Завантажити протокол для друку

Клінічний протокол з акушерської допомоги
Перинатальні інфекції

I.Загальні положення
Перинатальні інфекції - це захворювання плода або новонародженого які виникають внаслідок гематогеної (транслацентарної), амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася у пізньому фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами захворювання протягом раннього неонатального періоду.
Окремо слід зазначити, що в разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ через грудне молоко в разі грудного вигодування.
Терміни "внутрішньоутробне інфікування" і "внутрішньоутробна інфекція" не є синонімами.
Внутрішньоутробне інфікування відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби і тому цей термін не повинен використовуватися як діагноз.
Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної) переважно вірусної або токсо- інфекції з ураженням плода або клінічними проявами інфекції після народження дитини.
Ураження плода відбувається, переважно, протягом раннього фетального періоду (9-22-й тиждень гестації) з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця). 

Можливі несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:
- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
- передчасні пологи;
- вроджені вади розвитку;
- перинатальні втрати;
- гострі інфекції у новонародженого;
- персистуючі інфекції у новонародженого;
- безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;
- інвалідність з дитинства.

 Перинатальні інфекції бувають:
1.Залежно від шляху інфікування:
 - трансплацентарні;
 - висхідні;
 - контактні;
 - інфекції, що передаються через молоко матері;
 - інфекції, що передаються через продукти крові;
 - госпітальні інфекції.
 2. Залежно від збудника:
 - бактеріальні;
 - вірусні;
 - спірохетозні;
 - протозойні;
 - змішані.  
До гнійно-запальних внутрішньоутробних інфекцій відносять захворювання, що виявляються у перші три доби життя (С).

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:
· виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;
· імунного гомеостазу організму жінки;
· стадії інфекційного процесу у вагітної;
· терміну вагітності в якому відбулося інфікування (табл.1);
· шляху проникнення збудника в організм вагітної.

 Таблиця 1. Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій 

 
Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожого симптомокомплексу, який раніше позначався абревіатурою TORCH, складений з перших букв назв найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:
- Т (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);
- O (Other diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені ентеровірусами та парвовірусом В₁₉);
- R (Rubella - краснуха);
- C (Cytomegalovirus -цитомегалія);
- H (Herpes simplex virus - герпес).

Загальні ознаки перинатальних інфекцій:
· малосимптомна клінічна картина у матері;
· симптомокомплекс у плода:
 - затримка росту плода;
 - жовтяниця;
 - гепатоспленомегалія;
 - екзантеми;
 - ураження ЦНС і органів кровообігу;
 - персистуючий перебіг хвороби у новонародженого;
 - схильність до генералізації;
· вроджені вади розвитку. 

II.Методи діагностики інфекції під час вагітності
1. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:
 - бактеріоскопічне;
 - бактеріологічне (якісне і кількісне);
 - вірусологічне.  
2. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл - серологічні дослідження.  

Інтерпретація результатів серологічних досліджень ( табл.2):

Таблиця 2. Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH - агентами

ІgМ	ІgG	Інтерпретація результатів
+	-	Рання фаза гострої інфекції
+	+	Гостра інфекція або загострення хронічної
-	+	Стан імунітету після перенесеної інфекції
-	-	Група ризику (загроза виникнення гострої первинної інфекції): - серонегативний період гострої інфекції - відсутність інфекції в минулому

1. наявність у крові специфічних ІgМ-антитіл при відсутності ІgG-антитіл свідчить про ранню гостру фазу захворювання.
2. наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про реактивацію латентної інфекції.        
При визначені ІgМ, ІgG - антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів ІgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10-14 днів (парні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більш разів, буде підтверджувати наявність інфекції.      
В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які характеризують ситуацію;
3. наявність у вагітної лише ІgG-антитіл говорить про стан імунітету;
4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекції плода. Таким вагітним показані повторні серологічні обстеження з метою раннього виявлення первинної інфекції, особливо загрозливої для плода.

3. Дослідження сечі:
- бактеріологічне (якісне і кількісне);
- вірусологічне;
- мікроскопічне;
- біохімічне (визначення нітритів).
Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів ( уретрит, цистит, пієлонефрит).
Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості ≥10⁵ ( 100 000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія ( не обов'язково).

4. Молекулярно-біологічні методи:
- лігазна ланцюгова реакція;
- полімеразна ланцюгова реакція. 

III. Методи діагностики інфекції у плода
1. Ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику.
2. Трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових водах.  
3. Кордоцентез (за показаннями) - визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.

IV.Медична допомога
Комплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованності збудниками пренатальних інфекцій, особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності.
Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більша частина цих інфекцій ефективно або взагалі не лікується!
Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до вірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.
Рекомендації щодо обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій наведено у таблиці 3.

