Тромбоцитопенія - стан, який зумовлений підвищеним руйнуванням або споживанням тромбоцитів, а також недостатнім  утворенням останніх. Найчастіше відбувається підвищене руйнування тромбоцитів. Тромбоцитопенії можуть бути спадкові (пов'язані зі змінами функціональних властивостей тромбоцитів) і набуті: імунні або в результаті впливу різних пошкоджуючих факторів. Найчастішим варіантом являється ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, на долю якої припадає 90% всіх тромбоцитопеній. Захворювання носить назву хвороби Верльгофа, що не зовсім точно, оскільки Верльгоф описав геморагічний діатез, але не тромбоцитопенію, у XVIII столітті ще не були відкриті тромбоцити [13].
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) являє собою захворювання аутоімунної природи, яке викликане одним або більше антитромбоцитарними антитілами і/або циркулюючими імунними комплексами (ЦІК), які впливають на мембранні глікопротеїнові комплекси тромбоцитів і призводять до руйнування останніх клітинами ретикулоендотеліальної системи [2].
Частота ІТП. За опублікованими даними, поширеність ІТП серед дорослих і дітей коливається від 7 до 13 на 10 000 чоловік [6]. За даними З. С. Баркагана [3], на 100 000 населення припадає 7,5 осіб жіночої статі та 4,5 - чоловічої. В. А. Кліманський [5] вважає, що серед хворих ІТП переважають жінки у співвідношенні 3,9 : 1, а в репродуктивному віці це співвідношення збільшується до 8 : 1. Переважне ураження жінок може бути зумовлене досить частим розвитком ендокринних порушень у пубертатному віці.
Етіологія та патогенез ІТП вивчені недостатньо. Припускається поєднана дія факторів зовнішнього середовища (стрес, фотосенсібілізація, радіація, нераціональне харчування і т. д.), генетичних і гормональних. Можливо, пусковим механізмом ІТП є активація вірусів [1]. Патогенез пов'язують з утворенням антитіл на поверхні тромбоцитів. Такі тромбоцити видаляються з крові макрофагами селезінки. Роль селезінки в розвитку хвороби суттєва. В ній утворюються антитромбоцитарні антитіла, руйнуються тромбоцити, комплекс тромбоцит-антитіла поглинається своїми макрофагами [13].
Клініка ІТП. Хворі скаржаться на періодичні носові кровотечі, кровоточивість ясен, рясні менструації, утворення на шкірі та слизових оболонках петехіального висипу, невеликих синців "безпричинних" або після легкого стискання (накладання манжетки тонометра, пальпації органів і т. п.). Екстравазати розміщуються найчастіше на шкірі кінцівок, особливо ніг, на животі, грудях, рідше на інших ділянках тіла. Печінка та селезінка не збільшені [13].
Діагностика ІТП засновується на лабораторних критеріях, що відображають підвищену продукцію та посилений розпад тромбоцитів. Вони включають ізольовану тромбоцитопенію периферичної крові, незмінний склад кісткового мозку з нормальною або збільшеною кількістю мегакаріоцитів, наявність вільних або зв'язаних антитромбоцитарних антитіл [1]. При цьому захворювання і фактори, спроможні викликати вторинну тромбоцитопенію або збільшення селезінки (наприклад, ВІЛ-інфекція, системна червона вовчанка, антифосфоліпідний синдром, лімфолейкоз, мієлодисплазія, аутоімунний тиреоідит, вірусний гепатит С, гамаглобулінемія, лікування деякими медикаментозними препаратами, пострансфузійна тромбоцитопенія, вроджена та спадкова тромбоцитопенія), повинні бути виключені. На відміну від тромбоцитопатії при тромбоцитопенії функція тромбоцитів не порушена [8].
Диференційна діагностика ІТП [13] у вагітних повинна проводитися із симптоматичними формами тромбоцитопенії, які можуть бути зумовлені впливом медикаментів, інфекції, алергії або пов'язані з іншими захворюваннями крові. Тромбоцитопенію викликають дігітоксин, деякі діуретики, антибіотики, препарати фенотіазинового ряду. Тромбоцитопенія спостерігається при сепсисі, цирозі печінки, системній червоній вовчанці, аплазії кровотворення, гемобластозі, мегалобластній анемії. При гіпо- та апластичній анемії одночасно з тромбоцитопенією спостерігаються виражена анемія, лейкопенія. В кістковому мозку майже повністю зникають кісткомозкові елементи, вони заміщуються жировою тканиною; можуть спостерігатися лише невеликі ділянки кровотворення.
