В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения (КС) значительно вырос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской тактики и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой — увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведения родов, нуждающихся в особом внимании специалистов. Частота КС выросла и составляет около 13%, а в некоторых клиниках достигает 40% [6]. Однако, расширение показаний к оперативному родоразрешению с целью снижения перинатальной смертности, согласно мнения многочисленных авторов и рекомендаций ВООЗ (1985), оправданное только в определенных пределам - 10 - 15%.

Несмотря на то, что технически операция КС кажется простой, ее следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой осложнений как во время операции так и  в послеоперационном периоде (от 3,3 до 54,4% по данным разных авторов) [2]. Во время операции  КС возможны трудности, осложнения и ошибки, о которых хирург должен знать, чтобы их предусматривать и  избегать, а в случае их появления, принять правильное решение. По данным отечественных и зарубежных авторов, больше осложнений наблюдаются при выполнении ургентного КС, чем планового [14, 21].

Рассмотрим осложнения, чаще всего возникающие во время операции КС.

Аортокавальный синдром может развиваться у беременной или роженицы в положении «лежа на спине». Он возникает в результате давления матки на нижнюю полую вену и брюшную аорту. В результате этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу, сердечные выбросы, развивается брадикардия, гипотензия и, как следствие, резко снижается маточно-плацентарный кровоток, что приводит к внутриутробной гипоксии плода и уменьшение кровоснабжения почек. Выраженный синдром аортокавальной компрессии может развиваться в канун родов в 70% беременных, а в 11% из них  —  проявляется в виде "постурального шока" [12].

Факторы, способствующие появлению синдрома: многоводье, многоплодие, большой плод, длительная перидуральная анестезия.

Клиническая картина характеризуется общей слабостью (нередко потерей сознания), осложнением дыхания беременной в положении лежа на спине. Эти симптомы быстро исчезают при повороте женщины на левый бок [17].

Профилактикой синдрома является рациональное положение женщины на операционном столе, которое способствует смещению матки влево. Это достигается наклоном операционного стола влево на 15-20 градусов. После извлечения плода, женщину переводят в горизонтальное положение. Однако, если сжатие нижней полой вены длилось больше 10 мин., необходимо провести интенсивную инфузионную терапию, направленную на возобновление центральной и периферической гемодинамики (в первую очередь, введение реовазоактивных препаратов). Ни в коем случае не следует вводить катехоламины, так как они приводят к выраженной гипертензии и перегрузке кровообращения, которые проявляются острой сердечной недостаточностью [12].

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) — одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих во время выполнения КС под общим обезболиванием, развивается при регургитации желудочного содержания с последующим попаданием его в легкие, что нередко приводит к летальным случаям [4].

Появлению синдрома способствуют: расслабление пищеводно-желудочного сфинктера в результате  действия прогестерона, высокое стояние диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, снижение кашлевого рефлекса.

Клиническая картина характеризуется ларинго- и бронхоспазмом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, появляются цианоз, тахикардия, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Наиболее эффективным методом лечения синдрома является бронхоскопия, при которой устраняют обструкцию дыхательных путей. Необходимо проводить искусственную вентиляцию легких. Параллельно внутривенно и эндотрахеально вводят глюкокортикоиды.

Профилактикой данного осложнения является применение антацидных препаратов (антацид, ранитидин, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед операцией. Во время  проведения наркоза рекомендуют применять положение Фовлера (поднят главный конец) [12]. В. И. Кулаков и И. В. Прошина [4], с целью профилактики аспирационного синдрома, рекомендуют использовать катетер Фолея который вводят через нос на глубину 20-25 см (за второе сужение пищевода), где раздувают манжету катетера с целью фиксации в пищеводе. Таким образом, раздутая манжета катетера препятствует попаданию желудочного содержания в легкие, что, по мнениею авторов, является оптимальным мероприятием профилактики аспирационного синдрома.

