Аномалии родовой деятельности довольно часто усложняют родовой акт. До сих пор нет надежных и в тот же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается в 2-10 %, а вторичная - приблизительно в 2,5 % рожениц.

Несмотря на то, что основной причиной материнской смертности являются акушерские кровотечения и послеродовые гнойно-септические заболевания, нарушение процесса родов отмечается  более чем  в 70 % случаев материнских смертей. В дополнение к этому нужно отметить, что такая серьезная материнская заболеваемость, как: разрывы матки, сепсис, пузырно-влагалищные свищи, послеродовые кровотечения, а также такая неонатальная заболеваемость, как асфиксия и сепсис ассоциируются с патологическим течением родов. При аномалиях родовой деятельности частота акушерских операций увеличивается в 10 раз.

Нужно принять во внимание и тактику ведения родов, которая изменилась в последнее время. Неприемлемым является продолжительное ведение родов с повторным применением родостимулирующих средств и неоднократным использованием акушерского наркоза для уменьшения усталости роженицы. Применение большинства акушерских операций и продолжительные роды свидетельствуют о том, что их прогноз и ведение были ошибочными.

Роды  - это конечный, кульминационный этап развития беременности. Течение родов зависит от течения отдельных этапов развития беременности, а также от начального состояния, как материнского организма, так и отдельных его эффекторных органов.           

Поэтому, прежде чем перейти к изложению материала об аномалиях родовой деятельности, считаю необходимым остановиться на тех процессах, которые предшествуют началу родовой деятельности, а также на особенностях течения нормальных родов.

Период предвестников родов
Готовность организма к родам формируется во время подготовительного периода (предвестники родов). У большинства беременных этот период протекает без изменения их самочувствия. Может отмечаться снижение массы тела на 800-1000 г за 7-10 дней до родов. Уменьшение объема матки за счет всасывания околоплодных вод, опускание диафрагмы приводят к облегчению дыхания беременной. Предлежащая часть фиксируется во входе в малый таз. Центр массы тела беременной смещается кпереди, в связи с чем, плечи и голова отводятся назад и женщина приобретает характерную „гордую походку". Пупок выпячивается.

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену изможденной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему, как высшие нервные центры, так и исполнительный орган. Это проявляется повышенной сонливостью, внутренним сосредоточением.

Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, которые происходят в  шейке матки.

На протяжении всего периода гестации шейка матки сохраняет плотную консистенцию, функционирует как замок, закрывая выход из полости матки. Это оказывает содействие вынашиванию беременности до родов. Однако ближе к концу беременности в шейке матки происходят морфологические, био- и гистохимические процессы, которые изменяют структуру органа. В результате  этих изменений шейка укорачивается и размягчается, что облегчает процесс рождения плода и плаценты. Размягчение и укорочение принято называть «созреванием» шейки матки.

Для того чтобы шейка матки «созрела» перед родами, основные изменения должны состояться в соединительно-тканевом компоненте. И в первую очередь должна состояться деструкция коллагеновых волокон как наименее податливых для растяжения структур. Деструкция коллагена происходит под влиянием фермента коллагеназы и простагландина Е₂, которые начинают синтезироваться за 10-14 дней до родов. Именно на этом принципе базируется действие простагландиновых гелей, которые используют для «созревания» шейки матки.

На протяжении последних 40 лет клиническую оценку «зрелости» шейки матки проводят по шкале Бишопа (табл. 1).

Шкала Бишопа

Параметры	Баллы
	0	1	2
Положение шейки матки относительно ведущей оси таза	Смещенная к крестцу	Между крестцом и ведущей осью таза	По оси таза
Длина шейки матки, см	> 2	1-2	< 1
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена	Мягкая
Раскрытие наружного зева, см	Закрыт	1	≥ 2
Расположение предлежащей части	Подвижна над входом в малый таз	Прижата к входу в малый таз	Прижата или фиксирована во входе в малый таз

0-2 балла - шейка «незрелая»
3-5 баллов - шейка «недостаточно зрелая»
> 6 баллов - шейка «зрелая»

Готовность организма к родам можно определить также с помощью изучения тонуса, возбудимости и сокращенной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру, а также путем оценки цитологической картины вагинального мазка. При этом наличие в мазках преимущественно базофильных клеток указывает на преобладание прогестерона. Большое количество эозинофильных клеток свидетельствует об увеличенном содержимом эстрогеновых гормонов.

При приближении срока родов в вагинальных мазках происходит "эстрогенизация" в виде нарастания количества поверхностных клеток  и уменьшение навикулярных базофильных клеток многослойного плоского эпителия.

Различают 4 типа влагалищных мазков:
I тип - "поздний срок беременности". Роды наступают через 10 дней и позже.
II тип - "скоро роды". Роды наступают через 4-8 дней.
III тип - "срок родов". Роды наступают через 1-5 дней.
IV тип - "бесспорный срок родов". Роды наступают через 2-3 дня.