Таблиця 3. Клінічне значення наявності інфекції у вагітної та можливість попередження/лікування її наслідків

Інфекція	Клінічні прояви у вагітної	Клінічна зна­чу­щість для плода/ново­народ­жено­го	Тактика лікаря при веденні вагітної
1.Без­- симптомна бактеріурія	Проявів немає. Можливий перехід в маніфестну інфекцію сечових шляхів - гострий цистит, гострий пієлонефрит. Високий ризик передчасних пологів.	Затримка росту плода Недоноше­ність Мала маса новонародженого	Скринінг усіх вагітних при взятті на облік - бактеріологічне або дво­кратне мікроскопічне до­слідження сечі або визна­чення нітритів в сечі (А). Антибіотикотерапія пер­орально однократною до­зою (фосфоміцину троме­тамол) або упродовж трьох днів (напівсинтетич­ні пеніциліни, цефало­спорини, нітрофураетоін). Контроль бактеріурії - через 1 місяць.
2.Стрепто­кок групи В	Безсимптомне носійство Інфекції сечових шляхів Хоріоамніоніт Післяпологові гнійно-запальні захворювання.	РДС Сепсис Менінгіт Енцефаліт	Скринінг не проводять (А).  За наявності факторів ризику (безводний період при доношеній вагітності >18год., лихоманка під час пологів >380, інфікування стрептококами групи В попередньої дитини, але не позитивні результати бактеріологічного дослід­ження під час попередньої вагітності, бактеріурія стрептококом групи В) - на початку пологів про­водять внутрішньо­венне введення 5 млн. Пеніци­ліну потім по 2,5 млн. в/в кожні 4 години до народ­ження дитини або напів­синтетичного антибіотика пеніцилінового ряду 2,0 потім 1,0 кожні 6 годин впродовж пологів (А). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
3.Хламідіоз	Безсимптомний перебіг (часто) Дизурія Збільшення виділень з піхви Передчасні пологи.	Мала маса новонародженого Коньюктивіт Пневмонія в перший місяць життя	Скринінг не проводять. Обстеження за показан­нями (наявність клінічних ознак хламідіозу, ІПСШ) Лікування після 14 тиж. вагітності антибіотиком - макролідом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
4.Гонорея	Рясні виділення з піхви Дизурія Передчасне ви­лиття навколо­плодових вод Передчасні пологи	Загибель плода в різні терміни вагітності Гонобленорея Сепсис	Скринінг не проводять Обстеження за показаннями (наявність клінічних ознак гонореї, ІПСШ). Лікування вагітної антибіо­тиками спільно з дермато­вене­рологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
5.Сифіліс	Твердий шанкр, регіонарний склера­деніт, плямисто-папу­льозна висипка на тулубі, кінцівках, слизових обо­лонках, геніталіях, лімфаденопатія	Мертво­народ­ення Ранній врод­жений cифіліс Пізній врод­жений сифіліс	Скринінг усіх вагітних (А) - при взятті на облік та в 28-30 тиж. вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна
6.ВІЛ- інфекція	Різноманітні клі­нічні прояви - від безсимптомного перебігу до роз­горнутої клінічної картини СНІДу	Затримка рос­ту плода Вроджені ано­малії розвитку У 20-40% ви­падків плод/ новонародже­ний інфіку­єть­ся (у разі від­сутності профілактики)	Скринінг усіх вагітних за їх добровільною згодою при взятті на облік та в 27-28 тижнів вагітності (А). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України №582. Грудне вигодування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна
7.Токсо- плазмоз	Безсимптомний перебіг Лімфаденопатія Міалгія. Самовільні викидні (при первинному інфікуванні)	Затримка рос­ту плода Гепатосплено­мегалія. Розсіяні внут­ріш­ньомозкові кальцинати. Хоріоретиніт Судоми.	Скринінг не проводять(А). Обстеження за наявністю клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: -не вживати в їжу м'яса без термічної обробки; -виключити контакт з котами; -при роботі з грунтом використовувати рукавички. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна
8. Краснуха	Захворювання зазвичай легкого перебігу (висип, артралгії, лімфадено­патія)	Вроджені вади розвитку (у разі інфіку­ван­ня вагітної у перші 16 тижнів) Мала маса при народ­женні Гепатосплено­мегалія Менінго­енцефаліт	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипкою, або контакт вагітної, яка не має імунітету до краснухи з хворим на краснуху). Діагностика на підставі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодування не протипоказане.
9.Генітальний герпес:	У 60% без­сим­п­том­ний перебіг, у 20%-атиповий перебіг, у 20%-ти­пові клінічні ознаки захворювання		Скринінг не проводять(А). Обстеження за показаннями (типовий висип на зовнішніх статевих органах)
- первина інфекція	Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м'язові, головні, суглобові болі. Локальна симпто­матика - болючі пухирцеві еле­мен­ти на вульві, у па­хових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, ший­ки матки, місцева аденопатія. На перебіг вагіт­ності не впливає.	Внутрішньо­ут­робне інфі­ку­ван­ня буває рідко. Ризик інтрана­тального ін­фі­кування - 50%. Третина інфі­ко­ваних дітей помирає. У більшості тих, які ви­жи­ли, спостері­га­ються невро­логічні роз­ла­ди, глухота, гер­петичне ура­­ження шкі­ри, вірусний сеп­сис, енцефаліт	Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері). Якщо інфікування відбулося впродовж 1 місяця перед пологами - розродження шля­­хом операції кесарів розтин, якщо більше 1 місяця - пологи через природні пологові шляхи. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
