Многоводье (hydramnion, polyhydramnion) - форма акушерской патологии, которая характеризуется увеличением объема амниотической жидкости более 1500 мл [18].

Частота многоводья колеблется от 0,13 до 3% [5, 9].

Амниотическая жидкость (АЖ) является биологически активной средой, которая окружает плод и выполняет в течение всей беременности и родов разнообразные функции. Околоплодные воды защищают внутриутробного "пациента" от механических, химических и инфекционных влияний, защищают эмбрион и плод от непосредственного контакта с внутренней поверхностью плодового мешка [20].

Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты. Так, до 8 недели беременности он составляет 5-10 мл, к 10-й достигает 30 мл. В ранние сроки беременности количество АЖ увеличивается на 25 мл за 7 дней, в период из 16-й по 28-ю неделю - на 50 мл за 7 дней. До 30-37 недели объем вод составляет 500-1000 мл, достигая максимального (1 - 1,5 л) до 38-й недели. До конца беременности объем АЖ может снижаться до 600 мл, уменьшаясь еженедельно приблизительно на 145 мл [20].

Биохимический состав АЖ относительно постоянен. Наблюдаются незначительные колебания концентрации минеральных и органических компонентов в зависимости от срока беременности и состояния плода. Околоплодные воды имеют слабо щелочную или близкую к нейтральной реакцию. При доношенной беременности рН околоплодных вод составляет 6,98 - 7,23. В состав АЖ входят белки, липиды, углеводы, калий, натрий, кальций, микроэлементы, мочевина, мочевая кислота, гормоны (хорионический гонадотропин, плацентный лактоген, эстриол, прогестерон, кортикостероиды), ферменты (термостабильная щелочная фосфатаза, окситоциназа, лактат- и сукцинатдегидрогеназа), биологически активные вещества (катехоламины, гистамин, серотонин), факторы, влияющие на систему свертывания крови (тромбопластин, фибринолизин), групповые антигены крови плода [20].

Значительную роль в обеспечении гомеостаза функциональной системы мать-плацента-плод играет амнион, который имеет сложную морфологическую структуру [1]. Его оболочка состоит из эпителия, базальной мембраны, компактного слоя фибробластов, коллагеновых волокон и клеток Кащенко-Гофбауера, слоя цитотрофобласта и прилегающей decidua parietalis [12].

Функции плодовых оболочек [20]:
1. Продукция компонентов АЖ за счет секреции амниального эпителия, который выделяет белки, липиды и гликопротеиды;
2. Секреция гормонов - кортикотропин-рилизинг гормона, плацентного лактогена (с их диффузией в амниотическую полость), пролактина, релаксина;
3. Транспорт разнообразных веществ. На степень проницаемости плодотворных оболочек и скорость перехода сквозь них влияет молекулярная масса вещества. Высокомолекулярные (с массой 8000 и больше) вещества проникают через оболочки легче и быстрее.

Таким образом, параплацентарный обмен веществ в основном определяется структурой плодовых оболочек и физико-химическими свойствами веществ, циркулирующих между матерью и плодом. Он подчиняется физическим законам (осмос, диффузия, градиент концентрации, биоэлектрическая активность и др.) и обеспечивает постоянство состава околоплодных вод и гомеостаза плода.

Патогенез. Решающая роль в развитии многоводья принадлежит плаценте и плодовым оболочкам. Околоплодные воды полностью обновляются каждые три часа [10]. Их интенсивный обмен и сложность химического состава обеспечивают, наряду с плацентой, нормальное внутриутробное развитие плода. Механизм обмена АЖ до конца не изучен. Согласно современным представлениям, в ІІ триместре беременности главной составляющей околоплодных вод является транссудат материнской плазмы, который проникает через плаценту [19]. В ІІІ триместре важное значение имеет диурез плода, составляющий к концу беременности 500 - 600 мл в сутки [24]. Клетки амниона, пуповина и легкие плода также принимают участие в образовании околоплодных вод [28]. Основное количество жидкости удаляется из амниотической полости параплацентарным путем. Воды, содержащие продукты метаболизма, проникают через стенку амниона, межклеточные пространства и кровеносные сосуды гладкого хориона в decidua parietalis, а затем в венозную систему беременной [7]. Стенки амниона и гладкого хориона функционально являют собой единое целое и называются амниохориальной мембраной [21]. Плод заглатывает до 400 мл околоплодных вод, что является важной частью метаболизма [28].