Послеоперационное кровотечение из сосудов передней брюшной стенки — достаточно  тяжелое осложнение, которое может закончиться даже летальным случаем. Кровотечение может достигать значительных размеров. Оно особенно опасно, когда кровь выливается под поперечную фасцию и гематома размещается между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной. Это пространство занято рыхлой клетчаткой, в результате чего, даже в случаях массивной кровопотери, не происходит тампонада сосуда самой гематомой, которая может иметь значительные размеры. Непосредственной причиной этого является отсутствие достаточного гемостаза поврежденных внутренних мышечных артерий, пронизывающих мышечные волокна от брюшины к апоневрозу. Эти сосуды хорошо видны при  достаточно широком отслаивании апоневроза от мышц. Натянутые а. nutriciae следует пересекать между зажимами и старательно перевязывать [3].

Еще одной причиной кровотечения является повреждение ветвей правой или левой артерии epigastrica superficialis во время разреза листков апоневроза. Следуя кверху по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, a.a. epigastrica superficialis достаточно широко анастомозируют с мелкими внутренними артериями. Незамеченное их повреждение может привести к появлению в послеоперационном периоде обширных гематом. Они размещаются в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами передней брюшной стенки, а иногда занимают и все позадилонное пространство. Подапоневротическую гематому достаточно тяжело диагностировать клинически и относительно легко — с помощью ультразвукового исследования. Малые гематомы обычно рассасываются, большие и нагноившиеся необходимо опорожнять хирургическим путем. Гематомы между мышцами и брюшиной встречаются реже, чем подапоневротические. Эти гематомы трудно диагностировать. При их обширности и наличии клинической симптоматики показано хирургическое лечение [3, 13].

Профилактика кровотечения из раны передней брюшной стенки сводится к старательной ревизии раны перед зашиванием и в процессе возобновления ее целостности. Необходимым является обязательный врачебный контроль за состоянием больной в первые часы после операции. При диффузной кровоточивости подкожной жировой клетчатки, особенно, если она значительно выражена, целесообразно в углы раны ввести резиновые выпускники. Во всех случаях после кесарского сечения показано приложение к передней брюшной стенке на 1,5 - 2 часа пузыря с льдом, который суживает сосуды, а также способствует лучшему сокращению матки [3].

Травматические повреждения смежных органов при выполнении операции КС встречаются не часто, но все они относятся к тяжелым интраоперационным осложнениям и нужно пытаться делать все, чтобы они не возникали.

Разрез брюшины в нижнем углу следует проводить очень осторожно под контролем зрения, иначе возможно повреждение мочевого пузыря, который часто размещается высоко, особенно, если операция проводится в конце первого или во втором периоде родов, при клинически узком тазе.  Брюшину обычно рассекают в продольном направлении под контролем зрения. При высоком стоянии мочевого пузыря париетальную брюшину следует рассекать в поперечном направлении. По данным литературы частота повреждения мочевого пузыря во время операции КС колеблется в пределах 0,14% -0, 31%  случаев (7, 11, 13, 16, 18)

Мочевой пузырь обычно повреждается при: разрезе пузырно-маточной складки брюшины; отделении мочевого пузыря от матки, особенно при повторном КС; экстраперитониальном доступе; рассекании нижнего сегмента матки; при попытке гемостаза в связи с кровотечением, вызванном продолжением разреза матки на сосудистые пучки или на шейку матки; при экстирпации матки в связи с кровотечением.

Профилактикой травмы мочевого пузыря является выведение мочи катетером перед операцией, наличие катетера в пузыре во время операции. В сомнительных случаях хирург не должен заканчивать операцию без предыдущей проверки целости мочевыводящих органов. Для этого необходимо наполнить мочевой пузырь раствором метиленового синего в изотоническом растворе хлорида натрия или ввести раствор внутривенно. Появление в полости малого таза окрашенного раствора поможет своевременно обнаружить травму мочевого пузыря или мочеточника. Рану мочевого пузыря зашивают в два ряды викрилом или кетгутом (№ 0 - 2 - 3). Первый ряд швов — на слизистую оболочку мочевого пузыря, второй — на подслизистую и мышечный слой и покрывают серозной оболочкой. После зашивки раны пузыря, на 5 - 7 суток оставляют постоянный катетер, регулярно промывают его антисептиком с обязательным применением препаратов нитрофуранового ряда [12].