С целью изучения функционального состояния матки, можно использовать  окситоциновый тест. При этом к 500 мл 5 % раствора глюкозы добавляют 5 ЕД окситоцина. В 1 мл такого раствора содержится 0,01 ЕД окситоцина. В локтевую вену вводят 5 мл этого раствора со скоростью 1 мл/мин. Если первые схватки появились после введения 0,01-0,02 ЕД препарата, т.е. на 1-2 минуте, тест считается положительным, если 0,03 и выше - отрицательным.

Если принять во внимание влияние вегетативной регуляции на обеспечение сложной перестройки в процессе формирования родовой доминанты, то становится очевидной возможность целенаправленных исследований рефлекторной активности беременной женщины. Ряду авторов удалось выучить возможность использования кожной штриховой пробы для определения готовности организма к родам. В области гипогастрия проводят на коже линию тупым конусообразным предметом. Появление штриха красного цвета менее чем через 7 с и сохранение его на протяжении 18 мин. и более расценивается как готовность организма беременной к родам.

Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, поскольку разрешает в определенной мере прогнозировать особенности течения родов, предусмотреть возможность развития аномалий родовой деятельности.

Прелиминарный период
Подготовительный период в свою очередь переходит в прелиминарный период. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, продолжительности и интенсивности схваток на фоне нормального тонуса матки при зрелой шейке. Водитель ритма при схватках Брекстона-Гикса находится в разных частях матки, и волна сокращения распространяется на разные расстояния. Продолжительность прелиминарного периода составляет 6-8 часов. Ритм сна и общее состояние женщины при этом не нарушаются.

Прелиминарный период переходит в I период родов. Однако иногда прелиминарная боль исчезает и восстанавливается через сутки и больше.

В первом периоде родов выделяют две фазы
Первая или латентная фаза начинается регулярным ритмом схваток и заканчивается раскрытием маточного зева на 3-4 см  у первородящих женщин, и 4-5 см у повторнородящих. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем около 6 часов у первородящих женщин, и около 5 часов у повторнородящих. Продолжительность латентной фазы  не должна превышать 8 часов. Схватки в этот период безболезненные или малоболезненные и при физиологических родах дополнительного медикаментозного обезболивания не требуется. Скорость раскрытия шейки матки в этой фазе составляет в среднем около  0,3 см/ч.

В латентной стадии особое значение имеет правильное определение времени начала родов, от этого зависят все следующие решения, которые будут приниматься акушером-гинекологом. Если женщина оценена как рождающая, в то время когда регулярной родовой деятельности нет, то неотъемлемым результатом будет стимуляция родов. Кроме того, это может вызвать целый каскад нежелательных последствий, таких, как пролонгированные роды, хориоамнионит, оперативное родоразрешение, травмы новорожденного. С другой стороны, ошибка в диагнозе в противоположном направлении приводит к неконтролируемым родам.

Начало родов определяют при развитии регулярных схваток с продолжительностью 15-20 с и частотой не меньше одной на протяжении 10 минут, которые сопровождаются укорочением и раскрытием шейки матки.

Когда время начала родов определено, его нужно отметить на партограмме. В наше время партография признана большим достижением современного акушерства. При ведении партограммы вся важная информация отображена на одном листе, который дает возможность без особых трудностей диагностировать любые отклонения от нормального течения родов.

После латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и довольно быстрым раскрытием маточного зева. Продолжительность этой фазы около 4 часов у первородящих женщин, и около 3 часов у повторнородящих. Максимальная продолжительность этой фазы составляет 11 и 5 часов соответственно. Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе - 1 см/ч. Активная фаза заканчивается полным раскрытием шейки матки.

В среднем  скорость раскрытия шейки матки в первом периоде родов у первородящих составляет 1 см/час, а у повторнородящих - 2 см/час.

Степень раскрытия шейки матки определяют при влагалищном исследовании. Влагалищное исследование обязательно проводят во время поступления роженицы в родильное отделение, а также при излитии околоплодных вод. После первого влагалищного исследования его проводят каждые четыре часа (с более частой оценкой у многорожавших женщин или у женщин с активным процессом родов). При наличии соответствующих показаний влагалищное исследование проводят не зависимо от промежутка времени, который прошел с момента предыдущего исследования.

Для ориентировочного определения степени раскрытия шейки матки в родах можно пользоваться внешним признаком Шатц-Унтербергера (по высоте контракционного кольца). Шейка матки в родах раскрыта на столько, на сколько поперечников пальцев контракционное кольцо расположено выше лобковой дуги.

В активной фазе начинается опускание предлежащей части плода. При нормальных родах скорость продвижения головки в первом периоде составляет 1 см/ч., к моменту полного раскрытия шейки матки нижний полюс головки находится в узкой части малого таза.

