Українська мова Російська мова
ЖІНОЧИЙ ЛІКАР - журнал для практикуючих лікарів
 
На головну
Зворотній звязок
  Только качественная информация для успешного врача Пошук
Главная / Статья / Воспалительные заболевания гениталей / Вульвовагинальная патология у девочек: современный взгляд на проблему
Логин пароль
 
Регистрация
  Меню  
Главная
Архив
Каталог статей
В помощь профессионалу
Медицинское право
Анонс событий
О журнале
Подписка
Современные медицинские технологии
Мастер-класc "Жіночого лікаря"
Видеприложение к статьям журнала

 


Вульвовагинальная патология у девочек: современный взгляд на проблему
Э.Б. Яковлева, М.Ю. Сергиенко

Профессор, доктор медицинских наук
Кандидат медицинских наук
Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького

Жіночий лікар №6 2008, стр.32

Воспалительные заболевания вульвы и (или) влагалища, синехии малых половых губ являются наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями у девочек дошкольного и младшего школьного возраста. Важность обсуждения проблемы обусловлена не только высокой частотой патологии, склонностью к хронизации и рецидивирующему течению. Зачастую вульвовагиниты воспринимаются родителями девочек как «взрослая» болезнь, много времени и усилий тратится на то, чтобы найти ее возбудителя, в то время как главное - это оздоровление всего организма, санация очагов хронической инфекции, лечение и профилактика типичных «детских» болезней: частых ОРВИ, атопического дерматита, энтеробиоза, дисбактериоза и т.п.
Воспаление наружных половых органов занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек и девушек. Частота вульвовагинитов по данным разных авторов колеблется от 12 до 93 %, причем, 60 % патологии имеет рецидивирующий характер [3, 16]. Это связно со снижением общей и местной реактивности организма, опосредованное целым рядом факторов: угнетением иммунитета, дисбиозом родовых путей у матери, нарушением нормального периода адаптации новорожденного, нарушением становления микробиоценоза слизистых оболочек ребенка, ОРВИ, гипертрофией элементов лимфоидного аппарата носоглотки. В значительной степени на здоровье ребенка влияют экологическое неблагополучие, изменение качества пищи, содержащей все возрастающее количество веществ неприродного происхождения, септических компонентов [6].
Анализ заболеваемости по возрастам показал, что максимальная доля вульвовагинитов приходится на возраст 3 и 7 лет. По мнению Е.В. Уваровой, первый подъем заболеваемости  объясняется уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей, наиболее выраженной аллергизацией детей 2-3 лет. Второй подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 3-7 лет [14, 15].
К развитию воспалительного процесса гениталий у девочек дошкольного возраста предрасполагают индивидуальные анатомические особенности: отсутствие задней спайки, низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, рубцовые деформации, неполные синехии, аномалии развития наружных половых органов и влагалища.
В нейтральном периоде развития репродуктивной системы девочки, вследствие сниженной функции яичников, отсутствует такой защитный механизм как физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленный влиянием половых гормонов. Автономные иммунные механизмы защиты: секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, которые продуцируются эндоцервиксом шейки матки, система комплимента, фагоцитоз находятся в стадии функционального становления, поэтому их защитная роль минимальна [3].
Важную роль в развитии воспалительного процесса играют термические (ношение памперсов), химические, механические (мастурбация) факторы.
Микробиологическая картина биотопа влагалища девочек до менархе представлена контаминацией более 20 видов микроорганизмов. Наиболее распространенными микроорганизмами, выявляемыми у девочек с вульвовагинитами, по мнению многих исследователей, являются коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, энтерококки, коринебактерии, кишечная палочка, гарднереллы. Из их числа наиболее патогенными свойствами обладают микроорганизмы кишечного происхождения (энтеробактерии и проблемные колиформные бактерии). Аналогичные качества довольно часто имеют неферментирующие бактерии (синегнойная палочка), а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, микрококк, стрептококки, пневмококк), представители ряда коринебактерий. Из строгих факультативных анаэробов наиболее патогенными являются пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, мобилункусы и другие [1, 14, 16].
В последние годы все большее значение в генезе неспецифических вульвовагинитов приобретают микробные ассоциации с участием 2-6 возбудителей аэробного и анаэробного происхождения. Полимикробную природу подтверждают исследования, в ходе которых от каждой больной выделяли 2,3-3,9% анаэробных и 1,5-4,3% аэробных культур [8, 10, 13]. На долю смешанных инфекций приходится примерно 20-30 %  инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей.
По данным российских авторов, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), составляют до 33 % в структуре острых и 12-25 % в структуре хронических вульвовагинитов. Наиболее частой ИППП при хроническом вульвовагините оказалась уреаплазма (24,2 %). Частота обнаружения у детей дошкольного и раннего школьного возраста микоплазм составила 13,8 %, хламидий - 10,9 % [13, 14].
Заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют, на их фоне нередко возникают различные осложнения.
Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82 % случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии, которая является одним из ведущих причинных факторов вульвовагинита. Согласно исследованиям, неспецифический вульвовагинит ни в одном случае не был самостоятельным заболеванием, а всегда сочетался с воспалительным заболеванием слизистых оболочек разных органов. Экссудативный диатез, цистит, гломерулонефрит, пиелонефрит, энтеробиоз, системные заболевания крови с одинаковой частотой выявляются в анамнезе пациенток с вульвовагинитом [7].
Ведущую роль в развитии вульвовагинита играют дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника. Вульвовагиниты, которые развиваются на фоне дисбактериоза кишечника, имеют длительное рецидивирующее течение.
Очаги хронической инфекции в организме поддерживают рецидивирование вульвовагинитов в связи со снижением общей и местной реактивности. Некоторые авторы рассматривают вульвовагинит как вторичный процесс, являющийся следствием фоновых заболеваний, которые приводят к развитию иммунодефицитного состояния с нарушением антимикробных механизмов, действующих на клеточном уровне [3].
Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора. Основными жалобами пациенток являются периодически возникающее чувство дискомфорта в области наружных половых органов, иногда - ощущение зуда и жжения в области вульвы в покое или после мочеиспускания, выделения из половых путей, что, безусловно, причиняет страдания ребенку.
При гинекологическом исследовании выявляется гиперемия наружных половых органов, нередко захватывающая большие половые губы с переходом на кожу промежности и бедер с единичными или множественными высыпаниями в виде везикул, бели из половых путей различного характера. Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины.
При наличии клинических проявлений диагностика вульвовагинита не вызывает затруднений. Сложнее бывает оценить совокупность этиологических факторов, которые привели к развитию воспалительного процесса. Тут важен и тщательно собранный анамнез, и углубленное обследование с привлечением смежных специалистов: гастроэнтеролога, эндокринолога, оториноларинголога, аллерголога, нефролога, иммунолога.
Таким образом, ведение девочек с вульвовагинитом можно условно разделить на два этапа. Первый - сбор анамнеза, осмотр, оценка выделений из влагалища и изучение микрофлоры с использованием бактериоскопии и  бактериологического метода. Для забора выделений мы используем мягкий катетер, который вводим во влагалище девочки. Это необходимо для исключения аномалий развития, инородных тел и новообразований нижнего отдела полового тракта. На первом этапе назначается местная терапия: сидячие ванночки с использованием отваров трав или готовых лекарственных препаратов (ротокан, рекутан, хлорофиллипт), аппликации с мазью, содержащей антибиотик, действующий на большинство представителей кишечной микрофлоры, которая чаще всего выявляется в ходе бактериологического исследования. Подобная тактика в большинстве случаев позволяет купировать или значительно уменьшить жалобы больных.
Второй этап - это углубленное обследование, направленное на установление этиологии заболевания, что важно для назначения терапии, направленной на полное выздоровление, профилактику рецидивов и осложнений вульвовагинита. 
Одним из осложнений хронического рецидивирующего вульвовагинита является формирование синехий (synechiae labiorum minorum subtotalis) - слипчивое воспаление малых половых губ, «спайки» вульвы: сращение малых и больших половых губ друг с другом, возникающее в раннем детстве: от 1 года до 6 лет [2, 17]. Образованию сращений способствует редкая смена пеленок, памперсы, избыточное применение кремов, содержащих оксид цинка.
Предрасполагают к развитию синехий и особенности строения наружных половых органов: в норме у детей малые половые губы в нижней трети интимно прилегают друг к другу, хорошо васкуляризированы и имеют тонкий эпителий [4, 5].
Сращение малых половых губ в настоящее время является наиболее распространенной гинекологической патологией у девочек младенческого и раннего детского возраста. Однако бывают случаи, когда к детскому гинекологу с подобным диагнозом обращаются девочки старшего, вплоть до подросткового возраста. В нашей практике самой младшей пациентке, которой был поставлен диагноз «синехии малых половых губ», едва исполнилось 6 месяцев, а самой старшей было 11 лет, она имела третью степень развития молочных желез по Таннеру. Однако чаще патология была диагностирована в возрасте 1-6 лет: 75,3 % всех случаев.
По мнению Е.В. Уваровой, наиболее частой причиной развития синехий у девочек является мацерация малых половых губ при повторяющихся аллергических реакциях на пищевые ингредиенты, косметические средства, лекарства, а также в результате раздражения промежности и вульвы мочой и влагалищными выделениями [12, 14].