При гострому лейкозі картина периферичної крові характеризується, крім анемії та тромбоцитопенії, змінами кількості лейкоцитів (від декількох сотень до сотень тисяч клітин в 1 мкл) і наявністю бластних клітин. В кістковому мозку виявляють бластні пухлинні клітини.
Для мегалобластної анемії характерними являються гіперхромна анемія, макро- та анізоцитоз еритроцитів. Є тромбоцитопенія, однак без ознак кровоточивості. В пунктаті кісткового мозку виявляють мегалобласти.
Вплив вагітності на ІТП. Як розвиток ІТП, так і поява вагітності супроводжуються значними змінами гормонального метаболізму, імунного статусу, стану тромбоцитарної ланки системи гемостазу. Це дозволяє припустити, що вагітність повинна призводити до загострення ІТП під час гестації. Разом з тим це спостерігається не завжди. Вагітність у більшості випадків (70%) не викликає погіршення стану хворих з ІТП. Загострення та погіршення перебігу ІТП в зв'язку з вагітністю виникають у 30% хворих. Загострення виникає переважно в першій половині вагітності, рідше - після вагітності (як після пологів, так і після абортів, і, як правило, не в перші дні, а через 1 - 2 міс.) [14].
Зниження частоти загострень ІТП у II та III триместрах вагітності, очевидно, пов'язано зі збільшенням кількості та тривалості циркуляції кортикостероідних гормонів у материнському організмі, внаслідок сповільнення метаболізму кортикостероїдів та початком функціонування наднирників плода  [8].
Основними факторами, які визначають ризик появи загострення під час вагітності, являються наявність до моменту зачаття ознак активності (клінічної та гематологічної) тромбоцитопенічного процесу, попередня терапія, наявність або відсутність спленектомії в анамнезі, наявність вогнищ хронічної інфекції в організмі вагітної  [9].
При наявності  клінічних та гематологічних ознак активності хвороби в момент зачаття ризик загострення збільшується до 45%, тоді як при появі вагітності на фоні повної ремісії загострення ІТП виникає в 12% випадків. Спленектомія, що проведена до вагітності, значно покращує прогноз захворювання в матері. Вагітність, пологи, штучне переривання вагітності можуть сприяти першим проявам ІТП (такий етіологічний зв'язок виявлено в 11% хворих). Як правило, перша маніфестація ІТП під час вагітності або безпосередньо після її закінчення характеризується бурхливим розвитком геморагічного синдрому з появою кровоточивості слизових, шкіри, внутрішніх органів і значними гематологічними змінами [8].
Найбільшу небезпеку для матері та плода являє гострий перебіг ІТП, під час якого спостерігається виражений ступінь тромбоцитопенії (нижче критичного рівня 30 тис. x 109/л), для лікування якої необхідні високі дози кортикостероїдів (більше 20 мг в I триместрі та більше 30 мг з II триместру вагітності) [12].
В більшості жінок, що страждають на хронічну форму ІТП без ознак геморагічного синдрому, зі стійким ефектом від лікування кортикостероїдами або імуноглобуліном, спленектомією в анамнезі, без порушень у плазменій ланці гемостазу і рівнем тромбоцитів більше 50 тис. х 109/л вагітність допустима.
Вплив ІТП на перебіг вагітності та пологів. Фертильність у хворих ІТП звичайно не страждає. Але тяжкі загострення захворювання та використання високих доз кортикостероїдів викликають оліго- та аменорею. До втрати фертильності у хворих ІТП може призвести використання цитостатика циклофосфаміда. Дані про вплив на фертильність інших лікарських засобів, які звичайно використовуються при лікуванні ІТП, відсутні [10].
У пацієнток з ІТП часто спостерігаються порушення менструальної функції (59%) у вигляді: пізнього менархе, олігоопсоменореї, аменореї, появи дисфункціональних маткових кровотеч. Їх частота та вираженість корелюють зі ступенем гематологічної активності ІТП. Інколи рясні менструації були у хворих першою та єдиною ознакою ІТП [8].
Вагітність у хворих з таким тяжким екстрагенітальним захворюванням, як ІТП, відноситься до категорії високого ризику і потребує старанного ведення. У таких пацієнток в 2 - 3 рази збільшується частота таких ускладнень, як загроза переривання вагітності у І (30%) і в ІІ (16%) триместрах, самовільні викидні (17%), загроза передчасних пологів (18%), ранні (18%) та пізні (20%) гестози, ускладнення пологів (26%) [8].
