Сучасні аспекти антибактеріальної терапії гестаційного пієлонефриту :: Жіночий лікар

Вивчення етіологічної структури гострого гестаційного пієлонефриту свідчить про поліетіологічний характер захворювання (табл. 1). Серед збудників домінуюча роль (65%) належить грамнегативним бактеріям сімейства Enterobacteriaceae (кишкова паличка, клебсієла, протей та ін.), а також ентерококу (23%). Нефропатогенність грамнегативних умовно-патогенних мікроорганізмів зумовлена тропізмом до паренхіми нирок, здатністю прилипати до епітелію сечових шляхів і розмноження в кислому середовищі. При тривалому впливі ендотоксин кишкової палички викликає склероз ниркових мисок, капсули нирки і навколо ниркової клітковини. Протей має ферментативні властивості, розчіпляючи білки і сечовину, створює аміак, який пошкоджує епітелій нирок і сечоводів [15]. Рідше при пієлонефриті висівають стафілококи, стрептококи, синегнійну паличку, гриби роду Candida та ін. [5, 9]. Деякі дослідники вважають, що окрім вказаних збудників, захворювання можуть викликати також Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis [15]; але існує й інша думка, згідно якої останні мікроорганізми суттєвого значення в розвитку патологічного процесу не відіграють і відображають лише високий рівень контамінації нижньої третьої частини уретри вагінальною мікрофлорою [14].

За останні два десятиріччя виявлена мінливість мікробного спектру, пов'язана в основному з впливом такого потужного фактора, як антибактеріальна терапія [9]. Поява в клінічній практиці антибіотиків широкого спектру дії створює у деяких лікарів ілюзію всемогутності в боротьбі з інфекціями, формує зневажливе (або недовірливе) ставлення до мікробіології, і як наслідок, призводить до гірких розчарувань. Адже більшість штамів виділених мікроорганізмів мають резистентність до антибактеріальних препаратів. Ще в 70-80-х роках відзначалася висока частота стійкості E. coli до ампіциліну, карбеніциліну, цефалоспоринів 1-го покоління. В послідуючі роки виявлялася висока чутливість E. coli тільки до інгібітор-захищених пеніцилінів (амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав)), цефалоспоринів 2-го і 3-го поколінь, фторхінолонів. Серед штамів роду Proteus найбільш висока чутливість виявлена до ампіциліну, аміноглікозидів, помірна - до карбеніциліну, цефалоспоринів, нітроксоліну. Штами Klebsiella і Pseudomonas aeruginosa мають високу чутливість лише до аміноглікозидів [2, 10, 11].

Таблиця 1. Мікроорганізми, які викликають гострий пієлонефрит (у %) [1]

Мікроорганізми	Пієлонефрит	Пієлонефрит на фоні сечокам'яної хвороби	Гнійний пієлонефрит
E. coli	30,85	17,38	30,1
Proteus spp.	10,6	6,58	17,2
P. aeruginosa	18,1	35,21	18,3
Enterococcus faecalis	12,7	9,39	5,4
Staphylococcus spp.	10,6	6,58	9,6
Enterobacter spp./Klebsiella	8,5	8,92	11,3
Serratia spp.	4,25	-	-
Інші	4,4	4,2	8,1

Початку активної антибактеріальної терапії у хворих на гестаційний пієлонефрит повинно передувати ультразвукове дослідження нирок. В тих випадках, коли при гострому пієлонефриті за даними УЗД виявляється порушення пасажу сечі, показана термінова консультація уролога, катетеризація сечоводу і ниркової миски. Вибір адекватного методу дренування нирки залежить від тривалості атаки пієлонефриту, вираження інтоксикації, наявності міхуро-сечоводного рефлексу, терміну вагітності та ін. [5].

Основне лікування пієлонефриту полягає в застосуванні антибіотикотерапії (АТ). При призначенні лікарських засобів необхідно враховувати [3, 4, 16, 17]:

чутливість мікрофлори до антимікробних засобів
нефротоксичність препаратів і їх побічні реакції
термін вагітності
ступінь тяжкості і тривалість захворювання
індивідуальну переносимість препарату
алергологічний анамнез
функціональний стан нирок і печінки
можливість переходу в молоко матері медикаментозних препаратів
наявність супутніх захворювань

Відомо, що багато антибактеріальних препаратів краще діють при певних значеннях рН сечі, що необхідно враховувати в процесі терапії.

Стартова емпірична АТ гострого пієлонефриту повинна розпочинатися якомога раніше з метою попередження органічного ураження нирок, виникнення плацентарної недостатності і внутрішньоутробного інфікування, з урахуванням передбачуваного збудника і його чутливості до призначених препаратів [4, 15, 17]. Так як до моменту первинної оцінки ефективності терапії (48-72 г) результати мікробіологічного дослідження зазвичай відсутні, корекцію антибактеріальної терапії при відсутності ефекту або недостатній ефективності терапії проводять також емпірично.

