Одним из серьезных осложнений беременности, оказываю­щим влияние на течение родов, послеродового периода и состоя­ние новорожденного, является гестоз, который занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Гестоз является причиной материнской смертности в 9.6-20% случаев, а перинатальная смертность в 3-4 раза превышает этот показатель у женщин без гестоза. При гестозе хроническая гипоксия плода и асфиксия новорожденного отмечается в 17-58,3% случаев, гипотрофия плода и новорожденного - в 14,6-20,8%.

Иммунологический статус беременных с гестозом существенно отличается от его характеристики при неосложненной беременности, что указывает на важную роль иммунологических механизмов в возникновении и развитии этой патологии. Имеются данные об изменениях, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета, свидетельствующие об аутосенсибилизации и наличии иммунологической гиперреактивности у беременных с гестозом [1,9]. Кроме того, у беременных с гестозом отмечается и частоты повышения повышенного уровня иммунных комплексов в сыворотке кро­ви по сравнению со здоровыми беременными. Предполагается, что источником антигенов, входящих в их состав, является плацента, синтезируемые плодом белки (фетальные и лейкоцитарные антигены), фосфолипиды мембран трофобласта и других структур [3,6]. В случае неадекватной реакции иммунной системы, образовавшиеся комплексы антиген-антитело длительно циркулируют в крови, откладываются в различных органах и тканях. Наиболее вероятными участками фиксации иммунных комплексов являются фильтрующие мембраны и места с сильным турбулентным током крови. Такими биологическими фильтрами являются плацента и почки беременной. Возможно, образование иммунных комплексов непосредственно в тканях, имеющих так называемые межорганные антигены: плаценте почках печени, селезенке сердце[2,3,4]. Состав, локализация и частота обнаружения иммунных комплексов, фиксированных в плаценте, зависят от степени тяжести гестоза, наличия протеинурии и плацентарной недостаточности. Связь локализации фиксированных иммунных комплексов в тканях последа и их состава с клинически выраженной плацентарной недостаточностью свидетельствует об их участии в формировании этого осложнения. Наличие фиксированных иммунных комплексов в базальной мембране ворсин хориона, синцитиотрофобласте, базальной мембране эндотелия сосудов ворсин и хориальной пластины сопровождается очаговыми разрушениями этих структур, массивными отложениями фибриноида и лимфоцитарной инфильтрацией в зоне повреждения с развитием циркуляторных нарушений и некротических процессов в окружающей ткани.

Арсенал медикаментозных средств для лечения гестоза и его осложнений расширяется очень быстро. Однако многие результаты малоутешительны и 15-20% беременных с гестозом резистентны к лечению. В настоящее время все большее распространение получает системная энзимотерапия, широкий спектр эффектов которой включает положительное влияние на иммунитет, течение воспалительного процесса, фибринолиз, реологические свойства крови и микроциркуляцию [5, 10]. Одним из основных эффектов системной энзимотерапии является ее воздействие на иммунные комплексы [7,8]. Гидролитические ферменты отщепляют Fc-части иммуноглобулинов, входящих в состав иммунных комплексов. При больших концентрациях энзимы уменьшают Clq-связывающую способность иммунных комплексов. Компонент С lq, являющийся пусковым в каскаде активации комплемента, связывается с Сн2 доменом Fc-участка иммуноглобулинов. Ферменты видоизменяют Сн2 домен таким образом, что он становится недоступным для связывания с комплементом. Снижение комплементсвязывающей способности иммунных комплексов способствует уменьшению их повреждающего действия на клетки и ткани. Действие ферментов также основано на деполимеризации фибрина. Гидролитические ферменты растворяют фибриновые сгустки и расщепляют полимеризованные фибриновые волокна. Устраняется фибриновая мантия с иммунных агрегатов, и они становятся доступными для фагоцитов. Энзимы, даже в небольших концентрациях, способствуют расщеплению и элиминации циркулирующих иммунных комплексов, а в высоких концентрациях осуществляют ревизию и мобилизацию тканевых депозитов. В результате удаления иммунных комплексов из циркуляции восстанавливается способность моноцитов, макрофагов и других фагоцитов поглощать антитела и, следовательно, препятствовать образованию новых иммунных комплексов.