Пологи наступають своєчасно, але в кожної четвертої хворої ускладнюються слабкістю пологових сил, асфіксією плода. Найбільш небезпечними ускладненнями являються передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, кровотечі у ІІІ періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді, які спостерігалися у 25% жінок. Слід звернути увагу, що кровотеча відразу після пологів частіше буває з місць розривів, а не маткова з плацентарної площадки, так як гемостаз забезпечується скороченням матки. Ускладнення під час вагітності та пологів розвиваються переважно в жінок із загостренням хронічної рецидивуючої форми хвороби. Спленектомія, що проведена до вагітності, нерідко знижує частоту та тяжкість ускладнень для матері  [13].
Акушерська тактика при спокійному перебігу ІТП без виражених ознак геморагічного діатезу повинна бути очікувальною. Необхідні попереджувальні заходи щодо травм, інфекційних захворювань, не слід призначати ліки, які знижують функцію тромбоцитів.  Перевагу слід надавати консервативному веденню пологів. В пологах необхідно продовжувати терапію кортикостероїдами в тій же дозі, що й перед ними. Не слід допускати затяжних пологів, своєчасно застосовуючи родостимулюючі засоби. Необхідно проводити  профілактику кровотечі в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах шляхом призначення скорочуючих матку препаратів [13]. Всім хворим, які приймали кортикостероїди під час вагітності, після родорозрішення, враховуючи високу вірогідність загострення захворювання, рекомендується продовжувати прийом попередньої дози преднізолону не менше 2 міс., а потім повільно знижувати, контролюючи при цьому рівень тромбоцитів [8].
Дострокове родорозрішення шляхом кесарського розтину показано при наростанні геморагій, анемізації та погіршенні загального стану вагітної. В таких випадках кесарський розтин слід проводити одночасно зі спленектомією. При кесарському розтині, який проводиться за акушерськими показаннями, видаляти селезінку нема жодної потреби, якщо операція пройшла без масивної крововтрати, підвищеної кровоточивості та при надійному забезпеченні гемостазу [13].
Вплив ІТП на стан плода. В новонароджених, чиї матері хворі на ІТП (на відміну від дітей, що народилися в жінок з тромбоцитопенією вагітних), можуть спостерігатися неонатальна тромбоцитопенія та підвищений ризик розвитку внутрішньочерепних крововиливів під час пологів або після них. У 10 - 13% таких новонароджених число тромбоцитів може бути < 50 тис/мкл і ризик розвитку внутрішньочерепних крововиливів або смерті в них складає 12%. Число тромбоцитів може знижуватися й далі в перший тиждень життя, звичайно досягаючи мінімальних значень на 1 - 2-й день життя [7].
Причиною загибелі дітей являються глибока недоношеність та внутрішньочерепний крововилив. У новонароджених відмічаються гіпотрофія, асфіксія. За даними М. М. Шехтмана [13], до найбільш частих ускладнень періоду новонародженості відноситься тромбоцитопенія, яка виявляється у 60% -80% дітей.
Патогенез тромбоцитопенії в новонароджених, очевидно, пов'язаний з трансплацентарним переходом антитромбоцитарних антитіл від матері до плода. Ізоімунізація тромбоцитів виникає в результаті трансплацентарного переходу тромбоцитів плода, при цьому в організмі матері виробляються антитіла до різних антигенів тромбоцитів. Необхідно відмітити, що ні проведена раніше спленектомія, ні кортикостероідна терапія, не в змозі захистити новонародженого від розвитку тромбоцитопенії. Її клінічна картина проявляється петехіальними кровотечами, які з'являються відразу або згодом після народження. Збільшення печінки та селезінки відсутні. Рідко спостерігаються зовнішні кровотечі - мелена, гематурія. Як наслідок підвищеної кровоточивості можливий розвиток анемії. Лікування новонароджених включає призначення кортикостероїдів при кількості тромбоцитів менше 60 х 109/л. Для зменшення концентрації антитромбоцитарних антитіл проводять переливання свіжеприготованої крові. До 2 - 4-го місяця життя дитини, тромбоцитопенія, як правило, зникає [15].
Лікування хворих ІТП під час вагітності [8]. При призначенні терапії вагітним, рекомендується додержуватися основного принципу: спектр препаратів, їх дози повинні бути необхідними та достатніми для пригнічення активності захворювання, а також забезпечувати успішний розвиток вагітності, перебіг пологів і післяпологового періоду з мінімізацією дії на ембріон і плід.
В силу того, що ІТП є результатом складного імунного конфлікту по типу аутоімунної агресії, всі методи лікування повинні бути спрямовані або на пригнічення вироблення аутоантитіл і патологічних комплексів, або на їх механічне видалення, а також на процеси центрального регулювання імунітету.