Синехии могут имитировать аномалию развития, ложный урогенитальный синус. Как и при высокой девственной плеве,  при сращении половых губ моча во время мочеиспускания может затекать во влагалище, после его завершения вытекать каплями какое-то время, что может послужить основанием для ошибочной диагностики пузырно-влагалищного свища. Синехии способствуют нарушению оттока мочи, что поддерживает воспаление, создают условия для развития инфекции мочевыводящих путей.
В наших наблюдениях причиной обращения к гинекологу в 54,8 % случаев было подозрение на инфекцию мочевыводящих путей (лейкоцитоз в анализе мочи), у каждой четвертой пациентки - дискомфорт при мочеиспускании, в 12,9 % случаях мамы девочек выявили патологию самостоятельно, в 5,4 % - синехии были диагностированы при профилактическом осмотре [11].
До настоящего времени нет единого мнения по поводу оптимального метода лечения этой патологии: ряд авторов отдает преимущество только оперативному лечению, другие - настаивают на дальнейшем назначении в течение нескольких дней эстрогенсодержащих мазей с целью профилактики рецидивов заболевания [2, 9, 17]. В последнее время все больше специалистов высказываются в пользу консервативного лечения, заключающегося в местном применении эстрогенсодержащих кремов и мазей, поскольку, с одной стороны, оперативное лечение не является гарантией отсутствия рецидивов, с другой - выступает в качестве тяжелой психотравмирующей ситуации.
По мнению психотерапевтов, такая манипуляция как разъединение синехий с последующей неоднократной обработкой раневой поверхности, возможными рецидивами (повторными хирургическими вмешательствами) даже для маленьких детей является и физической, и психологической травмой. Происходит «переработка» травмирующих действий, ощущений в виде переживаний и развитие более-менее длительного состояния аффекта во время каждой данной манипуляции. Психическая травма (разлука с матерью, физическая боль, попадание в незнакомую обстановку, чужие лица) проявляется у ребенка нарушенным поведением и негативными эмоциональными знаками, такими как плаксивость, нарушение сна, аппетита, появление страхов и т.д. 
Психотравма накладывается в раннем детстве на эмоционально-лабильную высшую нервную систему, дисфункция которой приводит к образному запоминанию тех или иных неприятных событий жизни, фиксации на них, что может способствовать развитию невротических расстройств в будущем, вплоть до психосексуальных в подростковом возрасте.
Альтернативой хирургическому лечению синехий является консервативное ведение с использованием мазей или кремов, содержащих эстрогены.
По мнению ряда зарубежных авторов, местные эстрогены  являются основным методом лечения синехий, а их эффективность является  доказанной. Так, в одном из американских исследований по изучению эффективности и  переносимости местной терапии эстрогенами у 109 девочек в возрасте от 3 месяцев до 10 лет (средний возраст 44 месяца)  при средней длительности терапии 3,7 месяца расхождение синехий наблюдалось у 79 % пациенток [21]. Ретроспективный анализ с 1996 по 2004 гг. 67 канадских девочек в возрасте 0,6 -14 лет (средний возраст 4,1 года) с постоянно рецидивирующими сращениями, позволил установить, что  применение местных эстрогенов позволяет избежать хирургического вмешательства как минимум в 35 % случаев, даже в тех ситуациях, когда ранее оно имело место [18]. В исследованиях А.К. Leung эффективность консервативной терапии составила 100 % [19].
Отрицательная сторона этого метода - возможность получения системных эффектов эстрогенов, т.е. действия на органы-мишени. В исследованиях J. Schober длительное (до 3,7 месяцев) местное воздействие эстрогенами привело к увеличению молочных желез в 5,5 % случаев, менструальноподобным выделениям - в 1% [21]. По данным А.К. Leung подобная терапия в течение 1-3,5 месяцев привела к появлению пигментации вульвы в 25 % случаев, увеличению молочных желез - в 5 %. Описанные осложнения наблюдались в течение 1 - 1,5 месяцев после прекращения воздействия эстрогенами [19].   
В настоящее время при лечении синехий мы используем крем, действующим веществом которого является проместрин. В отличие от эстриола, даже при использовании массивных доз проместрина либо его более длительных курсов, доказано отсутствие стимуляции  эстроген-зависимых тканей в организме, кроме слизистой оболочки влагалища [20, 22, 23]. Мы рекомендуем  наносить крем на зону сращения малых половых губ один раз в день на ночь, осторожными массирующими движениями с легким надавливанием в течение 2-3 минут, проводить еженедельный контроль эффективности лечения и продолжать его 2-3 дня после расхождения синехий. Длительность применения крема не ограничена опасением развития побочных эффектов, эффективность терапии во многом зависит от психо-эмоционального состояния пациенток, навыков родителей, полученных при общении с детским гинекологом.
Показанием для хирургического лечения синехий является острая задержка мочи. После операции с целью улучшения эпителизации и профилактики рецидивов в течение нескольких дней проводится обработка половых губ кремом, содержащим эстрогены.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что за кажущейся простотой клинических случаев у девочек с вульвовагинитами нередко скрывается многокомпонентный и не всегда распознаваемый в деталях патологический процесс. Недооценка риска его возможного влияния на здоровье растущего организма может отрицательно сказаться на состоянии репродуктивной системы в более зрелом возрасте.