Указанные факты явились основанием для исследования влияния системной энзимотерапии на содержание иммунных комплексов в плаценте и оценки клинической эффективности препарата Вобэнзим при гестозе.

Системную энзимотерапию Вобэнзимом получали 17 беременных с нефропатией I степени (основная группа). Энзимотерапию проводили на фоне общепринятого лечения гестоза (спазмолитики, гипотензивные препараты, магнезиальная терапия, солевые растворы, седативные средства). Вобэнзим назначали в течение 2-3 недель в дозе 15 драже в сутки.

Группу сравнения составили 28 беременных с нефропатией I степени, получавших только обычную терапию. Срок гестации, при котором была начата терапия, в обеих группах составлял 35-37 недель. Беременные основной группы и группы сравнения не отличались по возрасту (28,6±1,6 года и 28,3±1,0 год соответственно), числу беременностей и родов (в обеих группах преобладали первобеременные и первородящие), частоте и характеру соматической и гинекологической патологии. Наиболее часто встречались за­болевания сердечно-сосудистой системы (29,4±11,0 и 32,1±8,8% в основной группе и группе сравнения соответственно), хрони­ческие воспалительные заболевания мочевыделительной систе­мы (23,5±10,2 и 28,6±8,5%) и анемия (41,2±11,9 и 46,4±9,4%).

Течение настоящей беременности было осложнено ранним гестозом (5,9% в основной группе и 7,1% в группе сравнения), угрозой прерывания беременности (11,7 и 10,7% соответственно), генитальными инфекциями хламидийной или микоплазменной этиологии (5,9 и 7,1 %). Достоверных отличий в длительности гестоза, величине среднего систолического и диастолического давления и степени протеинурии у беременных основной группы и группы сравнения не было. Вся триада симптомов гестоза (отеки, гипертензия и протеинурия) имела место у 76,4% беременных основной группы и у 85,7% беременных группы сравнения. У 4 женщин основной группы (23,6%) и 4 женщин группы сравнения (14,3%) отсутствовала протеинурия. Плацентарная недостаточ­ность была выявлена у 5 беременных основной группы и 7 беременных группы сравнения (29,4 и 25,0% соответственно). Динамика артериального давления на фоне лечения была сходной у беременных обеих групп. Несмотря на проводимую терапию, отечный синдром сохранялся у 71,4% беременных группы сравнения. Отеки той или иной степени выраженности имелись у всех беременных основной группы. На 12-14 день терапии Вобэнзимом отеки сохранились лишь у 4 из 17 женщин (23,5%). Отличие в частоте отеков на фоне лечения было статистически достоверным (р < 0,01). У всех беременных группы сравнения протеинурия сохранялась до родоразрешения. В основной группе до начала лечения Вобэнзимом протеинурия (до 1г/л) имелась у 14 из 17 обследованных женщин. На фоне приема препарата ко времени родоразрешения протеинурия сохранилась только у 7 беременных.

Все беременные основной группы и группы сравнения были родоразрешены в срок. Частота таких осложнений, как аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии расположения и прикрепления плаценты, травмы мягких родовых путей, наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах. Операцией кесарева сечения были родоразрешены 28,6% женщин группы сравнения и 17,6% беременных основной группы. В группе сравнения достоверно чаще (р < 0,05), чем в основной группе, наблюдалась гипоксия плода в родах (32,1 и 5,9% соответственно). У 19 рожениц группы сравнения (67,9%) в родах отмечалось повышение артериального давления. В основной группе повышение артериального давления в родах отмечалось достоверно (р < 0,05) реже, чем в группе сравнения. В основной группе большинство детей родилось с оценкой по шкале Апгар в первую минуту жизни 8/9 баллов, лишь два ребенка (11,8%) имели оценку по шкале Апгар при рождении 7 баллов. Масса тела но­ворожденных в среднем составила 3237,1±77,5 г (2700-3840 г). В группе сравнения чаще имелись более низкие оценки новорожденных по шкале Апгар. У 7 детей (28,6%) она составила 7 баллов. Масса тела новорожденных в среднем равнялась 3223,0±5б,2 г (2460-4150 г). У 17,6% детей из основной группы и 25,0% детей из группы сравнения имелась гипотрофия. У новорожденных группы сравнения чаще наблюдались симптомы поражения центральной нервной системы (17,9% в отличие от 5,9% в основной группе), медленная прибавка массы тела (75,0 и 35,3% соответственно) и нарушение процесса адаптации в раннем неонатальном периоде.

