Современные подходы антибактериального лечения больных с острым сепсисом

С.В. Гринченко, С.Н. Тесленко
Харьковский государственный медицинский университет кафедра общей хирургии №2

Жіночий лікар №3 2006, стр.33

Лечение больных с острым сепсисом является актуальным, так как сохраняется достаточно высокий процент летальных исходов [1,2]. Наиболее частыми осложнениями у септических больных являются пневмония, септоцимия, инфекции мочевыделительной системы, которые имеют свои течения и требуют дополнительной терапии [3].

Диагноз сепсиса устанавливали при наличии синдрома системного воспалительного ответа организма, синдрома полиорганной недостаточности и выделение гемокультуры. Последний фактор представляется нам чрезвычайно важным для этиологической верификации сепсиса, подбора антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. Существенную роль на развитие патогенеза сепсиса играет очаг инфекции, вирулентность возбудителя, массивная микробная инвазия из зоны очага инфекции, приводящая к тяжелым нарушениям гемостаза организма.

Любой септический процесс требует определенного интервала времени и начинается с внедрения инфекционного агента в ткани организма, где грамотрицательный микроорганизм продуцирует эндотоксины (липосахаридный комплимент степени микроорганизма), а грамположительные микробы «сбрасываются» компоненты своей оболочки (пептидоглюкон, липотекоевую кислоту и др.), которые поступают в кровоток и взаимодействуют с макрофагами, тучными системами, тем самым, стимулируя выброс цитокининов, что приводит к развитию патологического процесса. В связи с этим решающую роль в лечении сепсиса играет антибактериальные препараты. Естественно антимикробные препараты не влияют на запущенные механизмы системной воспалительной реакции, однако они обеспечивают этиотропное лечение, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов.

Материалы и методы: С 1990 г. по 2005 г. на кафедре наблюдалось 83 больных с сепсисом различной этиологии (табл. №1).

Таблица №1. Этиологическая классификация больных
Этиологический фактор

Классификация
Синдром системного воспалительного ответа (n=20)
Сепсис

(п=42)

Тяжелый сепсис (п=12)

Септический шок (п=9)

Хирургический
9
15
6
4
Терапевтический
1
3
0 0
Гинекологический
4
5
2
2
ЛОР
1
2
0
0
Стоматологический
2
3
0
0
Урологический
1
6
3
2
Наркоманический
2
8
1
1
Из них мужчин было 36 (43,4%), женщин 47 (56,6%). Возраст колебался от 32 до 75 лет. Большинство больных поступало из других стационаров после длительного лечения с применением различных антибактериальных препаратов, поэтому в момент поступления выделяемая микрофлора обладала высокой резистентностью к антимикробным препаратам (табл. №2). Мератин у данных больных до поступления в клинику не применялся.

Таблица №2. Процентное отношение чувствительности микроорганизмов выделенных из крови больного сепсисом к антибактериальным препаратам (%)
Препараты

Микрофлора
S. epidermаlis
S. aureus
E. coli
Pneumococcus
Линкомицин
19
24
40
30
Гентомицин
21
15
12
24
Ампициллин
20
20
28
40
Тетрациклин
40
51
56
33
Норфлоксацин
58
48
38
64
Римфампицин
50
51
35
57
Цефазолин
62
55
39
42
Цефтриаксон
60
30
42
48
Цефотаксим
52
41
43
50
Цефтазидин
58
38
48
47
Диагноз сепсис выставлялся на основании выделения микрофлоры из крови. У всех больных из крови высевалась различная флора (табл. №3), однако преимущественно высевались стафилококки (56,5%).

Таблица №3. Выделяемая флора из крови у больных сепсисом
Микробная флора

Самосто-
ятельная культура

Процентное соотно-
шение

В соче-
тании с другой культурой
Процент-
ное соот-
ношение

St. Epidermalis
42
50,6
5
31,5
St. Aureus
20
24,1
4
25,0
St. Pyogenus
1
1,2
1
6,25
Proteus
2
2,4
1
6,25
Klebsiella
2
2,4
1
6,25
B. Fragillis
1
1,2
 
 
Virus vulgaris
1
1,2
 
 
Fusobacteriodes Spp. 1
1,2
 
 
E. coli
5
6,1
2
12,5
Peptostreptococcus Spp. 6

7,2

2

12,5

Peptococcus Spp. 1
1,2
 
 
Гемолитический стрептококк 1

1,2

 

 


Причины неудач антибактериальной терапии складываются из следующих факторов:
1. Резистентность микроорганизма к антибиотику (не учтена чувствительность микроорганизма и спектр действия антибактериального препарата)
2. Недостаточная концентрация препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов
3. Антибактериальная монотерапия.

В последние годы в клиническую практику стали широко внедряться принципиально новые группы антибактериальных препаратов: системные фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксоцин, ратифлоксацин), аминогликозиды третьего поколения (нетилмецин), цефалоспорины третьего и четвертого поколения (цефтриаксон, цефантрал, цефтазидин, цефпиром), карбипенемы (имипенем, карбипенем), комбинированные препараты, включающие в себя лактомные антибиотики и ингибиторы лактамаз.
Учитывая постоянный процесс формирования устойчивости микроорганизмов к традиционно используемым антибиотикам в последние 5 лет, мы назначаем современные препараты в сочетании различных групп с учетом их взаимодействия. При проведении эмпирической терапии применяем препараты широкого спектра действия, которые с наибольшей вероятностью перекрывают весь спектр микроорганизмов.