Сучасна АТ пієлонефриту побудована на наступних принципах [13]:

етіотропність впливу
своєчасний початок лікування
своєчасна зміна антибактеріальних препаратів і корекція схем лікування при отриманні нових даних щодо збудника
вибір раціональних комбінацій антибактеріальних засобів при проведенні емпіричної терапії (до встановлення бактеріологічного діагнозу), перехід на монотерапію після ідентифікації збудника
відсутність тератогенного впливу на плід

Розвиток стійкості мікробної флори до антибактеріальних препаратів, зміна спектру мікроорганізмів, які викликають мікробно-запальний процес в сечовій системі, продукція багатьма з них бета-лактамаз, створюють труднощі при виборі антибактеріального препарату. Головним фактором, який визначає резистентність бактерій до антибіотиків, є продукція мікроорганізмами бета-лактамаз, які пригнічують активність антибіотиків. Зростання стійкості мікрофлори може бути пов'язано з:

нераціональною і необґрунтованою АТ з використанням двох і більше антибіотиків
неправильним підбором дози препарату і недостатньою тривалістю терапії
тривалим перебуванням пацієнта в умовах стаціонару
частим, безконтрольним застосуванням антибактеріальних препаратів, особливо в домашніх умовах
нераціональним поєднанням антибіотиків

Тривалість АТ в залежності від тяжкості запального процесу в середньому складає 7-14 днів і більше. В останні роки використовують так звану ступінчасту терапію (step-down), яка передбачає застосування протягом 3-5 днів парентерального введення препаратів з наступною заміною на пероральний шлях. При цьому можливе призначення препаратів однієї групи [4, 9]. Така методика дозволяє: оптимізувати антибактеріальну терапію, застосовувати більш сучасні антибіотики, зменшити кількість ускладнень (постін'єкційні флебіти, абсцеси), скоротити строки госпіталізації, знизити витрати на лікування (менша курсова вартість пероральних антибіотиків, порівняно з парентеральними), зменшити непрямі витрати на лікування (стерилізація витратного матеріалу, стерильні розчини), зменшити витрати робочого часу середнім медперсоналом на виконання призначень.

Ведення вагітних з гострим пієлонефритом [14]

Госпіталізація
Бактеріологічне дослідження крові і сечі
Контроль видільної функції нирок
Моніторинг життєво важливих органів
Парентеральне призначення антибіотиків
Відсутність покращення протягом 48 - 72 г

Обструкція сечових шляхів		Резистентність мікроорганізмів

Катетеризація сечоводу або оперативне лікування		Зміна антибіотика під бактеріологічним контролем

Супресивна терапія (або культуральне дослідження сечі кожні 2 тижні до пологів)

АТ гострого гестаційного пієлонефриту повинна проводитися в стаціонарних умовах і розпочинатися з парентерального введення препаратів.

В І триместрі вагітності, тобто в період органогенезу плода, АТ повинна базуватися на знаннях можливості токсичного впливу тих чи інших медикаментозних препаратів на організм матері і плода. Необхідно також враховувати, що під час вагітності не тільки зростає кліренс ліків, а й збільшується концентрація в крові протеїн-зв'язаних компонентів лікарських препаратів [5]. Тому слід застосовувати в основному малотоксичні напівсинтетичні пеніциліни, активні щодо більшості грамнегативних і грампозитивних бактерій, п'ятиденним курсом. Так як в останні роки сформувалася значна кількість стійких до ампіциліну штамів мікробів, то в наш час застосовують інгібіторзахищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав), ампіцилін/сульбактам):

Амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав) в/в 1,2 г 3 р/доб, або
Ампіцилін/сульбактам в/в або в/м 1,5-3 г 3 р/доб, або
Бензилпеніцилін в/м 2-3 млн. ОД 4 р/доб, або
Карбеніцилін в/м 1,0 4 р/доб

Потім продовження лікування таблетованими формами лікарських засобів протягом 5-10 діб:

Амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав) всередину 0,375 г 2-3 р/доб, або
Ампіцилін/сульбактам всередину 0,375 г 2 р/доб [3]

В ІІ і ІІІ триместрах вагітності (після завершення органогенезу плода і початку функціонування плаценти, яка виконує бар'єрну функцію щодо деяких антибіотиків) спектр антибактеріальних лікарських засобів може бути розширений. Крім напівсинтетичних пеніцилінів застосовують цефалоспорини, найменш токсичні аміноглікозиди, макроліди, нітрофурани.

