Рак шейки матки (РШМ) является актуальной проблемой в современной онкологии, занимая второе место среди злокачественных новообразований женских половых органов. Последнее десятилетие характеризуется изменением структуры заболеваемости РШМ, прослеживается тенденция к его росту у женщин репродуктивного возраста во всех странах мира [4, 5, 33].

В снижении заболеваемости и смертности от рака шейки матки ведущее значение имеет ранняя диагностика и рациональное лечение предраковых состояний - цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН). К числу важнейших проблем практической гинекологии относятся вопросы тщательного отбора больных с повышенным риском возникновения цервикального рака и контроля за их состоянием [18,  22].  

Злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия наблюдается почти у 30 - 40% больных с ЦИН. В связи с чем, своевременная диагностика и адекватное лечение предопухолевых заболеваний являются актуальными для профилактики и снижения частоты заболеваемости раком шейки матки  [11, 30].

Повышение заболеваемости РШМ, особенно у молодых женщин, связано с ростом инфекций, которые передаются половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 600 000 случаев цервикального рака и, несмотря на проводимые мероприятия, до 50% больных умирают от этого заболевания [9, 23].

В Украине сложилась неблагоприятная обстановка по РШМ.  Ежегодно в Украине умирает до 2,5 тысяч больных раком шейки матки, из них до 700  - женщины репродуктивного возраста. Целью отраслевой программы «Скрининг патологии шейки матки в Украине», принятой на 2005 - 2010 годы, является уменьшение уровня заболеваемости и смертности от РШМ через реформирование и изменение подходов к профилактике РШМ. Основная задача программы - своевременная диагностика, обследование и адекватное лечение больных с предопухолевой патологией. На базе кафедры онкологии Запорожской медицинской академии последипломного обучения (ЗМАПО) создан цикл повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов «Диагностика, лечение и профилактика предопухолевых заболеваний женских половых органов с основами кольпоскопии». За период обучения врачи-курсанты изучают современные классификации, методы диагностики, скрининга и профилактики рака шейки матки. Врачи, работающие в специализированных кабинетах патологии шейки матки, осваивают новые методики обследования и лечения больных с предопухолевой патологией шейки матки. Так как только грамотный специалист, владеющий современными методами диагностики, может правильно и своевременно выявить патологию шейки матки и провести адекватное и полноценное лечение.

К сожалению, не решенными продолжают оставаться вопросы организации скрининга женского населения с целью своевременного выявления предраковых заболеваний и рака шейки матки [3, 14, 20, 28].   Многолетний опыт наблюдения и лечения больных с неинвазивными заболеваниями шейки матки позволяет рекомендовать основные принципы диагностической тактики цервикального скрининга. Эффективный скрининг патологии шейки матки базируется на проведении последовательного комплекса обследований, включая  кольпоскопию, цитологию и выявление вируса папилломы человека - ВПЧ-тестирование.

На современном этапе наилучшим скрининговым тестом является кольпоскопия, которая в идеале должна быть неотъемлемой частью каждого гинеколо­гического обследования. Квалифицированно выполненная кольпоскопия (с обязательной визуализацией переходной зоны) позволяет выделить здоровых и требующих наблюде­ния или дальнейшего обследования пациенток. Данные многочисленных исследова­ний, свидетельствующие о широком диапазоне ложно-негативных цитологических результатов, демонстрируют возможности кольпоскопии в диагностике предраковых заболева­ний [1, 11, 22, 27, 29]. Ряд авторов считают, что ложно-негативные мазки при ЦИН-I встречаются до 70%, а при ЦИН-II и ЦИН-III  до 35% [23, 27], включая ПЦР, тогда как после кольпоско­пического обследования диагностические ошибки составляют только 15 - 19% [11, 27].  Таким образом, кольпоскопия полезна как в скри­нинге предраковых заболеваний шейки матки, так и для вы­явления цитологически ложноотрицательных результатов.

Кольпоскопия, выполненная одномоментно с цитологией, позволяет почти полностью исключить фальшиво-негатив­ные цитологические результаты. Вместе с тем, все кольпоскопические критерии, предложенные для диагностики предрако­вых поражений и ВПЧ-инфекции шейки матки, недостаточно специфичны и воспроизводимы, поэтому кольпоскопия в на­стоящее время является не просто диагностическим методом, а иссле­дованием, позволяющим оценить распространенность пора­жений и выявить их локализацию [1, 6].