Відомо, що між кількістю тромбоцитів і клінічною симптоматикою захворювання існує певний взаємозв'язок. При кількості тромбоцитів більше 50 тис. х 10⁹/л, перебіг захворювання безсимптомний; коли кількість тромбоцитів складає від 30 тис. х 10⁹/л до 50 тис. х 10⁹/л, у хворих спостерігається схильність до появи синців при найменшій травмі; при кількості від 10 до 30 тис/мкл відмічаються спонтанні крововиливи та менорагії, подовжується час кровотечі зі слизових оболонок (носові, шлунково-кишкові), високий ризик розвитку внутрішньочерепних крововиливів.
Таким чином, при лікуванні хворої, що страждає на ІТП, необхідно намагатися підтримувати число тромбоцитів на "безпечному" рівні (50 тис. х 10⁹/л). Якщо під час пологів планується використання деяких видів анестезії (наприклад, епідуральної), бажано, щоб воно було більш високим (від 50 тис. х 10⁹/л до 100 тис. х 10⁹/л).
Основними методами лікування ІТП під час вагітності являються призначення кортикостероїдів, внутрішньовенне введення імуноглобуліну, а також спленектомія. Інші методи використовуються лише при неефективності основних. До них відносяться: призначення ангіопротекторів, введення амінокапронової кислоти, плазмоферез та ін.
Препаратами вибору при призначенні кортикостероїдів являються преднізолон і метипред, так як вони мають відносно малу спроможність проникати через фетоплацентарний бар'єр і меншу кількість побічних ефектів. Кортикостероїди зменшують фагоцитоз сенсибілізованих антитілами тромбоцитів, нейтралізують механізми, які викликають пригнічення тромбопоезу, зменшують пошкодження ендотелію, мають імуносупресивну дію. Доза в перерахунку на преднізолон повинна бути від 10 до 30 мг/доб, але не більше 0,5 мг на 1 кг маси тіла per os або 3 мг на 1 кг маси тіла парентерально. Як правило, підтримуючі дози складають 10-15 мг. У випадку загострення захворювання дозу можна збільшити до 20 мг в І триместрі та до 30 мг з ІІ триместру і після пологів.
Переносимість кортикостероїдів звичайно задовільна, за виключенням розвитку явищ езофагіту, гастриту (в цих випадках їх приймають з антацидами).
Особливої уваги потребує тактика ведення хворих в день пологів та в наступні 2 дні (тобто протягом 3-х днів) необхідно призначити додаткове внутрішньо м'язове введення кортикостероїдів за такою схемою: в 1-й день - 250 мг гідрокортизону, в 2-й та 3-й дні - по 125 мг при збереженні дози преднізолону, яка застосовується per os. В наш час, до терапії ІТП під час вагітності включають внутрішньовенний імуноглобулін. Даний препарат найбільш ефективний у хворих, резистентних до терапії кортикостероїдами. В зв'язку з цим, не дивлячись на високу вартість імуноглобуліну, доцільність його застосування не викликає сумнівів, зокрема, при підготовці до оперативного втручання та спленектомії. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 0,4 г на 1 кг маси тіла, рідше використовують дозу 0,6 г на 1 кг маси тіла. Ефективність препарату 80 - 85%. При лікуванні необхідно враховувати, що збільшення кількості тромбоцитів має тимчасовий характер і продовжується від 14 до 30 днів. Недивлячись на це, при неодноразовому повторенні курсу відмічається стабілізація процесу. В якості альтернативи 5-денному курсу можна використовувати 2-денне введення препарату в дозі 1 г/кг, що доцільно в ургентних ситуаціях, коли необхідне швидке збільшення кількості тромбоцитів, зокрема, перед оперативним втручанням. Відмінностей в ефективності та переносимості препарату при цьому не виявлено.
Хворі зазвичай добре переносять лікування високими дозами імуноглобуліну. Однак в літературі є дані про розвиток гострої ниркової недостатності на фоні терапії у хворих ІТП, які раніше не страждали на захворювання нирок. Тому при призначенні високих доз імуноглобуліну слід контролювати функцію нирок.
На сьогоднішній день існує три основних концепції, які пояснюють механізм патогенетичної дії імуноглобуліну при ІТП. До них відносяться [16]:
1) неспецифічна блокада імуноглобулінами F рецепторів фагоцитуючих тромбоцити клітин;
2) модуляція Т-хелперів і Т-супресорів, а в результаті - супресія аутоімунного процесу; пригнічення синтезу аутоантитіл;
3) нейтралізація антитромбоцитарних антитіл.
Є підстави припускати, що при ІТП діють всі три запропоновані механізми.