Схема 1 [3]

Амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав) в/в 1,2 г 3 р/доб - 5 діб, або
Ампіцилін/сульбактам в/в або в/м 1,5-3 г 3 р/доб - 5 діб, або
Бензилпеніцилін в/м 2-3 млн. ОД 4 р/доб 5 діб, або
Карбеніцилін в/м 1,0 4 р/доб - 5 діб

Потім продовження лікування таблетованими формами лікарських засобів протягом 5-10 діб:

Амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав) всередину 0,375 г 2-3 р/доб, або
Ампіцилін/сульбактам всередину 0,375 г 2 р/доб

Схема 2

Цефаперазон в/в або в/м 1,0 - 2,0 г 3 р/доб - 5 діб, або
Цефотаксим в/в або в/м 1,0 - 2,0 г 3 р/доб - 5 діб, або
Цефтазідімв/в або в/м 1,0 - 2,0 г 3 р/доб - 5 діб, або
Цефтриаксонв/в або в/м 0,5 - 1,0 г 2 р/доб - 5 діб, або
Цефуроксимв/в або в/м 0,75 - 1,5 г 3 р/доб - 5 діб

Потім продовження лікування таблетованими формами лікарських засобів протягом 5-10 діб:

Цефуроксимвсередину 0,5 - 1,0 г 2 р/доб

Схема 3

Гентаміцин в/м 3-5 мг/кг/доб в 1-2 введення - 5-7 діб, або
Нетилміцинв/м 4-5 мг/кг/доб в 1-2 введення - 5-7 діб

Ці препарати протипоказані при нирковій недостатності і захворюваннях органів слуху. Як правило їх призначають в тих виняткових випадках, коли наявна непереносимість лікарських засобів пеніцилінового і цефалоспоринового ряду. Після закінчення курсу лікування гентаміцином, або нетилміцином, або азтреонамом призначають фуразолідон всередину 0,1 г 4 р/доб - 5-10 діб [3].

В післяпологовому періоді окрім вказаної терапії можна застосовувати фторхінолони і карбапенеми тривалістю 5-7 діб [3]:

Схема 1

Іміпенем/циластатин в/в 0,5 - 1,0 г 2-4 р/доб, або
Меропенем в/в 0,5-1,0 г 2-4 р/доб

Схема 2

Офлоксацин в/в 0,2-0,4 г/доб в 1-2 введення, або
Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/доб, або
Ципрофлоксацин в/в 0,4-0,6 г 2 р/доб

Потім продовження лікування таблетованими формами лікарських засобів протягом 5-7 діб:

Офлоксацин всередину 0,2-0,4 г в 2 р/доб, або
Пефлоксацин всередину 0,4 г 2 р/доб, або
Ципрофлоксацин всередину 0,25-0,75 г 2 р/доб

Протягом активної антибактеріальної терапії необхідно тимчасово припинити грудне вигодовування.

Широкий спектр дії, включаючи більшість грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, дозволяє рекомендувати «захищені» пеніциліни в якості емпіричної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження сечі. Особливістю цих препаратів є низька токсичність. Найбільш часто з препаратів цієї групи застосовується Амоксиклав - потенційований клавуланатом амоксицилін - антибіотик широкого спектру дії. Препарат активний щодо більшості грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, включаючи штами, які продукують бета-лактамазу. Доведено, що амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав) стійкий до дії бета-лактамаз, так як він містить клавуланат, який інактивує бета-лактамази. Тому амоксицилін має можливість здійснювати свій основний механізм дії - порушувати синтез клітинної стінки бактерії. Перевагами амоксицилін/клавуланату (Амоксиклаву) при лікуванні запальних захворювань сечостатевих органів є широта антибактеріального спектру, висока бактерицидна активність, стійкість до впливу бета-лактамаз, швидкість всмоктування, низька токсичність, можливість як перорального, так і внутрішньовенного введення. До Амоксиклаву чутливі практично всі мікроорганізми, які зустрічаються в урологічній практиці, особливо E. coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus (включаючи штами, які продукують бета-лактамазу), Proteus vulgaris і ін. Амоксиклав, як правило, добре переноситься хворими при застосуванні в рекомендованих дозах.

В наш час накопичений значний досвід, який засвідчує про те, що численні медикаментозні препарати можуть мати негативний вплив на плід і новонароджених. Тератогени оточуючого середовища стають причиною появи аномалій розвитку плода приблизно в 3% випадків, з них 1% припадає на долю лікарських засобів [6].