Международная кольпоскопическая терминология заболе­ваний шейки матки была одобрена в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии  в Риме. Эта классификация не включает патоло­гические диагнозы или этиологические факторы. Акцент, сде­ланный на описании терминов, представляется особенно важ­ным, поскольку точка зрения на этиологию, патогенез, лечение и исход многих заболеваний генитального тракта быстро меня­ется в соответствии с естественным развитием молекулярной биологии, иммунологии, эпидемиологии и компьютерного ана­лиза. Цель данной базовой классификации - дать в руки практикующим врачам и исследователям стандартную номенк­латуру, используемую как в клинике, так и в научных исследова­ниях. Она позволяет сравнивать результаты исследований во всем мире. Поскольку этиология и патогенез заболеваний ни­жнего отдела генитального тракта классифицированы, кольпоскопические признаки могут быть точно сопоставлены с соот­ветствующим патологическим процессом. Использование этих индивидуальных терминов и объединение особых признаков ставят процесс диагностики и лечения на научную основу [6, 23].

Кольпоскопическими критериями атипичного эпителия являются беловатые участки слизистой, обнаруживаемые по­сле аппликации уксусной кислоты, лейкоплакия и йоднегативные участки, не реагирующие на тест с уксусной кислотой и раствором Люголя. Уксусно-белый эпителий (УБЭ) - нормально кератинизированный эпителий с увеличенной клеточной и ядерной плотнос­тью, кольпоскопически проявляется в виде белого участка слизистой по­сле теста с уксусной кислотой. На этом участке белесоватого или интенсивно белого тона нередко присутствует сосудистый рисунок в виде пунктации или мозаики, обусловленный нали­чием удлиненных стромальных сосочков, содержащих сосуди­стые петли. Поверхность уксусно-белой зоны бывает плоской, микропапиллярной или микроизвилистой. Лейкоплакия представляет собой белое восковидное пят­но, выступающее над поверхностью шейки матки, через ко­торое никогда не просвечивает строма.

Шиллер-тест (обработка шейки матки раствором Люголя) может также проявить йоднегативную зону, ко­торая не отреагировала на тест с уксусной кислотой и является йоднегативной, поскольку эпителий шейки матки не содержит гликогена [1, 6]. Некоторые исследования показывают, что кольпоскопия не является достаточно специфичной для дифференцирова­ния предрака шейки матки, кондилом и доброкачественной метаплазии, поскольку плоскоклеточная метаплазия может иметь те же кольпоскопические признаки, что и дисплазия [1, 15]. Более того, не всегда удается установить кольпоскопические различия между кондиломой и дисплазией. Недостаток специфичности кольпоскопических признаков послужил причиной выделения ма­лых и больших изменений в кольпоскопической классификации, что наря­ду с изучением других дополнительных признаков помогает решению проблемы дифференциальной диагностики [1]. Под малыми изменениями понимают беловатый эпите­лий, нежную пунктацию и мозаику, тонкую лейкоплакию, под большими - плотный белый эпителий, грубую пункта­цию и мозаику, толстую лейкоплакию. Атипический эпителий (АЭ) и выражен­ность его признаков должны оцениваться после теста с уксусной кислотой. К числу дополнительных дифференциальных кольпоскопических признаков можно отнести локализацию и площадь атипически измененного эпителия, характер окрашивания раствором Люголя и четкость его границ. Чем более высокоатипичным визуализируется эпителий, тем чаще он локализуется в зоне трансформации. Анализ анамнестических данных показал, что боль­шинство пациенток, у которых атипический эпителий выявлен вне зоны трансформации, имели в прошлом деструк­тивное лечение по поводу эктопии цилиндрического эпителия.

Квалифицированная интерпретация кольпоскопических картин способствует правильному отбору пациентов для динамического наблюдения или устанавливает показания для дальнейшего обследования и лечения. Пациентки с большим количеством сексуальных партнеров в прошлом или настоящем, активно курящих, с ле­чением ЦИН в анамнезе ввиду высокого риска РШМ должны обязательно направляться на кольпоскопию.     