У зв'язку з недостатньою ефективністю загальноприйнятої терапії, в останні роки широко розробляється імунокоригуюча терапія ІТП, зокрема, шляхом проведення плазмоферезу.
Плазмоферез проводиться, як правило, вагітним, повністю резистентним або залежним від великих або середніх доз глюкокортикостероідних препаратів, і в першу чергу тим, в кого виявляються антитромбоцитарні антитіла у високому титрі. Плазмоферез дозволяє впливати на проміжну ланку патологічного імунного процесу шляхом механічного видалення антитромбоцитарних антитіл, ЦІК, компонентів системи комплементу з плазмою хворих. Хворим необхідно проводити від 1 до 6 процедур з інтервалом 5 -7 днів на протязі 1 - 1,5 міс. Під час одного сеансу проводять вилучення 1500 - 2500 мл плазми. Плазмозаміщення проводиться 10% розчином глюконату кальцію або введенням дицінону [4]. Раннім проявом ефективності плазмоферезу є зникнення або зменшення геморагічних проявів. Крім того, після проведення плазмоферезу відмічається або значне зниження рівня антитромбоцитарних антитіл, або повне їх зникнення. Спочатку знижуються або зникають фіксовані, а потім - циркулюючі антитіла. Очевидно, при плазмоферезі не тільки механічно видаляються антитіла, але й порушується взаємозв'язок фіксованих антитіл у плазмі з наступним їх виведенням. Паралельно знижується рівень ЦІК, прослідковується тенденція до нормалізації початково змінених рівнів Т- і В-лімфоцитів, зниження рівня компонентів системи комплементу. Рівень тромбоцитів звичайно підвищується в період від 2 тиж. до 3 міс. після лікування. Така гематологічна ефективність більше виражена у хворих з послідуючим лікуванням кортикостероідними препаратами в невеликих дозах, навіть не дивлячись на попередню резистентність до цих препаратів. Таким чином, метод плазмоферезу, який має імунокоригуючу дію, може бути успішно застосований в комплексній терапії захворювання, для зниження резистентності до кортикостероідних препаратів, а також з гемопротекторною метою у хворих з наявністю кровоточивості перед пологами або оперативним втручанням. При поєднанні з іншими методами лікування ефективність плазмоферезу зростає.
При відсутності стійкого та тривалого ефекту від проведення комплексної консервативної терапії або розвитку рецидивів захворювання при кількості тромбоцитів у периферичній крові на рівні 50 тис. х 109/л і наявності вираженого геморагічного синдрому, виникають показання до хірургічного лікування ІТП у вигляді виключення селезінки з кровотоку шляхом спленектомії або емболізації селезінкової артерії [17].
Під час вагітності необхідно враховувати, що спленектомія показана тільки в тих випадках, коли вона може врятувати життя матері незважаючи на підвищений ризик загибелі плода. Спленектомію слід проводити в ІІ триместрі вагітності, оскільки дана операція в І триместрі підвищує ризик передчасних пологів, а в ІІІ - стає технічно складною.
Неспецифічними методами зупинки кровотечі у вагітних з ІТП являються переливання тромбоцитарної маси, а також введення амінокапронової кислоти. Амінокапронову кислоту на протязі перших 30 - 60 хв. вводять в ударній дозі (0,1 г/кг), а потім кожні 6 год. - по 6 г препарату. Після зупинки кровотечі дозу амінокапронової кислоти знижують до 1 - 3 г через 6 год. До можливих побічних ефектів препарату відносяться запаморочення, гіпотонія, нудота, блювота, головний біль, аритмія, міопатія, діарея, алергічний висип, утворення тромбів та ін. Однак, слід зазначити, що розвиваються вони досить рідко, а ефективність лікування амінокапроновою кислотою не викликає сумнівів [11].
Профілактичні трансфузії тромбоцитарної маси перед пологами доцільно призначати вагітним з кількістю тромбоцитів менше 10 тис. х 109/л, в яких планується оперативне родорозрішення, а також вагітним з рясними носовими кровотечами або іншими кровотечами зі слизових, в яких планується родорозрішення через природні родові шляхи. Трансфузійну терапію не слід призначати, якщо кількість тромбоцитів перевищує 30 тис. х 10⁹/л і кровотеча відсутня.
На завершення слід зазначити, що сучасна комплексна та адекватна терапія хворих ІТП під час вагітності, яка проводиться з врахуванням особливостей клінічної картини захворювання, переносимості лікарського препарату, можливості його негативного впливу на розвиток вагітності та плода на кожному етапі гестації, дозволяє досягти максимально бажаних результатів, як для матері так і для плода.