Одним из методов диагностики ранения мочевого пузыря (нарушение целости, прокалывания, сдавливания во время операции) есть наличие крови в моче, выведенной катетером после операции. В таком случае следует обратить внимание на цвет мочи (свежая кровь или со сгустками), необходимо промыть мочевой пузырь раствором фурацилина или изотоническим раствором натрия хлорида. Количество введенной жидкости должно отвечать количества выведенной. При сдавливании и прошивке мочевого пузыря, по мере его промывания, макрогематурия уменьшается или исчезает. С целью диагностики состояния мочевого пузыря иногда нужно вызывать уролога и провести цисто- или хромоцистоскопию.

Ранение мочеточника при операции КС встречается достаточно редко и по данным литературы частота такого осложнения колеблется от 0,02 до 0,05% случаев [20]. Чаще всего это осложнение возникает в случаях когда разрез на матке продолжается на сосудистый пучок и возникает сильное кровотечение, которое требует наложения кровоостанавливающих зажимов, а также при экстирпации матки, проводимой  в связи с кровотечением. В сомнительных случаях для диагностики повреждений мочеточника используют раствор метиленовый синий. Сложно диагностировать факт перевязки мочеточника. В этих случаях иногда помогает его пальпация через 20 хв. после внутривенного введения фуросемида (лазикса). При подтверждении диагноза, необходимо снять из мочеточника лигатуру. Если он был перевязан в нескольких местах, то целесообразно ввести катетер-шину на 5 - 7 дней, с целью предупреждения развития трофического свища [3]. При пристеночном ранении мочеточника проводится его катетеризация и зашивка стенки отдельными швами. При пересечении — накладывают уретроцистоанастомоз. В некоторых случаях ранения мочеточника диагностируют после родоразрешения, при этом женщины жалуются на сильную боль возле стенок таза и в пояснице. В таких случаях, для уточнения диагноза, проводят ультразвуковое исследование, хромоцистоскопию, урографию.

При несвоевременной диагностике ранений мочевых органов или нарушениях техники возобновления целостности поврежденных тканей могут образовываться пузырно-вагинальные, пузырно-маточные, мочеточнико-вагинальные, мочеточнико-маточные и комбинированные мочеточнико-маточные или влагалищные свищи. По данным С. Н. Буяновой [1], их частота составляет 21,7% среди всех генитальных свищей.

Во время КС возможно также ранение кишечника. По данным Е. А. Чернухи и В. А. Ананьева [13], это наблюдается при повторных операциях в 0,16% случаев. По данным T. Nielson, K. Hokegard [19], частота повреждений кишечника составляет 0,08%. Факторами риска травмы кишечника являются наличие в анамнезе  операций, выполненных путем лапаротомии по поводу кишечной непроходимости и другой патологии, повторное кесарево сечение, особенно с осложненным послеоперационным течением, состояние после миомэктомии, зашивки перфорации матки, спаечный процесс и др. [3]. Повреждение кишечника происходит обычно во время вхождения в брюшную полость, когда отделяется кишечная петля от матки или когда разрез на матке распространяется на подпаянную кишку.

Все десерозованные участки кишечника необходимо зашить тонким капроном или викрилом (кетгутом), лучше в поперечном направлении. При нарушении целости всей толщины стенки кишки ее следует возобновить отдельными капроновыми швами в два ряды с помощью атравматической иглы и только в поперечном направлении, при этом первый ряд швов завязывают узлами в просвет кишки. Сальник  следует дополнительно проверить на качество гемостаза; кровоточащие участки перевязывают с обязательной прошивкой.

Благоприятными факторами для ранения предлежащей части плода является утончение нижнего сегмента матки, отсутствие околоплодных вод (матка плотно окутывает плод), наличие кровотечения во время рассечения матки, предлежания плаценты, спайковый процесс после предыдущего кесарева сечения, нарушения техники разреза матки и др. По данным литературы [13], рассечение кожи плода на головке и в области тазового конца наблюдаются в 1,04% случаев, иногда возникает необходимость в наложении швов. Известны случаи судебных исков в связи с ранением кожи лица  ребенка.