Большую роль при выборе метода лечения интраэпителиальных поражений играет кольпоскопическая компетентность специалистов. В случаях полной кольпоскопической нормы цитология может быть до­полнительным, но не строго обязательным тестом.  Цитологи­ческое исследование является обязательным методом исследования шейки матки при невозмож­ности кольпоскопически визуализировать переходную зону (у женщин постменопаузального возраста, после электроконизации шейки матки и других деструктивных методов лечения). При использовании тактики цитологического скрининга кольпоскопия должна быть выполнена при всех неясных и позитивных цитологических мазках или при положительных результатах ВПЧ-тестирования. Информативность цитологии значительно повышает­ся, когда мазок взят прицельно, на основании данных коль­поскопии.

Цитологическая диагностика

Наиболее распространенным и доступным для диагностики патологии шейки матки является цитологический метод. В большинстве стран мира цервикальные мазки по Папаниколау (Пап-мазки) - это основной метод скрининга цервикальной неоплазии. Улучшение ранней диагностики неинвазивных поражений шейки матки и ЦИН и как следствие - уменьшение числа запущенных процессов и уровня смертности среди па­циенток с цервикальным раком, были ос­новными аргументами в пользу внедрения этого скринингового теста. Цитологический метод доступен, безопасен, безболезнен. Метод считается одним из основных в диагностике воспалительных, предраковых и злокачественных поражений шейки матки. Цитологический анализ применяется для скрининга и динамических наблюдений при патологии шейки матки.  

Частота обнаружения диспластических изменений при использовании цитологического метода от 30% до 90%. Уровень ложно-негативных мазков составляет 5-40%. Это не является свидетельством низких возможностей цитологического метода. Чаще погрешности цитодиагностики зависят от опыта и квалификации врачей цитологов. Для уменьшения количества ошибок в цитологических заключениях в г. Запорожье создана городская цитологическая лаборатория (ГЦЛ), где работает группа квалифицированных врачей-цитологов. Диагностически сложные случаи обсуждаются коллегиально, что значительно снижает погрешности заключений. К сожалению, недостатком метода является прямая зависимость качества диагностики, от правильности забора материала. С целью повышения качества забора цитологического материала ежеквартально в городской лаборатории проводится экспертная оценка по каждому лечебному учреждению и индивидуально по каждому специалисту, проводившему забор материала. Это значительно повышает ответственность врачей, а также значительно увеличивает информативность мазков [7].  

Для правильного взятия материала с шейки матки необходимо после удаления слизи произвести легкий «соскоб» с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса.

Правила забора материала для цитологического исследования

• Забор мазков должен производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии
• Используемые инструменты должны быть стерильными, сухими, поскольку вода и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные элементы
• Качество цитологических мазков снижается, если после спринцевания, введения во влагалище медикаментов и полового акта прошло менее  суток
• При цитологической диагностике обязательно учитывают клинические данные и участки шейки матки, с которых взят материал
• Материал для цитологического исследования берется прямыми цервикобрашами (цервикальными щеточками) и щеточками, изогнутыми под углом 90º. С помощью этих инструментов одновременно берутся мазки с влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети цервикального канала. При цитологическом исследовании иногда трудно  выявить атипические клетки при наличии патологии шейки матки,  когда в мазке преобладают клетки крови, бактериальная флора, а клеток плоского и железистого эпителия нет. Отрицательные стороны цитологического исследования заключаются в том, что выявленные атипические клетки специфичны не только для рака и диагноз требует подтверждения гистологическим исследованием

В постменопаузальном периоде у больных преобладает внутрицервикальная патология [6, 20].  Исходя из этого, мазки, для цитологического исследования при первичном осмотре, следует брать у всех женщин, учитывая возрастные особенности расположения зоны трансформации. Если забор цитологического материала проведен неполноценно и лаборатория не может дать заключение, мазок необходимо  повторить, поскольку рак или ЦИН не возможно исключить. Если цитологическое заключение ограничено наложением крови, слизи и другими артефактами, повторение мазка может дать более качественный тест. В случаях, когда воспалительный налет затрудняет интерпретацию результатов, предварительно показано проведение лечения специфической инфекции. Наиболее часто для оценки цитологического материала используется Рар-классификация (Папаниколау), основанная на определении степени атипии клеток. Термин «атипия», буквально обозначает отсутствие нормального строения клеток. В широкой трактовке используется для обозначения ненормального вида клеток при воспалении, лучевом патоморфозе или его используют как степень отклонения при трансформации в злокачественную опухоль. В настоящее время классификация Папаниколау уже не может полностью удовлетворить потребности клиники.

