ще в 1928 р. опублікував роботу «Конституція і мезенхіма», в якій увів поняття «фізіологічної системи сполучної тканини» і вказував, що сполучна тканина забезпечує такі функції: захисну, трофічну, опорно-механічну, пластичну (адаптація, регенерація), морфогенетичну (структурна організація органів, вплив на проліферацію і диференціювання). Він писав: «...Стан здоров’я або хвороби в організмі більшою мірою визначається функціональним станом його сполучної тканини. Оскільки будова організму, його морфологічний характер визначаються станом його сполучної тканини, то й конституційний тип визначається нею. Біохімічні особливості конституції також значною мірою визначаються життєдіяльністю фізіологічної системи сполучної тканини».

Сегментарна ДСТ, в основі якої найчастіше лежить спадковий фактор, різного ступеня вираженості зустрічається у кожної 7-ї людини [Мартинов А.І., 2008]. Згідно з дослідженнями, проведеними в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології, ознаки ДСТ виявляють у 38% дітей. Поширеність спадкових ДСТ у Харківській області серед жінок репродуктивного віку сягає 32−33,1% [Назаренко Л.Г. та ін., 2009]. Серед практично здорових людей до 35% мають спадкові ДСТ у тій чи іншій мірі вираженості, серед них 70% становлять жінки [Головський Б.В. та ін., 2000]. У 85% осіб зі спадковими ДСТ виявляється аутосомно-домінантний тип спадкування дисплазії [Яковлєв В.М., 2006]. Власний аналіз фенотипічних маркерів дисплазії сполучної тканини виявив спадкову ДСТ у 18% вагітних жінок [Грищенко О.В. та ін., 2012].

Залежно від того, в яких структурах вона знаходиться, сполучна тканина виконує різноманітні функції і класифікується на:

  • власне сполучну тканину (пухка волокниста, щільна неоформлена, щільна оформлена),
  • сполучну тканину зі спеціальними властивостями (ретикулярна, жирова, слизова),
  • скелетні тканини.

Процес утворення сполучної тканини є дуже складним. До структурних компонентів сполучної тканини належать колагенові волокна, екстрацелюлярний матрикс і органоспецифічні клітини — фібробласти, хондробласти, остеобласти, макрофаги та тучні клітини. Основу матриксу сполучної тканини становлять агрегати протеогліканів. Існує ціла низка біохімічних механізмів, що приводять до
достатнього синтезу глікозамінгліканів в організмі. За своєю структурою довга молекула гіалуронової кислоти збирає на собі протеоглікани, що складаються з глікозамінгліканів і хондроїтинсульфатів. Ці параметри ми й намагаємося відстежувати при вивченні проблеми ДСТ.

До функцій глікозамінгліканів (ГАГ) належать:

  • пригнічення синтезу ліпідів, активності протеолітичних ферментів, синергічної дії ферментів і кисневих радикалів,
  • зниження біосинтезу медіаторів запалення за рахунок маскування вторинних антигенних детермінант і пригнічення хемотаксису,
  • пригнічення апоптозу,
  • участь у побудові колагенових волокон,
  • регуляція проліферації клітин і біосинтезу компонентів міжклітинного матриксу,
  • поліпшення процесів мікроциркуляції,
  • регуляція хондро- та остеогенезу.

Складність проблеми ДСТ полягає в їх різноманітті. Більшість захворювань пов’язані з порушенням синтезу і біохімічного складу сполучної тканини (наприклад, такі різні симптоми і захворювання, як гіпермобільність суглобів, пролапс мітрального клапана, варикозне розширення вен). В осіб зі спадковими ДСТ можуть формуватися такі патологічні симптомокомплекси: синдром вегетативної дисфункції, астенічний, клапанний, торакодіафрагмальний, судинний, аритмічний, бронхолегеневий, вісцеральний, вертеброгенний, патологія органу зору, синдром гіпермобільності суглобів, геморагічні та тромботичні гематомезенхімальні порушення, синдром раптової смерті.

Багато ускладнень вагітності і пологів асоціюються з патологією сполучної тканини: невиношування вагітності, істміко-цервікальна недостатність, пізній гестоз, плацентарна дисфункція, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, патологія прикріплення плаценти, дисфункція лонного склепіння тощо.