Трудности при выведении головки наблюдаются при ее размещении высоко над входом в малый таз или низко в полости таза. Выведение головки плода чаще осложняется при недостаточно длинном или очень высоко выполненном разрезе матки, а длительные манипуляции с головкой плода могут привести к травмам шейно-грудного отдела позвоночника [9]. Для выведения головки можно использовать ложку акушерских щипцов.

Значительные трудности возникают во время извлечения плода при низком размещении головки в полости малого таза. В этих случаях женщине необходимо предоставить положение Тренделенбурга и, захватив плод за плечи, пытаться сместить его кверху, потом рукой подойти под нижний полюс головки и, смещая ее кверху, пытаться вывести через разрез на матке. Если таким путем не удается вывести головку, следует попросить врача, не принимающего участия в операции, чтобы он в стерильной перчатке ввел пальцы во влагалище и "подтолкнул" головку кверху [13].

При невозможности выведения головки плода во время КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, допустимо рассечение матки кверху в виде перевернутой буквы Т [5], в другом случае разрез может распространиться книзу. Иногда возникают трудности при выведении головки плода через разрез брюшной стенки, после того, как головка выведена из матки, что предопределенно недостаточной длиной разреза и недостаточной релаксацией брюшной стенки.

По данным А. С. Слепых [11], осложнение при выведении головки плода во время КС в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, наблюдаются в 0,3%, по данным Е. А. Чернухи и В. А. Ананьева [13] — в 2, 98% случаев.

Среди осложнений при выведении плода во время КС может иметь место выпадение петель пуповины и ручек плода в рану. Что касается петель пуповины, то их вправлять в полость матки не следует, а необходимо спешить с выведением плода. При выпадении ручки, необходимо  заправить ее в матку, в другом случае выведения плода травматическое как для матери так и для плода.

Кровотечение во время выполнения КС может быть предопределено ранением сосудистого пучка. Повреждение ветви маточной артерии происходит при вытягивании большого плода, несостоятельного рубца на матке или в результате неучтенного топографического положения матки, то есть разрез ротированной матки проводят не по центру нижнего сегмента, а ближе к одному из ее ребер (чаще левого). В таком случае разрез распространяется на сосудистый пучок. Методом профилактики данного осложнения является выполнение разреза матки четко по центру нижнего сегмента и дугообразно кверху. В ряде случаев (при рубцовых изменениях нижнего сегмента матки) возможен разрез матки в латеральных отделах за методом Дерфлера. При повреждении сосудистого пучка следует перевязать ветвь маточной артерии, а иногда при продолжающемся кровотечении, возникает необходимость в перевязке внутренней подвздошной артерии или даже удалении матки [12].

На этапе удаления помета могут наблюдаться кровотечения, предопределенные плотным прикреплением или приращиванием плаценты. В дальнейшем кровотечения, как правило, связанные с гипотонией матки или нарушением свертывающей системы крови.

По данным отечественных и зарубежных авторов, средняя величина кровопотери при кесаревом сечении колеблется от 500 до 1000 мл [5, 7, 15]. До настоящего времени отсутствуют общепринятые методы определения величины кровопотери, осложняющие диагностику кровотечения. На практике наиболее распространенным является гравиметрический метод. Нередко определение величины кровопотери ведется визуально. Хирург во время операции часто не имеет возможности объективно оценить кровопотерю (часть крови выделяется через влагалище), которая приводит к отсутствию своевременной и адекватной компенсации патологической кровопотери и развития декомпенсированных гемокоагуляционных нарушений.

По данным А. С. Слепых [11], кровотечение после удаления помета наблюдается в 1,4% случаев, по данным Е. А. Чернухи и В. А. Ананьева [13] — в 2,1% случаев. В. И. Кулаков и соавт. [6] отмечают, что частота кровотечения во время КС в 4 разы выше, а кровопотеря более 1000 мл встречается в 14 раз чаще во время КС, чем во время родоразрешения через естественные родовые пути.