Литература
1. Анкирская А.С. Неспецифические вульвовагиниты. Новые подходы к диагностике // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2000. - № 2. - С. 23-28.
2. Богданова Е.И. Гинекология детей и подростков. М., 2000. - 332 с.
3. Вовк І.Б., Білоченко А.М. Вульвовагініт у дітей: сучасний погляд на проблему // ПАГ. - 2004. - № 4. - С. 94-97.
4. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии: Пер. с нем. / Под ред. В.И. Кулакова. - М., 2004. - 304 с.
5. Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е. Здоровье девочки. -   СПб, ГПМА, 2003. - 96 с.
6. Гусева Е.В., Кузнецова И.В., Николаева С.Н. Сочетанная патология мочевыводящих путей и половой систем у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2007. - № 3. - С. 50-54.
7. Гусева Е.В., Кузнецова И.В., Николаева С.Н. Структура вульвовагинальной патологии у девочек разных возрастных групп // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2007. - № 1. - С. 33-37.
8. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. - 2000. - Т. 2, № 2.
9. Руководство по гинекологии детей и подростков / Под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М.: Триада-Х, 2005. - 336 с.
10. Садолина И.В. Клинико-иммунологические критерии оценки полового и физического развития девочек: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.
11.  Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б., Желтоноженко Л.В., Кузнецова И.А., Бабенко-Сорокопуд И.В. Оптимизация лечения и профилактики синехий малых половых губ у девочек // Здоровье женщины. - 2007. - № 2. - С. 172-175.
12. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / Под ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. - М., 2004. - 136 с.
13. Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек пубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003.
14. Уварова Е.В. Применение геля «Контрактубекс» в практике детского гинеколога / Репродуктивное здоровье детей и подростков. - №4. - 2005. - С. 44-47.
15.  Уварова Е.В., Латыпова Н.Х. Применение препарата Гексикон в лечении воспалительных заболеваний влагалища неспецифической этиологии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2007. - № 4. - С. 48-54.
16. Уварова Е.В., Султанова Ф.Ш., Латыпова Н.Х. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах различной этиологии // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 2. - С. 26-38.
17. Яковлева Э.Б. Семиотика и диагностика в гинекологии детей и подростков. - Донецк, 2001. - 377 с.
18.  Kumetz L.M. Estrogen treatment success in recurrent and persistant labial agglutination. J. Pediatr. Adolesc Gynecol. 2006, Dec 19(6):381-4.
19.  Leung A.K. et al. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. Clin. Pediatr (Phila), 2005 Apr 44(3): 245-7.
20.  Romanini C., Villani L., Pasqua M., Gaglione R., Fischetti C., Fornara C.F. Traitement prolongé de la vaginite atrophique par promestriène. Résultats. Tolérance. Gynécologie 1980, 31:627-631.
21.  Schober J. et al. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J. Pediatr. Adolesc Gynecol. 2006, Oct; 19(5):337-9.
22.  Thomas J.L., Mignot A., Roger M., Guillaume M. Compared absorption of promestriene by vaginal and oral routes in postmenopausal women. 9th International congress of Endocrinology, August 30- September 5, 1992, France.
23.  Wurch Th. A., Lambroso M., Becker J.F. Mise en évidence de l'absence d'effet systémique du promestriène employé à doses élevées. Gynécologie 1988, 39, 2:101-103.

   
  Опрос
   



Загрузить пригласительный


  Статистика  
Rambler's Top100
МЕТА - Украина. Рейтинг сайтов
Разработка сайтов
 
  Жіночий лікар © 2009 -
Использование материалов только после письменного разрешения редакции.
Телефон редакції +3 8 (044) 521-66-01