После установления возбудителя инфекции и его чувствительности к препаратам, целенаправленную терапию проводим новыми препаратами с учетом аэробного и анаэробного компонентов.

Однако проведенные нами исследования показали, что даже к самым новым антибактериальным препаратам вырабатывается у микроорганизмов резистентность (табл. №2).

По литературным данным, высокая лечебная эффективность достигается при применении препаратов широкого спектра действия в сочетании с метронидозолом. При этом наиболее часто назначалось сочетание цефтриаксона и метронидазола (46,5%), офлоксацин + метронидозол (31,2%). По нашим наблюдениям, эффективность метронидозола в последние годы стали ниже, что, по-видимому, объясняется постепенным развитием устойчивости микрофлоры к этому наиболее часто используемому в комплексной терапии препарату. Так используемые комбинации метронидазола показывают эффективность не более 84%.

С 2003 года мы начали применять вместо метронидазола мератин, особенно если выделялись из посевов облигатные анаэробы и анаэробные кокки. У больных в стадии сепсиса мератин применялся в дозировке 500мгч х 2р. в/в. В стадии тяжелого сепсиса - 500мгч х 3р. в/в. При этом клинический и бактериологический эффект колебался в зависимости от стадии сепсиса - 88% - 100%.

Результаты и их обсуждение. На нашей кафедре ведется анализ антибактериальной терапии, разрабатываются схемы сочетания антибактериальных препаратов для лечения больных сепсисом. Основа лечения больных сепсисом базируется на четком определении микробной этиологии, объективной оценки тяжести больного и знание фармакокинетических характеристик назначаемых препаратов.

Следует отметить, что лечение больных сепсисом требует длительной антибактериальной терапии (до 3-4 недель), при которой необходимо, по меньшей мере, 2-3 кратная смена препаратов. По нашим наблюдениям отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния в течение 4-5 дней, заставляет думать не о смене антибиотиков, а о неадекватной хирургической санации очага инфекции или формирования новых метастатических очагов. Таких наблюдений из 83 больных было у 12 (14,5%). У 24 (28,9%) больных синдром системного воспалительного ответа применялись аминогликозиды третьего поколения (амикацин, нетилмецин) цефалоспоринами третьего и четвертого поколения (цефтриаксон, цефатаксим, цефантрал, цефтизидим) в сочетании с мератином при легкой и средней степени тяжести по системе SAPS от 15 до 20 баллов. Клиническая и бактериологическая эффективность колебалась от 88 до 100%.

У 49 (59%) больных при сепсисе и тяжелом сепсисе тяжесть состояния больных составляла от 20 до 23 баллов, наиболее эффективны комбинации фторхинолонов (офлоксацин, неофлоксацин) с цефалоспоринами и в сочетании мератином. Клиническая эффективность составляла до 90%. У 10 (12,1%) больных с септическим шоком (тяжесть состояния по системе SAPS составляла 24-30 баллов), сочетание мератина, цефалоспоринов с внутривенным введением димексида. Клиническая эффективность составила 70%.

Препараты группы карбопенемы (имипенем, меропенем) применялись как антибиотики резерва при смене флоры и (или) развитии резистентности.

Таким образом, использование современных антибактериальных средств, их сочетание позволило снизить летальность при сепсисе до 23%.

Выводы:
1. Клиническая и бактериологическая эффективность мератина выше, чем у метронидозола.
2. Использование современных антибактериальных препаратов в сочетании с мератином позволило снизить летальность при сепсисе до 23%.
3. Эффективность мератина особенно высока, когда высеиваются облигатные анаэробы и анаэробные кокки.

Литература:
1. В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман, С.В. Поликарпова. Антибактериальная терапия при гнойно-септических осложнениях у больных в отделениях реанимации.// Хирургия. - 12. - 1998. - с.48 - 51.
2. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции./ Под ред. Савельева В.С. М.: 200, 144.
3. Е.Ц. Цыденжапов. Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений панкреонекроза. Автореф. канд. дисс. № 2001.
4. В.П. Яковлев, А.М. Светухин, А.А. Звягин и соавт. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии.// Хирургия. - 10. - 1999. - с.29 - 34.
5. А.М. Светухин, В.А. Карлов, Ю.А. Амиросланов и соавт. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний.// Хирургия. - 1990. - 12:6:79 - с.84.
6. В.П. Яковлев, Л.А. Блатун, А.М. Светухин. Применение цифрана (ципрофлоксацина) при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей.// Мед. - фармац. вестн. - 1996. - 9 -10:28 - 31.
7. В.М. Мельников, Г.П. Беликов, Э.Г. Щербакова, Л.А. Блатун и соавт. Проблемы химиопрофилактики и химиотерапии эндогенной инфекции и дисбактериоза. Вестн. РАМН.1997. - 26 - 29.