До антибактеріальних препаратів, які протипоказані під час гестації, відносять [3, 7]:

Фторхінолони (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), які можуть викликати пошкодження хрящової тканини суглобів новонароджених
Оксолінову кислоту (грамурин) через ризик фетотоксичних ефектів
Піпемідінову кислоту (пімідель) також через ризик фетотоксичних ефектів
Тетрацикліни, які викликають жовто-коричневе забарвлення зубів у дітей до року, збільшення частоти дефектів формування скелету у плода і зубної емалі у дітей
Левоміцетин через ризик його гепатотоксичності і лейкопенії у плода, а також виникнення колапсів у новонароджених
Тейкопланін через недостатність інформації про його застосування під час вагітності
Нітрофурантоін збільшує ризик гемолізу і дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у новонароджених
Аміноглікозиди можуть призвести до пошкодження 8-го черепно-мозкового нерву у плода
Сульфаніламіди підвищують ризик ядерної жовтяниці у новонароджених
Тріметоприм є антагоністом фолієвої кислоти і може негативно впливати на розвиток нервової трубки

Критерієм виліковності інфекції сечовивідних шляхів є зникнення клінічних проявів захворювання, позитивна динаміка патологічного процесу при ультразвуковому дослідженні нирок і відсутність змін в сечі при трьохкратному її дослідженні [9].

Складність і багатогранність патогенетичних механізмів, які лежать в основі пієлонефриту, високий ризик хронізації захворювання, пов'язаний з особливостями макро- і мікроорганізмів, вимагають проведення не тільки етіотропної терапії, а й цілого комплексу лікувальних заходів, спрямованих на відновлення гемо- і уродинаміки, нормалізацію метаболічних порушень, функціонального стану нирок, стимуляцію регенераторних процесів і зменшення склеротичних процесів в нирках. Як правило, комплексне лікування пієлонефриту вагітних призводить до стійкої ремісії і значно знижує ризик подальших загострень і розвитку ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду. У випадку відсутності ефекту від терапії протягом 3-5 днів, навіть після катетеризації сечоводів, про що свідчить висока температура, виражена інтоксикація, необхідне оперативне лікування, обсяг якого визначає уролог. Слід пам'ятати, що в таких випадках спочатку виконується урологічна операція, і лише потім вирішується питання про збереження або переривання вагітності [16].

Гострий гестаційний пієлонефрит слід розцінювати як серйозне ускладнення періоду гестації, так як він має негативний вплив як на перебіг вагітності й пологів, так і на стан плода й новонародженого.

Література

1. Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян А.А. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с острым гестационным пиелонефритом // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 2. - С. 8 - 11.

2. Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., Муравьева В.В., Орджоникидзе Н.В. // VIII Российский нац. конгресс «Человек и лекарство». - М., 2001. - С. 378.

3. Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И., Пустотина О.А. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц // Трудный пациент. - 2005. - № 9.

4. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М., 2004.

5. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. - М., 2004.

6. Доманская О.В. К вопросу о рациональном применении лекарственных средств у женщин во время беременности // Мать и Дитя в Кузбасе. - 2007. - № 4. - С. 26 - 28.

7. Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф. Инфекции мочеполовой системы при беременности // Medicus Amicus. - 2004. - № 6.

8. Кесова М.И. Пиелонефрит, акушерские и перинатальные аспекты // Проблемы репродукции. - 2004. - № 5. - С.47 - 52.

9. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Емельянова А.И. Научно-практические итоги диагностики и лечения пиелонефрита беременных и родильниц (30-летний опыт) // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 6. - С. 3 - 8.

10. Лопаткин Н.А., Деревянко Н.И. // Инфекция и антимикробная терапия. - М., 2001. - Т. 1. - С. 57 - 58.

11. Лоран О.Б., Рафальский В.В. // Антибактериальная терапия / Под ред. Л.С. Страчунского. - М., 2000. - С.106 - 109.

12. Медведь В.І., Ісламові О.В., Наконечна І.В. та ін. Частота та фактори ризику хронізації патології нирок після перенесеного гестаційного пієлонефриту // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 4. - С. 13 - 15.

13. Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаелян А.В., Мазурская Н.М., Ефимочкина В.И. Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспансерного наблюдения, лечение, родоразрешение // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - № 3. - С. 23 - 26.

14. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Каптильный В.А. Инфекции мочевыводящих путей и беременность // Гинекология. - 2007. - Т. 9, № 1.

15. Никофоровский Н.К., Никифоровская Е.Н., Кушевская Е.Н., Покусаева В.Н., Федянова М.П. Неосложненный пиелонефрит у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - № 1. - С. 19 - 24.

16. Туманова Л.Е., Рахубинская В.В., Подольский В.В., Дикусарова С.Н. Некоторые аспекты ведения беременных с заболеваниями почек // Мистецтво лікування / http://m-l.com.ua/?aid-240

17. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. - М., 2000.



	Жіночий лікар © 2009 - Использование материалов только после письменного разрешения редакции.