Сполучна тканина бере участь у ключових процесах, що визначають успіх репродукції людини: морфогенез і функціональна регуляція репродуктивної системи, овуляція, проникність цервікального слизу, транспортна функція маткових труб, децидуалізація ендометрію, імплантація (глибина і темп цитотрофобластичної інвазії), функціональна повноцінність шийки матки, формування плацентарного бар’єра, функціональна повноцінність судинного ендотелію. Сполучна тканина є необхідним компонентом ембріональних оболонок, що дає змогу плодовому яйцю нормально розвиватись. Товщина шару глікопротеїну в ембріональних оболонках змінюється з часом. Завдяки сполучній тканині забезпечується й гематоплацентарний бар’єр. Саме за рахунок функціональної достатності цих структур забезпечується обмін речовин між організмами матері і дитини через шар пухкої перикапілярної сполучної тканини, що містить величезну кількість глікозамінгліканів, які регулюють дифузію речовин крізь неї.

Матрикс сполучної тканини забезпечує і пуповинний кровотік між організмами матері і плода. У структурі Вартонових драглів виділено компактний (центральний) шар, що виконує опорну функцію адвентиції судин, і спонгіозний (периферичний) шар, що відрізняється підвищеною гідрофільністю і більш схильний до патологічних змін (набряк, крововиливи). Обвиття пуповини навколо шиї плода супроводжується хронічним порушенням фетоплацентарного кровотоку з вираженим набряком спонгіозного шару і застійним повнокров’ям пуповинної вени. Плацентарна недостатність характеризується наростанням набряку і фіброзу спонгіозного шару.

Сполучна тканина — домінуючий компонент плодових оболонок. Чому в одних жінок вони розриваються самостійно, а в інших це потрібно робити акушеру? Це визначається властивостями сполучнотканинних структур оболонок — базальної мембрани, компактного шару, шару фібробластів і губчастого шару. Нині як біохімічний маркер передчасних пологів рутинно застосовується лише визначення фетального фібронектину. Він являє адгезивний глікопротеїн хоріодецидуального позаклітинного матриксу, продукується переважно екстраворсинчастим трофобластом. Коли порушується цілісність децидуальної тканини між стінкою матки і хоріоном, вивільняється фетальний фібронектин. Він відіграє істотну роль в імплантації та створенні хоріодецидуальних взаємодій.  Поява його в цервікальному секреті відображає процес стромального ремоделювання, що відбувається в шийці матки перед пологами. Чутливість методу становить 90%.

Ще однією зі структурних одиниць сполучної тканини є глікокалікс. Він має такі функції:

  • захищає ендотелій судин від механічних ушкоджень й інактивує біологічно активні речовини,
  • бере участь у репарації ендотелію,
  • впливає на механізми синтезу NO,
  • за участі супероксиддисмутази здійснює антиоксидантний захист ендотелію,
  • є бар’єром для адгезії макромолекул (білків, ліпопротеїнів),
  • перешкоджає адгезії тромбоцитів і лейкоцитів,
  • бере участь у регуляції судинної проникності,
  • запобігає активації судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, тому що глікозамінглікани мають антикоагулянтну та антитромботичну активність.

Стан сполучної тканини характеризує значна кількість біохімічних показників. Знаючи їх, ми можемо контролювати перебіг вагітності і, відповідно, лікувати патологічні стани. У власному дослідженні ми вивчали особливості метаболізму компонентів матриксу у вагітних зі спадковими ДСТ, можливість профілактики і лікування втрати вагітності у пацієнток із передчасним розривом плідних оболонок та прееклампсією. Були обстежені вагітні в термінах гестації 8−37 тижнів. Було помічено, що навіть у жінок без ускладнень перебігу вагітності, починаючи з І триместру, відбувалося поступове руйнування сполучної тканини, що доводили такі параметри, як сумарна кількість глікозамінгліканів, втрата оксипроліну із сечею та уронові кислоти. За біохімічними показниками ми теж отримали схожі результати: значне зменшення загальних хондроїтин-сульфатів, підвищення рівня N-ацетилглюкозаміну, сумарних глікозамінгліканів. Тобто, в організмі відбувається дисбаланс сполучних тканин, оболонки втрачають свою міцність.

При передчасному розриві плідних оболонок страждає строма, відбувається набряк компактного шару, і оболонки розпушуються. Це все відбувається за рахунок функціонального виснаження фібробластів. На фоні запальних процесів відбувається перерозподіл колагенів, що знаходяться в оболонці. Втрата сульфатованих ГАГ і зростання несульфатованих вказує на схильність плодових оболонок до розриву.

При прееклампсії середнього ступеня зменшується вміст сульфатованих ГАГ у крові, в подальшому ці зміни наростають. У сполучнотканинному матриксі жінок з прееклампсією також має місце порушення співвідношення компонентів ГАГ.