- рецидив	Вірусне наванта­ження менше ніж при первинній ін­фекції, триває 7 днів.	Загальний ри­зик інфіку­ван­ня новонарод­женого 1-3%	Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері). При виникненні рецидиву за тиждень до пологів - кесарів ростин, якщо більше 7 днів - пологи через природні пологові шляхи.
10.Цито- мегало- вірусна (ЦМВ) інфекція	Гостра інфекція найчастіше пере­бігає субклінично і проявляється ка­та­ральним синд­ромом. Хронічна інфекція клінічних проявів не має	Затримка рос­ту плода. Вроджені ано­малії розвитку При первинній інфекції у ма­те­рі плід інфі­кується у 30-50% випадків. Клінічні симп­томи (жовтя­ниця, пнемо­нія, гепато­спле­номега­лія) є у 5-10% інфікованих новонарод­жених, з них 11-20% по­ми­рає, 10% ма­ють пізні про­яви захво­рю­вання - слі­по­та, глухота, ен­цефалопатія; 5% -пору­шен­ня розумового та фізичного розвитку.	Скринінг та лікування вагітних не проводять(А). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна
11.Вітряна віспа	Часто тяжкий перебіг захворю­вання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20%), енцефаліт (рідко).	Частота тран­с­місії - до 1%. Вроджена віт­ряна віспа ви­никає при ін­фі­куванні до 20 тижнів та про­яв­ляється: ма­лою масою, рубцями на шкірі, пору­шен­нями ске­лету, невро­ло­гічними роз­ла­дами (розу­мо­ва відсталість, глухота, па­ра­ліч та атрофія кінцівок), ано­малії очей. У новонароджених клінічні про­яви спостері­гаються, якщо мати інфі­ку­єть­ся перед пологами	Скринінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7-10 діб ( у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду (С).
12. Гепатит В	Тошнота, блю­ван­ня, гепатосплено­мегалія, жовтя­ни­ця, біль у правому підребер'ї. Головною загро­зою для життя ва­гітних є маткова кровотеча.	Реальна за­гро­за розвитку гострого внут­ріш­ньоутроб­ного гепатиту В, хронічного ураження печінки.	Скринінг проводять при взятті на облік (А). Ведення вагітності згідно клі­нічного протоколу, за­твер­дженого наказом МОЗ Укра­їни № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне годування не проти­показане. Ізоляція породіллі не потрібна
13.Гепатит С	Тошнота, блю­ван­ня, гепато­сплено­мегалія, жовтя­ни­ця, біль у правому підребер'ї. Часто перебігає без­сим­п­томно, прогресує по­віль­но і за­кін­чу­ється цирозом пе­чінки або гепато­целю­лярною кар­ци­­номою	Носійство віру­су гепатиту С.	Скринінг не проводять. Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, за­твер­дженого наказом МОЗ Укра­їни № 676. Розродження через природні пологові шляхи. Грудне вигодування не про­ти­показане. Ізоляція породіллі не по­трібна.
14. Лісте­ріоз	Безсимптомний пе­ребіг, катаральні симптоми, ме­нін­гіт( рідко). Самовільні ви­кидні. Передчасні пологи.	Ранній прояв інфекції у но­вонародже­ного - сепсис (в перші 3 доби), пізній - менінгіт.	Скринінг не проводять. Лікування антибіотиками пеніцілінового ряду. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
15. Канди­доз	Свербіж, печіння вульви, густі білі, сироподібні або рідкі виділення з піхви	Для плода і но­вонарод­же­ного інфекція безпечна	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту). Лікування проводять проти­гриб­ковими препаратами міс­цевого застосування лише за наявності скарг у вагітної.
16.Тріхомо- ніаз	Перебігає у формі гострого, під гострого і хронічного запального процесу зовнішніх статевих органів	Для плода і новонародженого інфекція безпечна	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (клінічні прояви вагініту) Лікування проводять препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше - перорально
17.Бакте- ріальний вагіноз	Виділення з піхви, часто зі специ­фічним риб'ячим запахом. Передчасні пологи.	Мала маса новонарод­же­ного	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність скарг). Лікування проводять клінда­міцином або препаратами групи імідазолу: у першому триместрі - місцево, пізніше - перорально.

V. Прикінцеві положення
Перинатальні інфекції є на сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів, патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків лікування під час вагітності не існує або воно немає сенсу.
Слід пам'ятати, що наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної не обов'язково означає наявність інфекційного процесу.
Госпіталізувати вагітну для лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводити амбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і дитині.
Не ізолюйте вагітну від інших вагітних, породілля від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явної небезпеки.
Не відміняйте грудне вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лише у випадку ВІЛ - інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних захворювань, що передаються респіраторним шляхом ( тимчасово).
Високий рівень розповсюдженості ІПСШ обумовлює необхідність усім медичним працівникам завжди користуватися засобами індивідуального захисту при контакті з біологічними середовищами організму вагітної, роділлі, породіллі.

Начальник відділу охорони здоров'я матерів та дітей             Н.Я. Жилка