Резкая активация транспорта АЖ происходит двумя путями: через оболочки и по расширенным межклеточным каналам (как в эпителии амниона, так и в слое цитотрофобласта) [12]. Вместе с тем, значения имеют утолщение и уплотнение компактного слоя за счет прироста фибробластов и коллагеновых волокон. Это приводит к частичной блокировке резорбции воды и мочевины, способствуя увеличению объема околоплодных вод [7, 12].

К возможным причинам многоводья относятся [18]:
- заболевание матери - вирусные и/или бактериальные инфекции (10-16% случаев [7], сахарный диабет, пороки сердца и др.;
- осложнение беременности - изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резусу, гестоз, трансфузионный синдром при многоплодии;
- первичная патология структуры плаценты (хорионангиома);
- пороки развития разных органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой) в плода, хромосомные аномалии, неопластические процессы плода;
- идиопатическое многоводье.

По данным Н.Г. Кошелевой, М.А. Ярцевой [9] причиной многоводия инфекционного генеза считают в 42% случаев урогенитальную, в 24,4% генитальную инфекции, в 15% пиелонефрит и в 5,2% бессимптомную бактериурию.

Многоводье является одним из характерных клинических проявлений синдрома инфекции околоплодных вод. Последний встречается в 2,8 - 10% всех родов и является одной из причин относительно высокой перинатальной заболеваемости и смертности [25]. Данный синдром может быть одним из клинических признаков внутриутробной инфекции (ВУИ). По данным Z. Dong и соавт. [26] среди возбудителей антенатальних инфекций преобладают микоплазмы (17 - 50%) и вирусы (вирус простого герпеса - 7-47%, цитомегаловирус - 28-91,6%, энтеровирусы - 8-17%), а интранатальных - хламидии (2-25%), стрептококк группы В (3-12%), листерии (1-9%), условно патогенные микроорганизмы (9-14,7%).

При смешанной инфекции заболеваемость новорожденных достигает 50 - 100% [4]. Выделена группа бактерий (TORTH), которые вызывают поражение центральной нервной системы. Аббревиатура TORTH значит: toxoplasmosis - токсоплазмоз, others - другие инфекции (вызванные безусловными возбудителями сифилиса, хламидиоза, энтеровирусных инфекций, гепатитов А и В, гонореи листериоза, вероятными - кори, эпидемического паротита и гипотетическими - вирусами гриппа А, лимфоцитарного хориоменингита, папилломы человека), rubeola - краснуха, cytomagalia - цитомегаловирусная инфекция, herpes - герпевирусная инфекция. При наличии даже одной инфекции из группы TORTH (ТОРЧ-инфекция) у матери и отсутствия адекватной терапии, до 50% новорожденных имеют разные повреждения: ВУИ, гипотрофию, врожденные увечья, нарушение мозгового кровообращения и т.д. [17]. Различают ВУИ и инфицирования, при которых заражение плода и новорожденного происходит в антенатальном периоде или во время родов. Внутриутробное инфицирование не имеет клинических проявлений и не всегда приводит к развитию ВУИ. Частота рождения детей с ВУИ составляет, по данным разных авторов, от 10 до 58% [13]. Даже в тех случаях, когда обследование не обнаруживает у беременной носительство TORTH-инфекции, а в дальнейшем в новорожденного отсутствуют признаки внутриутробного инфицирования, некоторые исследователи связывают значительное накопление околоплодных вод с оппортунистичной инфекцией [7].