Последы женщин обеих групп были подвергнуты иммунолюминесцентному и гистологическому исследованиям. Для обнаружения иммунных депозитов в тканях последа использовали метод прямой иммунофлюоресценции. Иммунные комплексы в образцах тканей из периферических, центральных зон плаценты и внеплацентарных оболочек определяли при наличии люминесцентного свечения при инкубации серийных криостатных срезов с антисыворотками против иммуноглобулинов классов А,

ТАБЛИЦА I.  Частота обнаружения иммуноглобулинов классов А, М, G в последах обследованных женщин

Отличие от показателя в группе сравнения: * при р < 0,05; **при р < 0,01.

М или G, С₃-комнонента комплемента и фибриногена. Одновременно проводили гистологическое исследование по общепринятой методике образцов тканей из тех же мест, что и для иммунолюминесцентного исследования.

В последах женщин основной группы в 1,5 раза реже обнаруживались иммуноглобулины классов А и G и почти в 2 раза реже встречались IgM (табл. 1)

Анализ частоты обнаружения иммуноглобулинов в различных отделах последов показал, что в центральных частях плацент женщин обеих групп она достоверно не отличалась. В периферических отделах плаценты и внеплацентарных оболочках у женщин основной группы наблюдалось снижение частоты обнаружения иммуноглобулинов всех трех классов в отличие от частоты их обнаружения в группе сравнения. Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последах женщин основной группы была в 2,5 раза меньше (р < 0,01), чем в последах женщин группы сравнения. При этом в основной группе наименьшая частота обнаружения иммунных комплексов наблюдалась во внеплацентарных оболочках, тогда как в группе сравнения, напротив, иммунные комплексы чаще обнаруживали во внеплацентарных оболочках и периферических отделах плаценты (табл. 2). 

ТАБЛИЦА 2. Частота обнаружения фиксированных иммунных комплексов в последах обследованных женщин  

** Отличие от показателя в группе сравнения при р < 0,01.

Таким образом, более выраженное влияние системной энзимотерапии наблюдалось в периферических отделах плацент и во внеплацентарных оболочках, то есть именно в тех участках, которые подвержены при гестозе наибольшим патологическим изменениям.

При гистологическом исследовании плацент женщин основной группы выявлено значительное уменьшение инволютивно-дистрофических процессов в отличие от плацент женщин груп­пы сравнения. Реже, чем в группе сравнения, в плацентах женщин основной группы встречались массивные отложения фибриноида с ворсинами, замурованными в фибриноид, дистрофия синцитиотрофобласта (29,4 и 42,9% соответственно), очаговые разрушения синцития (р < 0,05). В основной группе патологическая незрелость ворсин хориона имелась только и одном случае, тогда как в группе сравнения - в четверти наблюдений. Плацентарная недостаточность, по результатам клинико-морфологического, исследования, была выявлена в 58,8% случаев в основной группе и в 42,9% в группе сравнения. В основной группе несколько чаще встречалась компенсированная плацентарная недостаточность в отличие от группы сравнения, где компенсированная и субкомпенсированная плацентарная недостаточность была представлена с одинаковой частотой.

Таким образом, применение системной энзимотерапии при гестозе дает положительный клинический эффект, проявляющийся в быстром уменьшении отечного синдрома, исчезновении или уменьшении протеинурии у большинства беременных. В родах у этих женщин значительно реже отмечается ухудшение течения гестоза с повышением артериального давления. Применение Вобэнзима приводит к уменьшению частоты гипоксии плода в ро­дах и, как следствие, к улучшению состояния новорожденных. Клиническая эффективность Вобэнзима сочетается со значительным снижением частоты выявления фиксированных иммунных комплексов в тканях последа и уменьшением инволютивно-дистрофических процессов в плаценте. Последнее, по-видимому, и приводит к улучшению состояния плода и новорожденного у матерей с гестозом. Эти данные позволяют патогенетически обо­сновать применение системной энзимотерапии в комплексном лечении гестоза и рекомендовать ее женщинам с отеками бере­менных, нефропатией I степени, в том числе сочетающейся с пла­центарной недостаточностью.