Системні порушення обміну в матриксі сполучної тканини відіграють певну роль у патогенезі прееклампсії:

  • прееклампсії властиві системні порушення обміну основних компонентів сполучнотканинного матриксу, переважають процеси руйнування колагену, протеогліканів, глікозаміногліканів з подальшою екскрецією їх метаболітів із сечею;
  • патогенез ендотеліальної дисфункції, типових порушень в судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу і, як наслідок, гемодинамічні порушення фетоплацентарного комплексу тісно пов’язані з дефіцитом хондроїтин-4-сульфату і гепаран-сульфату в глікокаліксі ендотелію;
  • морфологічна структура децидуальної оболонки при гестозі характеризується вираженими дистрофічними і некротичними процесами, а також масивним апоптозом клітин;
  • при прееклампсії середнього і тяжкого ступеня у сполучнотканинному матриксі децидуальної тканини домінують деструктивні процеси: визначаються продукти деградації колагену, протеогліканів і глікопротеїнів на фоні дефіциту тирозину і дисбалансу у фракційному складі глікозаміногліканів.

Отже, вагітність у пацієнток зі спадковою ДСТ супроводжується більш вираженими, порівняно з нормою, процесами розпаду як волокнистих структур сполучної тканини, так і основної речовини. Цей процес починається від I триместру і прогресує під час вагітності. У II триместрі вагітності у 3,5 разу підвищується рівень хондроїтинсульфатів, глікопротеїнів у крові, оксипроліну та уронових кислот в сечі, що пояснюється активізацією ремоделювання сполучної тканини і прогресуванням диспластичних процесів. На фоні спадкової ДСТ прогресують гемостазіологічні розлади. Дефіцит N-ацетилглюкозаміну у вагітних із ДСТ обґрунтовує доцільність включення до прегравідарної матрикспротекторної терапії глюкозаміну гідрохлориду.

Ще на прегравідарному етапі важливо виявляти пацієнток із патологією сполучної тканини шляхом оцінки зовнішніх і внутрішніх фенотипічних ознак, а також біохімічної оцінки маркерів метаболізму матриксу сполучної тканини. Матрикс-протекторну терапію варто розпочинати за рік до запланованої вагітності.


Доповідь: «Затримка розвитку плода: чи є шанси?»

С.М. Занько, Кафедра акушерства і гінекології Вітебського державного медичного університету, Республіка Білорусь

Є пацієнти, яким ми не можемо допомогти,
проте немає жодного, кому ми можемо нашкодити.

Артур Л. Блумфілд

Розповсюдженість затримки розвитку плода (ЗРП) у глобальному масштабі коливається від 6,2% у Латинській Америці до 20,9% в країнах Азії. У Білорусі — 14%. Синдром затримки розвитку плода не піддається лікуванню!

Згадаємо теорію внутрішньоутробного програмування. Перші епідеміологічні знахідки [A. Forsdahl, D. Barker, C. Osmond] свідчать про те, що існує кореляція дитячої смертності та смертності від серцево-судинних захворювань у цьому поколінні. Обернено пропорційна залежність між масою тіла при народженні і смертністю від серцево-судинних захворювань переносить проблему здоров’я нації і тривалості життя в антенатальний період! Вплив генетичних чинників на розвиток плода розподіляється рівномірно між батьками — по 50%. Проте на варіабельність ваги немовляти при народженні найбільший вплив чинить оточуюче середовище — 62%, материнський фактор — лише 20%, батьківський — 18%.

Причинами низької ваги і росту плода у І триместрі можуть бути: анемія вагітних, надлишок вуглеводів, нестача білка, артеріальна гіпертензія (АГ).

Патогенетичні варіанти затримки розвитку плода:

  • ЗРП як результат дисфункції материнського організму,
  • ЗРП як результат дисфункції плаценти,
  • ЗРП як результат редукції клітин плода.

За даними звіту про реалізацію програми ВООЗ «Сприяння оптимальному росту плода» в Республіці Білорусь [Ковалёв, Е.В., Занько Ю.В., 2013], частота ЗРП коливається від 3,2 до 10%. На неї впливають: паритет вагітності та пологів, артеріальна гіпертензія, вік жінки, паління. Затримка росту плода призводить до неможливості досягнення плодом свого генетично детермінованого потенціалу зростання, підвищеного ризику несприятливих перинатальних наслідків та віддалених наслідків для здоров’я (серцево-судинна патологія, метаболічний синдром, неврологічний дефіцит). У Хартфордширі (Великобританія) було проведено велике дослідження цих віддалених наслідків. Виявилося, що частота метаболічного синдрому у 18 разів більша у чоловіків, народжених доношеними з масою тіла тіла при народженні більше 4300 г! Відповідно, у них у 7 разів вища частота порушення толерантності до глюкози.