В зависимости от клинической картины, различают две формы многоводья: острую и хроническую. Острое многоводье встречается достаточно редко - от 0,008 до 0,03% случаев и чаще развивается на 16-24 недели беременности [9], при острых инфекциях или обострении хронических, особенно вирусных или вирусно-бактериальных [18]. При остром многоводье отмечают быстрое увеличение размеров живота, который не отвечает сроку беременности, боль в поясничной области, одышку в результате быстрого изменения внутрибрюшного давления, отеки. При пальпации четко не определяются части плода, плохо выслушивается его сердцебиение. Хроническое многоводье развивается в разные сроки беременности [9], указанные выше симптомы выражены меньше и развиваются значительно медленнее, чем при острой форме.

Различают три степени многоводья: легкую, средней тяжести и тяжелую, с количеством АЖ соответственно до 3, от 3 до 5 и больше 5 л [20].

Осложнение течения беременности и родов при многоводье. Частота раннего токсикоза составляет 36% [5], гестоза - от 20 [7] до 35,7% [3]. Отмечена также большая частота угрозы прерывания беременности - 42,3% [6] и преждевременных родов - 20,2% [3], плацентной недостаточности - 52% [14]. По данным Н.Г. Кошелевой, М.А. Ярцевой [9], повышенная подвижность плода часто приводит к его поперечному положению (6,5%) или к тазовому предлежанию (4,9%). Прогрессирующее многоводье, при котором матка достигает очень больших размеров, содействует развитию дыхательной недостаточности у беременных [24].

Течение беременности и родов нередко (от 15 до 29,7%) осложняется преждевременным или ранним выливанием околоплодных вод и, как следствие, выпадением петель пуповины или мелких частей плода [3, 9]. Частота слабости родовой деятельности колеблется от 16 до 26% [7, 9], преждевременное отслаивание нормально размещенной плаценты составляет 14% [5]. Серьезным осложнением многоводья является кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах (при остром многоводье - 41,3%, при хроническом - 6,2%), его основной причиной является атония или гипотония матки (65,6%), а также частичное плотное прикрепление плаценты (21,9%) [7]. В связи с увеличением акушерской патологии растет частота оперативных вмешательств - от 17,8 [3] до 27,8% [9].

Среди осложнений у плода часто (до 42%) встречаются хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития [27]. Многоводье является одним из маркеров пороков развития плода [10] (13,7 - 26,7% [7, 33]). Чаще всего оказываются пороки развития центральной нервной системы: аненцефалия (21%), спино-мозкова грыжа, гидроцефалия [31]. Считается, что при аненцефалии снижается синтез антидиуретического гормона в связи из агенезией гипофиза, который приводит к полиурии и, как следствие, к избыточной продукции околоплодных вод [2, 10]. При многоводье часто встречаются атрезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, легких плода, макроглоссия, косолапость. Повышено накопление околоплодных вод происходит при многочисленных хромосомных аномалиях, в том числе при синдроме Дауна [15]. По данным Е.Н. Кондратьевой [7], причиной анте- и интранатальной смерти плода у большинства (18,7%) случаев является его асфиксия. В результате повышенной подвижности плода часто происходит обвитие его пуповиной.

До 26% новорожденных, которые родились у матерей с многоводьем, склонные к пневмонии через внутриутробное инфицирование и аспирационный синдром [7]. Наблюдается рост числа детей, которые имеют низкий вес (32%), как за счет преждевременного прерывания беременности, так и за счет гипотрофии плода [7, 27].

Во время диагностики многоводья важным является обзор и клинико-лабораторное обследование беременной. Во время обзора отмечают быстрое увеличение матки, которое не отвечает сроку беременности. Матка напряжена, тугоэластичной или плотной консистенции (при тяжелой степени многоводья). Пальпация частей плода затруднена, часто отмечается неправильное положение плода, сердцебиение глухое. При влагалищном исследовании во время родов, обращает внимание резкое напряжение плодового пузыря как во время, так и вне схваток.

Наиболее точным методом диагностики многоводья является ультразвуковое исследование (УЗИ). Чаще всего используется такой критерий оценки количества вод при УЗИ, как измерение вертикального размера наибольшего кармана (свободного участка) амниотической полости [10, 11]. В соответствии с данным методом, определение глубины наибольшего кармана амниона менее 1 см расценивается как маловодье, от 1 до 2 см - предельное между нормой и маловодьем, от 2 до 8 см - нормальное количество вод, больше 8 см - многоводье, которое классифицируется следующим образом: умеренное - глубина кармана составляет от 8 до 12 см, среднее - от 12 до 16 см, тяжелое - 16 см и больше.