При появлении гипотонического кровотечения следует повторно ввести утеротонические препараты, провести массаж матки, при необходимости наложить зажимы на магистральные сосуды (маточные, яичниковые артерии) и быстро зашить рану матки. Окончательные выводы об эффективности данных мероприятий можно делать только при зашитой матке. В случае их неэффективности показано удаление матки — надвлагалищная ампутация, а при явлениях коагулопатии — экстирпация [10]. С нашей точки зрения, в тех случаях когда принимается решение об удалении матки в связи с продолжающимся кровотечением, единственно верным объемом оперативного лечения являются экстирпация матки, а в случае необходимости, также перевязка а. iliaca interna.

В наше время разработаны достаточно много разных консервативных методов снижения операционной кровопотери и остановки кровотечения во время КС. Попытка остановить кровотечение прежде всего консервативным путем понятна, ведь в случае неэффективности консервативных мероприятий акушер-гинеколог вынужден проводить гистерэктомию молодой женщине, нередко с негативным для плода завершением беременности. Однако, как показывает опыт не одного десятилетия, при массивном кровотечении таких методов еще не существует, а попытки поочередного применения нескольких консервативных методов, приводит к запоздалому радикальному вмешательству и материнской смертности [3].

По данным В. И. Краснопольского [3], к профилактическим методам, которые направлены на снижение операционной кровопотери, поддержания нормального тонуса оперируемой матки, относятся следующие:

1) массаж матки рукой

2) применение местной гипотермии

3) трансректальная электростимуляция матки

4) наложение на углы раны из обеих сторон по 3 зажима.

Для лечения атонического и гипотонического состояния матки и остановки кровотечения предложены следующие методы:

1) электростимуляция матки

2) перевязка трех пар сосудов: маточных, яичниковых, внешних семенных артерий

3) наложение серозо-мышечных швов

4) перевязка маточных артерий

5) перевязка внутренней подвздошной артерии

6) чрезкатетерная терапевтическая эмболизация.

Источником кровотечения может быть перегородка в матке, особенно, если к ней прикрепляется плацента. В этом случае показано удаление перегородки и ушивание кровящей поверхности, или удаление матки. Возможно кровотечение при субмукозном размещении миоматозного узла; его пытаются удалить и зашить кровоточащую поверхность. В случае кровотечения из плацентной площадки, можно наложить матрасные швы на эту область.

При массивном кровотечении во время операции, кровопотерю компенсируют путем переливания донорской крови в виде эритроцитарной массы. Гемотрансфузия во время операции должна проводиться по четким показаниям, в том числе при расширении объема оперативного вмешательства. Необходимо ориентироваться на величину гематокрита (< 30%), содержание гемоглобина (< 100 граммов/л), число эритроцитов.

Наиболее перспективным методом компенсации кровопотери является интраоперационная реинфузия крови [5]. Разработана тактика проведения реинфузии крови аппаратным методом во время КС. В конструкциях аппаратов нового поколения предусмотрен режим высококачественного отмывания эритроцитов большим количеством раствора, который делает процедуру безопасной в акушерстве. Ее использование возможно как при плановом, так и при ургентном КС. Интраоперационная реинфузия крови во время КС показана при кровопотере больше 700 мл у женщин группы высокого риска развития кровотечений (предлежание и низкое размещение плаценты, преждевременное отслаивание плаценты, варикозное расширение вен нижнего сегмента матки, гемангиома малого таза но др.), а также при расширении объема оперативного вмешательства (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Реинфузия крови является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, обремененным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом. Противопоказанием для реинфузии служат наличие в брюшной полости кишечного содержания, злокачественные новообразования.

Е.С. Нунаева [8] на основе результатов лабораторных и клинических исследований осветила преимущества и возможности применения интраоперационной реинфузии крови аппаратным методом во время КС. Методика позволяет в 99,6% случаев сохранить ультраструктуру и функциональные возможности эритроцитов. Определено влияние интраоперационной реинфузии крови на клинические, биохимические, гемостазиологические показатели кислородного обеспечения тканей во время КС. Электронно-микроскопические исследования показали, что эритроциты, используемые для реинфузии во время операции и полученные методом аппаратной обработки, имеют нормальные структурно функциональные свойства, что делает возможным их полноценное функционирование после реинфузии. Установлено уменьшение времени стабилизации показателей гемодинамики и улучшения показателей кислотно-основного состояния и газов крови, объемного транспорта кислорода, более быстрое возобновление показателей гемоглобина, количества эритроцитов и  объема циркулирующей крови в раннем послеоперационном периоде.