У 2006 р. у Республіці Білорусь почали впроваджувати Концепцію ВООЗ щодо підтримки оптимального внутрішньоутробного розвитку. Це привело до певних змін у законодавстві, що їх акушери-гінекологи сприйняли, м’яко кажучи, без ентузіазму. Проте процес триває. У парламенті було прийнято закон про відповідальність лікарів за народження дітей із йоддефіцитними станами. Комітет ВООЗ/ЮНІСЕФ з демографії визначив, що народження дітей з низькою масою через внутрішньоутробну гіпоксію впливає на тривалість і якість їхнього життя та соматичне і репродуктивне здоров’я, що, загалом, можна назвати «демографічною кастрацією нації». Життя дітей із ЗРП, незалежно від терміну гестації, достовірно коротше і «болючіше».

Основні напрями зусиль, спрямованих на поліпшення стану новонароджених:

  • оптимальний стан здоров’я матері до та під час вагітності,
  • оптимальна тривалість вагітності,
  • облік ваго-ростових характеристик новонароджених щодо гестаційного віку,
  • корекція факторів ризику з метою покращання внутрішньоутробного росту.

Новонароджені з низькою масою тіла щодо гестаційного віку далеко не завжди є недоношеними. Частка недоношених серед народжених з низькою масою тіла становить усього 15,1% (з них маловагих — 54,3, а гіпотрофічних — 45,7%), тоді як частка доношених серед народжених з низькою масою тіла сягає 84,9% (серед яких маловагих — 70,2, а гіпотрофічних — 29,8%). Тобто, недоношеність не погіршує захворюваності і ранньої неонатальної смертності! А от у продовженні вагітності при ЗРП немає необхідності.

У Вітебську у 2012−2015 рр. разом з Педагогічним інститутом ми провели дослідження соціальної адаптації недоношених дітей і дітей, народжених з гіпотрофією, у віці 5−7 років.

Високу готовність до школи показали 21% маловагих дітей, 38% доношених і 41% — недоношених. І навпаки, низька готовність була у 74% маловагих, і по 13% у доношених і недоношених. Якщо розглядати лише недоношених дітей, то серед них високу готовність до школи мали 73, середню 17 і низьку 10%. Отже, ми змушені балансувати між вимогами Управління охорони здоров’я, розумінням проблеми і здоров’ям дітей, а це непросто.

Зупинюся на парадоксах діагностики ЗРП. Єдиний спосіб виявлення затримки росту плода, що використовується у рутинній практиці, — це ультразвукова фетометрія. Чутливість методу, за даними нашого дослідження, становила 68,2% у жіночій консультації і 61,4% — у стаціонарі. Хибнопозитивні висновки простої фетометрії сягали 41 (жіноча консультація) і 46% (стаціонар).

Отже, слабкі сторони простої фетометрії: низька чутливість, імовірнісний характер позитивного висновку діагностичного тесту, низька ймовірність негативного діагнозу при негативному результаті тесту. Серед сильних сторін простої фетометрії виділяють: високу специфічність, високу ймовірність відсутності діагнозу при негативному результаті тесту, високу ймовірність постановки діагнозу ЗРП при позитивному тесті. Шляхи посилення діагностичної потужності тесту — розширена фетометрія. Її недоліки — збільшення кількості і часу ультразвукових досліджень, а переваги — необхідність додаткового вимірювання всього двох розмірів, решта критеріїв розрахункові.

Щодо лікування плацентарної недостатності, то після 22−23 тижня для нього не має підстав — плацента вже сформована, і вплив на її функції мінімальний. ЗРП  дорівнює внутрішньоутробному уповільненому шоку, синдрому поліорганної недостатності. Тому препаратів для лікування ЗРП немає! Ще ніхто ЗРП не вилікував! Тож продовження вагітності при ЗРП завдасть лише шкоди!

Отже, комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання та лікування внутрішньоутробної гіпотрофії, не дає очікуваного результату. Збільшення частоти передчасних пологів для народження дітей масою понад 1500 г не збільшує захворюваності новонароджених, тому що захворюваність у маловагих і недоношених дітей порівнянна. Новонароджені з гіпотрофією при народженні перебувають у порівнянних стартових умовах з недоношеними дітьми, але подальший життєвий шлях у перших є складнішим.

 
Підписатися на новини і статті

Цитати «Жіночого лікаря»
Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
-В.В. Камінський
У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
-В.І. Медведь
Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
-І.І. Смоланка
Какому из перечисленных источников Вы доверяете больше всего относительно информации о фармацевтических препаратах?