Более точный ультразвуковой метод был предложен J. Phelan и соавт. [30]. Он заключается в определении индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Матка условно делится на четыре квадранта, в каждом из которых измеряется глубина наибольшего свободного участка околоплодных вод. Сумма четырех значений в сантиметрах это - ИАЖ. Среднее значение ИАЖ составляет от 16,2±5,3 см. ИАЖ менее 5 см свидетельствует о маловодье. Верхним пределом нормы ИАЖ одни авторы считают 18 см, другие - 20 см, однако большинство исследователей достоверным признаком многоводья считают ИАЖ больше 24 см [15].

Непосредственно рассчитать объем АЖ позволяет формула, которую предложила Е.Н. Кондратьева и соавт. [8].

V = 14,38КТР + 30,01ДП + 19,45ДМ - 540,4 при t < 28 нед.,

V = 2027,6 - (12,00КТР + 21,72ДП + 27,36ДМ) при t > 28 нед.,

где КТР - копчиково-теменной размер плода, ДП - средний диаметр плаценты, ДМ - длина полости матки, V - объем околоплодных вод, t - срок беременности.

Недостатком всех ультразвуковых методов определения объема околоплодных вод является их неточность. Достоверно оценить степень многоводья можно, проведя инвазивное исследование методом разведения красителя или короткоживущего изотопа. Согласно этой методики в амниотическую полость вводят выбранное вещество с последующим повторным забором вод и подсчетом разведения красителя [32]. Данный метод является наиболее точным из перечисленных, но может применяться только для научных исследований в связи со значительным риском для плода [15].

При УЗИ могут быть обнаружены структурные дефекты плода (петрификаты в легких и паренхиматозных органах, перивентрикулярний кальциноз и др.), воспаления и деструктивные изменения в плаценте (плацентит, кальциноз и др.). Эхографическими маркерами ВУИ, кроме многоводья, является наличие мекония в АЖ, несвоевременное дозревание и признаки инфекционного поражения плаценты, пороки развития, а также нарушения дыхательной и двигательной активности плода [20].

По данным допплерометрии, многоводье сопровождается снижением кровотока в системе мать-плацента-плод. При сочетании многоводья с экстрагенитальной патологией первично в патологический процесс втягивается маточно-плацентарный кровоток, а затем и плодно-плацентный. При идиопатическом многоводье изменения гемодинамики первично возникают в плодно-плацентном звене [2].

У всех беременных с многоводьем проводят обследование на наличие вирусной и бактериальной инфекции. Применяют микробиологические (посев мазка из цервикального канала, заднего свода влагалища и АЖ), вирусологические (мазок из цервикального канала и АЖ методом полимеразной цепной реакции на антигены вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, уреа- и микоплазм), иммунологические (анализ крови, АЖ на наличие антител к IGM, IGG вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, уреа- и микоплазм) методы исследования [20].

Выявление при посеве АЖ (полученной методом трансабдоминального амниоцентеза) этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 500 КОЕ/мл, является критерием микробиологической диагностики ВУИ [20].

Для диагностики многоводья инфекционного генеза было также предложено определение в АЖ уровня глюкозы, общего белка, ферментов (щелочной фосфатазы, окситоциназы, дегидрогеназ, урокиназы, гистидазы, аминооксидазы, креатинфосфатазы, ацетилхолинэстеразы и др.), соотношения микроэлементов, комплемента С3 [16], однако полученные данные являются противоречивыми.

Изменения в биохимическом составе вод являются отображением состояния плода. Так, наиболее информативными для диагностики гипоксии плода являются величины рН (менее 7,02), рСО₂ (больше 7,33 кПА), рО₂ (менее 10,66 кПА), концентрация калия (больше 5,5 ммоль/л), мочевины (7,5 ммоль/л) и хлоридов (больше 110 ммоль/л) [20].

