Оперативная гистероскопия  начала свое внедрение одновременно с диагностической. Сначала это были простые операции и манипуляции. С усовершенствованием эндоскопического оборудования и инструментария арсенал  гистероскопических операций расширился.

Для выполнения гистероскопических операций необходимое определенное  оборудование и инструменты: жесткий панорамный гистероскоп с диагностическим и операционным корпусами; оптические операционные инструменты (ножницы, щипцы-резектор); гибкие и полужесткие вспомогательные инструменты - ножницы, биопсийніе щипцы; резектоскоп с набором электродов; эндомат; видеомонитор; источник высокочастотного тока; источник света (галогенный или ксеноновый).

После визуального обзора полости матки, в зависимости от обнаруженной патологии определяется объем предполагаемой операции.

Гистероскопические операции могут быть простыми или сложными.

Простые гистероскопические операции могут выполняться амбулаторно при наличии стационара одного дня. Они не нуждаются в специальной подготовке больной и сложной аппаратуре, часто могут быть выполнены одновременно с диагностической гистероскопией. Они не нуждаются в лапароскопическом контроле.

К простым операциям относят: удаление небольших полипов и субмукозных миоматозных узлов, рассечение тонкой внутриматочной перегородки и синехий, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизовой оболочки матки, остатков плацентной ткани и плодного яйца, удаления внутриматочного контрацептива.

Операции удаления больших, пристеночных фиброзных полипов эндометрия, эктомия субмукозной миомы, рассекание плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий и широкой внутриматочной перегородки, резекция (абляция) эндометрия, удаление контрацептива, вросшего в стенку матки, фаллопоскопия - относятся к сложным гистероскопическим операциям. Их должны проводить опытные эндоскописты в условиях стационара. Некоторые из этих операций требуют предыдущей гормональной подготовки и обязательного лапароскопического контроля в послеоперационном периоде.

Все гистероскопические операции целесообразно выполнять в раннюю фазу пролиферации. В случае необходимости проведения предыдущей гормональной подготовки, операцию следует осуществлять по окончании  курса гестагенов или  через 4 - 6 недель после последней инъекции агонистов ГнРГ.

Оперативная гистероскопия может быть механической, электрохирургической и лазерной.

Внутриматочные хирургические вмешательства обычно проводятся на фоне жидкостной гистероскопии.

Во время операций, которые проводятся механическими инструментами или лазером, для расширения полости матки используют простые жидкости (физраствор, растворы Гартмана, Рингера  и т.д.). Это легкодоступные и дешевые растворы.

При электрохирургии следует использовать жидкости, не проводящие электрический ток. При этом отдают преимущество низкомолекулярным растворам (1,5% глицин, 5% декстроза, 3% сорбитол, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин).

Использование всех жидких сред нуждается в осторожности, так как при их значительной абсорбции в сосудистое русло могут возникать определенные проблемы - синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла (EFAS - Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom) и др.

Наиболее опасным в этом смысле является глицин, который разрушается в организме к аммиаку. В связи с токсичностью, последний может привести к нарушению сознания, коме и даже смерти. Во избежание этих грозных осложнений, необходимо тщательным образом контролировать баланс введенной и выведенной жидкости. Если дефицит жидкости составляет 1500 мл, лучше операцию остановить.

Для предупреждения осложнений необходимо также следить за внутриматочным давлением. Жидкость подают в полость матки под минимальным давлением, достаточным для адекватной визуализации - 40 - 100 мм рт. ст. (в среднем 75 мм рт. ст.). С целью  контроля давления в полости матки и подсчета баланса жидкости целесообразно использовать аппарат "Эндомат".

Для безопасности гистероскопической операции как в плане жидкостной перегрузки, так и кровотечения, необходимо контролировать глубину повреждения эндометрия, так как  при глубоком вмешательстве в миометрий, возможно повреждение сосудов большого диаметра.

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от подготовки к диагностической. В то же время  при обследовании пациентки и подготовке к сложной гистероскопической операции необходимо учитывать, что  может появиться необходимость лапароскопии или лапаротомии.

Независимо от сложности и длительности операции, даже при самих коротких манипуляциях, необходимо иметь полностью оборудованную операционную, готовую для предоставления своевременной помощи при хирургических или  анестезиологических осложнениях.

Обезболивание простых гистероскопических операций не отличается от обезболивания, диагностической гистероскопии. Такие операции  выполняют под местной анестезией (парацервикально раствор новокаина или лидокаина). При этом  необходимо помнить о возможных аллергических реакциях на отмеченные препараты. В случае, если не предусматривается длительная операция (больше 30 мин.), целесообразно выполнять внутривенную анестезию (кеталар, диприван, сомбревин). Длительные операции проводят под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. При необходимости выполнения лапароскопии лучше применять эндотрахеальный наркоз.

Так как при резекции (абляции) эндометрия и миомэктомии неминуемой является абсорбция жидкости в сосудистое русло, анестезиологу необходимо следить  за балансом жидкости и информировать хирурга о ее дефиците. Если дефицит жидкости достиг 1000 мл, необходимо ускорить окончание операции, а дефицит жидкости 1500-2000 мл является показанием для срочного прекращения операции, так как избыточная абсорбция жидкости в сосудистое русло может привести к отеку легких и другим жизненно опасным осложнениям.

Гистероскопия, противопоказания:
- общие инфекционные заболевания;
- тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной системы и заболеваниях паренхиматозных органов;
- острые воспалительные заболевания половых органов;
- ІІІ - ІV степень чистоты влагалищных мазков;
- беременность;
- стеноз шейки матки;
- рак шейки матки.

В целом оперативная гистероскопия при соблюдении техники операции, четком определенные показаний и противопоказаний является оптимальным миниинвазивным органосберегающим методом хирургического лечения внутриматочной патологии. Он удачно замещает лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, длительность пребывания больной в стационаре и исключает необходимость длительной медикаментозной терапии.

О методиках гистероскопических операций при разных нозологических формах читайте в следующем номере.