Одним из способов компенсации кровопотери во время КС является использование аутоплазмы, заготовленной во время беременности у женщин, которым предусматривается плановое абдоминальное родоразрешение.

Если кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде, то некоторые авторы допускают возможность осторожного выскребания матки большой тупой кюреткой в расчете на то, что при этом будут удалены остатки плацентной ткани и децидуальной оболочки, которые задержались в полости матки и явились причиной снижения тономоторной функции матки. При неэффективности данных мероприятий показана релапаратомия и удаление матки [11].

В заключение необходимо отметить, что любое расширение объема операции в ходе выполнения КС нежелательно и может быть проведено только по строгим показаниям: при миоме матки больших размеров (особенно с нарушениями питания узлов или при подслизистом размещении узлов), опухолях яичников, рака шейки матки [4, 11]. В этих клинических ситуациях объем оперативного вмешательства определяется характером сопутствующей патологии. Если в ходе выполнения  КС обнаружена матка Кувелера, то после извлечения плода проводят экстирпацию матки. Наиболее часто абдоминальные родоразрешения расширяют, проводя стерилизацию. Это должно быть строго обоснованно: врачебный вывод о наличии тяжелых заболеваний, повторное КС (при котором извлечен живой здоровый ребенок), заявление женщины и мужчины об их согласии. Нежелательно расширение объема кесарева сечения за счет выполнения консервативной миомэктомии, так как при этом на матке образуются два рубца, могущие привести к значительному ухудшению заживления рассекаемой в нескольких местах стенки матки, то есть значительно увеличивается риск развития несостоятельности шва на матке. Консервативную миомэктомию можно проводить лишь в больших специализированных клиниках, которые имеют опыт выполнения подобных оперативных вмешательств со тщательным дооперационным обследованием и подготовкой к вмешательству, адекватным ведением послеоперационного периода [12].

Всегда необходимо помнить, что результаты кесарского сечения зависят от: своевременности выполнения, методики и объема оперативного вмешательства, состояния здоровья женщины, анестезиологического и медикаментозного обеспечения, шовного материала, а также квалификации хирурга. 

 Литература

2. Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесаревая сечения // Акуш. и гин. - 2000. - № 1. - С. 14 - 16.

3. Краснопольский В. И. Кесарево сечение. - М., 1997.

4. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. - М., 1994.

5. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. - М., 1998.

6. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И., Кирбасова Н. П. // Акуш. и гин. - 2001. - № 1. - С. 3 - 4.

7. Лебедев А. С. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. - 1996. - № 1. - С. 37 - 40.

8. Нунаева Э.С. Интраоперационная реинфузия крови при операции кесаревая сечения: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

9. Савельева Грамма. М., Блошанский Ю. М., Сичинава Л. Т., Шраер О. Грамма. // Акуш. и гин. - 1989. - № 3. - С. 9 - 13.

10. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. - М., 1997.

11. Слепых А. С. Абдоминальное родоразрешение. - М., 1986.

12. Стрижаков А. Н., Лебедев В. А. Кесарево сечение в современном акушерстве. - М., 1998.

13. Чернуха Е. А., Ананьев В. А. // Акуш. и гин. - 2003. - № 1. - С. 43 - 47.

14. Чернуха Е. А. Родовой блок. - М., 2001.

15. Duthie S. J., Ghosh A., Ho P. C. // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 99. - P. 364 - 367.

16. Eisenkop S. M., Richman R., Platt L. D. et al. // Obstet. and Gynecol. - 1982. - Vol. 60. - P. 591.

17. Kerr M. G., Scott D. B., Samuel E. // Br. Med. J. - 1964. - Vol. 1. - P. 532.

18. Maggann E. F., Dodson M. K., Ray M. A. et al. // Obstet. and Gynecol. - 1993. - Vol. 81. - P. 922 - 925.

19. Nielson T. F., Hokegard K. H. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1984. - Vol. 63. - P.103 - 108.

20. Rajasekar D., Hall M. // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 104. - P.731.

21. Seago D. P., Roberts W. E., Johnson V. K. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 180. - P. 1385.