Лечебно-профилактические мероприятия, которые применяются при многоводье, разнообразны и нередко малоэффективны. Тактика ведения беременности зависит от срока беременности, генеза многоводья, степени тяжести и особенностей течения многоводья, состояния плода, наличия осложнений и эффективности проведенной терапии, а также от технического обеспечения данного медицинского заведения. При отсутствии выраженных нарушений кровообращения и дыхания у женщин допускается сохранение беременности к сроку, когда плод будет жизнеспособным. В случае острого многоводья, при имеющихся явлениях нарастающей сердечной декомпенсации необходимо досрочное родоразрешение [5].

Патогенетическая медикаментозная терапия многоводья включает антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболическую, десенсибилизирующую, иммунокоррегирующую терапию. Большинство авторов рекомендует применять ингибитор простагландин-синтетазы индометацин (2,2 - 3 мг/кг на сутки, с 24 - 25 и до 35 - 38 недели беременности) [22]. При применении индометацина основным осложнением со стороны плода является преждевременное закрытие артериального протока. Доказано, что простагландины поддерживают нормальное функционирование артериального протока, потому ингибитор их синтеза может вызывать сначала сужение, а затем полное закрытие артериального протока [10, 32]. Преждевременная активация малого круга кровообращения приводит к ряду нежелательных изменений сердечно-сосудистой системы плода. Возникает легочная гипертензия, которая препятствует закрытию овального окна после рождения, это значительно ухудшает состояние новорожденного. Чувствительность протока к индометацину растет пропорционально сроку беременности. Если в 26-27 недель беременности риск преждевременного закрытия протока не превышает 5%, то до 32 недели он растет до 50%, причем в 2/3 случая закрытия протока происходит в 1-е сутки после назначения индометацина [32]. Эхокардиография позволяет рано установить сужение протока и митральную регургитацию. Эти изменения обратимы при своевременной диагностике и исчезают после отмены индометацина. Эхокардиографию плода рекомендуется проводить спустя сутки после начала лечения, а затем еженедельно [15].

Некоторые авторы предлагают применять амниоцентез, который одновременно является и лечебным, и диагностическим мероприятием, что позволяет не только одномоментно удалить до 2 л вод, но и уточнить генезис многоводья. Обычно после терапевтического амниоцентеза количество вод продолжает расти. Повторные пункции увеличивают риск внутриматочного инфицирования, преждевременных родов, отслойки плаценты и травмирования плода. С учетом возможных осложнений многоразовый амниоцентез нежелателен [29].

Описаны случаи внутриутробной хирургической коррекции spina bifida, внутриутробного дренирования плевральной полости у плодов с гидротораксом, пункции кисты почки плода, после которых в части наблюдений происходила нормализация количества околоплодных вод [10, 15].

При многоводье необходимо бережное родоразрешение. В I периоде родов рекомендуется амниотомия (при раскрытии зева на 3 - 4 см). Воды выпускают медленно, не вытягивая руку из влагалища, для предупреждения выпадения петли пуповины или ручки плода. При слабости родовых сил с осторожностью назначают средства, которые стимулируют сократительную деятельность матки, проводят профилактику гипоксии плода и кровотечения в помете и раннем послеродовом периодах.

Профилактика многоводья включает следующие мероприятия [9]:
· выделения беременных группы высокого риска;
· обследования беременных группы высокого риска с активным выявлением очагов инфекции;
· раннее выявление и лечение осложнений беременности;
· своевременная госпитализация при подтверждении наличия многоводья;
· при возрастании симптомов многоводья и отсутствия эффекта от лечения - досрочное бережное родоразрешение.

Следовательно, многоводье - это серьезное осложнение беременности и родов как для матери так и для плода. Методы диагностики многоводья, которые применяются в наше время, на его доклинической стадии являются малодостоверными, средства профилактики и лечения беременных с данной патологией - недостаточно эффективными. Глубокое изучение особенностей патогенеза многоводья с использованием новых технологий, разработка современных методов диагностики, профилактики и лечения позволят снизить частоту акушерских осложнений, а также улучшить перинатальные последствия.