 В связи с получением новых знаний о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки с целью повышения эффективности цервикального скрининга для интерпретации цервикальных мазков в большинстве стран мира внедрена терминологическая система  Бетесды (Terminology Bethesda System -БС). Она наиболее соответствует этапам развития цервикального канцерогенеза и рекомендована Всемирной организацией здравоохранения [6, 11]. Эта классификация позволяет цитологу дать более подробную характеристику процесса в цитологическом материале из шейки матки. Одним из главных усовершенствований классификации БС по сравнению с системой Папаниколау является требование к цитологу дать оценку качества мазка в каждом заключе­нии. Это дисциплинирует клиницистов и обеспечивает преемственность между ними и цитологами. Очень важным является факт наличия в мазке как плос­ких, так и эндоцервикальных и метапластических клеток - это подтверждает, что была захвачена зона трансформации, которая является местом максимального риска цервикального рака. В противном случае мазок, возможно, был взят из влагалища, эктоцервикса или канала шейки матки, но не из зоны трансформации и нельзя говорить об отсутствии у па­циентки риска цервикального рака. Такие мазки обычны у женщин в постменопаузе и у пациенток, подвергшихся ле­чению шейки матки, которое переместило пограничную ли­нию в цервикальный канал. В зависимости от анамнеза паци­ентки, отсутствие эндоцервикальных или метапластических клеток в мазке, может быть поводом к повторному забору цитологического материала.

Классификация БС включает также категорию "доброкачественные кле­точные изменения", которые могут быть обусловлены воспале­нием, инфекцией, репарацией, проведением лучевой терапии, химиоте­рапии или использованием внутриматочных контрацептивов. Эти доброкачественные изме­нения не требуют обязательного кольпоскопического иссле­дования, и дальнейшее обследование определяется наличием факторов риска у пациентки и ее анамнезом [3, 12].

Неадекватный отбор проб из эндоцервикса и неадекват­ное исследование мазков являются основными фак­торами, обусловливающими ложнонегативные результаты. В связи с этим, возможности исполь­зования новых технологий (новые приспособления для взя­тия материала, автоматизация процесса скрининга, жидкие препараты) яв­ляются объектом активного внедрения во многих цитологи­ческих лабораториях мира [26, 29].

Так, например, в США одобре­ны три новых метода для улучшения качества мазков. Один из них ис­пользует компьютерное программирование для рескрининга обычных негативных мазков и идентификации полей клеток, которые, возможно, были неправильно интерпретированы. Вторая автоматическая система скрининга предусматрива­ет деление мазков на две группы: в первой отсутствует необ­ходимость дальнейшей оценки, во второй необходим обыч­ный цитологический скрининг.  Третья методика предполагает использование жидкостного метода подготовки мазка.

Жидкостная цитология - новая технология приготовления цервикальных образцов находит все большее применение в клинической практике. Жидкая основа и техника подготовки преодолевают боль­шинство проблем, имеющих отношение к качеству мазка. Собранные с помощью цервикальной щетки клетки помещают в жидкую консервирующую среду. В лаборатории тонкий слой суспензии помещается на стекло для изучения. Оставшийся образец сохраняется для проведения тестирования на ВПЧ. Преимуществом данного метода является уменьшение количества артефактов, связанных с высушиванием образцов, возможность избежать загрязнения проб эритроцитами, воспалительным экссудатом, что обеспечивает высокое качество микропрепаратов [26].

В соответствии с европейскими рекомендациями 2003 г. и мнением экспертов ВОЗ для оценки вклада данного метода в снижение заболеваемости и смертности от РШМ необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований. Необходимы также дополнительные данные для определения экономической эффективности этой технологии [11, 26].

Совместное применение цитологического метода и тестов на ДНК ВПЧ значительно снижает риск "проскаль­зывания" больных через сеть цитологического скрининга.

Тестирование на наличие ВПЧ-инфекции

За последнее десятилетие накоплены многочисленные цитологические, иммуногистохимические данные, указывающие на прямую связь между папилломавирусной инфекцией и РШМ. В ходе эпидемиологических и лабораторных исследований ученым удалось доказать: основным этиологическим фактором развития РШМ и ЦИН является вирус папилломы человека (ВПЧ), а точнее - некоторые его типы, которые сегодня называют высокоонкогенными [28, 32]. Эти знания послужили толчком для разработки вакцин против ВПЧ, которые должны снизить вероятность заражения вирусом женщин, а соответственно, повлиять на риск развития РШМ. Подтверждение этиологической роли вируса папилломы человека в развитии РШМ привело к тому, что диагностика папилломавирусной инфекции стала рассматриваться как важнейший элемент скрининга и профилактики этого заболевания. Многочисленные исследования продемонстрировали, что тест на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпителиальных неоплазий, чем цитологическое исследование [16, 19, 27]. ВПЧ-тестирование помога­ет выделить женщин, относящихся к группе риска по возникновению РШМ, несмо­тря на визуально здоровый эпителий в настоящее время.

На основании данных, полученных во многих крупных международных исследованиях, были сформулированы следующие рекомендации по применению теста на ВПЧ в скрининге рака шейки матки [11, 19].  Тест на ВПЧ необходимо обязательно проводить:

• При первичном скрининге у женщин старше 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием или в качестве самостоятельного теста (в странах, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга)
• При ведении пациенток с ЦИН
• Для мониторинга терапии цервикальных поражений высокой степени-ЦИН (ЦИН-III, рак in situ, инвазивный рак)

Во многих странах Европы, Америки, Азии уже накоплен положительный опыт применения различных методов выявления ДНК ВПЧ в скрининговых исследованиях. На основании мирового опыта сформированы четкие требования к ВПЧ-тестам, используемым в скрининге:

• ВПЧ-тест должен выявлять не менее 10 генотипов (16, 18, 31,33. 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58), что обеспечивает более чем 95% чувствительность теста
• ВПЧ-тест должен обладать высокой чувствительностью выявления предраковых состояний (ЦИН-II, III) и высокой специфичностью, не уступающей цитологическому исследованию, выявлять только клинически значимую концентрацию вируса или дифференцировать клинически значимую от незначимой
• ВПЧ-тест должен быть простым и быстрым в исполнении, недорогим, учет результатов должен быть автоматизирован [11, 15, 33]

В США с 2003 г. скрининг, с одновременным использованием цитологического теста и теста на ДНК ВПЧ, стал альтернативой классическому цитологическому скринингу среди женщин старше 30 лет. В случае отрицательных результатов обоих тестов рекомендуется скрининг проводить через 3 года. Женщинам с отрицательным результатом цитологического исследования, но положительным тестом на ВПЧ онкогенных типов рекомендуется повторить оба теста через 6-12 месяцев [18, 29, 32].

В настоящее время рекомендовано использовать тесты на ВПЧ для мониторинга терапии ЦИН-II и ЦИН-III. Положительный тест на ВПЧ, даже при нормальной цитологической картине, может служить ранним и точным индикатором неудачи терапии. В большинстве стран, в которых действуют программы скрининга цервикального рака, стандартный алгоритм наблюдения после лечения ЦИН-II - ЦИН-III  включает проведение цитологического исследования через каждые полгода в течение первых двух лет. Затем каждый год в течение последующих пяти лет [25, 31].

 В Европейском руководстве по контролю качества цервикального скрининга предлагается к рассмотрению алгоритм с одновременным применением цитологического теста и теста на ВПЧ. Предполагается, что тестирование будет более надежным, так как тест на ВПЧ обладает большей чувствительностью, чем цитологический метод, а выявление вируса после лечения ассоциировано с риском рецидива болезни. Кроме того, это позволит сократить количество визитов к врачу для женщин с отрицательными результатами обоих тестов [17, 19].

Поскольку прогрессирование ЦИН до инвазивного рака продолжает­ся несколько лет, уже в настоящее время имеется реальная возможность снизить до минимума забо­леваемость и смертность от рака шейки матки. Успешное достижение этой цели зависит в первую очередь от совер­шенствования скрининговых программ, основанных как на испытанных методах морфологической и эндоскопической диагностики, так и на внедрении новых клинически и эко­номически эффективных автоматизированных программ и тестов вирусного типирования. Однако все усовершенствования в проведении цервикального скрининга могут остаться не эффективными при отсутствии профессиональной подготовки и слаженной работы гинекологов, цитологов, морфологов и онкологов.