В этой фазе родов для сбережения соответствия силы сокращений и продвижения головки, предотвращения разрывов шейки матки, необходимо применять анальгетики и спазмолитики.

Иногда выделяют третью фазу первого периода родов - фазу замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и длится до полного раскрытия шейки матки. Этот период длится от 40 минут до 1-2 часов.

Этиология и патогенез аномалий родовой деятельности
Нужно учесть, что организм беременной женщины и роженицы постоянно находится под влиянием разных экзогенных и эндогенных раздражителей, которые качественно и количественно изменяются. При соответствующих условиях и состояниях организма, это может привести к различным отклонениям функций организма и «родящей» матки.

Причины или состояния, которые способствуют возникновению аномалий родовой деятельности, весьма разнообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:

1. Патология материнского организма
· соматические и нейроэндокринные заболевания
· нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы
· осложненное течение беременности (гестозы, угроза прерывания)
· патологическое изменение миометрия (фибромиома матки, перенесенный  воспалительный процесс)
· перерастянутая матка (большой плод, многоводье, многоплодие)
· генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия

2. Патология плода и плаценты
· пороки развития нервной системы плода
· аплазия надпочечников плода
· предлежание плаценты и ее низкое расположение
· ускоренное или запоздалое созревание плаценты

Еще во времена Гиппократа существовала мысль о том, что в механизме индукции родов важная роль принадлежит плоду. Но  в последующем эта мысль была изменена. Основное значение в индукции родов предоставлялось процессам, которые происходят  в организме матери. Сегодня можно уверенно утверждать, что в индукции родов плод играет важную роль, а в некоторых процессах формирования подготовительного периода имеет господствующее значение.

3. Механические препятствия для продвижения плода
· узкий таз
· опухоли малого таза
· неправильное положение плода (косое или поперечное)
· неправильные вставления головки (разгибательные и ассинклитические)
· анатомическая ригидность шейки матки

4. Неодновременная готовность организма матери и плода к родам

5. Ятрогенный фактор

Каждый из данных факторов может действовать как самостоятельно, в качестве усложняющего беременность момента, так и в разных сочетаниях.

Особое внимание в процессе развития аномалий родовой деятельности нужно уделить стрессу во время родов. Беспокойство является причиной повышения уровня гормонов стресса (β-эндорфина, АКТГ, кортизола и эпинефрина). Эти гормоны влияют на гладкую мускулатуру матки. Повышение их уровня может привести к слабости родовой деятельности. Источники стресса разные для каждой женщины, но боль и отсутствие поддержки родных являются двумя наиболее распространенными  факторами. «Прикованность» к постели, и ограничение двигательной активности матери могут также быть источниками психологического стресса.

Все перечисленные причины вызывают следующие нарушения
· Изменяют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов
· Уменьшают образование специфических адренорецепторов
· Уменьшают каскадный синтез простагландинов, ритмический выброс окситоцина у матери и плода
· Изменяют необходимое соотношение между плодовыми и материнскими простагландинами
· Снижают синтез сокращающих белков
· Изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в участке тела или даже нижнего сегмента матки
· Нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия

Такие нарушения могут приводить к возникновению аномалий родовой деятельности.

Классификация аномалий родовой деятельности (согласно международной классификации болезней десятого пересмотра)
1. Патологический прелиминарный период (ложные схватки)
2. Первичная слабость родовой деятельности
3. Вторичная слабость родовой деятельности
4. Стремительные роды
5. Дискоординированная родовая деятельность

Патологический прелиминарный период характеризуется: нерегулярной по частоте, продолжительности и интенсивности схваткообразной болью внизу живота и в пояснице, которая длится больше 6 ч., нарушает ритм сна и вызывает усталость женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в участке нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко. Несмотря на длительную схваткообразную боль, не появляются структурные изменения шейки матки, и не происходит ее открытие. При цитологическом исследовании влагалищного мазка определяется I или II цитотип (т.е. «скоро роды» или «поздний срок беременности»).

Важно дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и патологический прелиминарный период, так как при этих состояниях терапия будет разной. Слабость родовой деятельности отличается от прелиминарного периода наличием регулярных схваток слабой интенсивности или достаточной силы, но нечастых; тонус матки нормальный или снижен и отмечается слабая динамика раскрытия шейки матки.

При затянувшемся прелиминарном периоде, когда беременная устала, необходимо предоставить ей медикаментозный сон: седуксен до 30 мг в сутки в/в; промедол 2% 1 мл в/м. При отсутствии эффекта - в/в капельное введение токолитических препаратов (гинипрал 5 мл (25 мкг) на 500 мл физиологического раствора со скоростью 10-15 капель в минуту). Для снятия побочного действия токолитиков на сердечно-сосудистую систему, рекомендуют назначать изоптин. Он является антагонистом кальция и способствует снижению сократительной деятельности сердца.

Подготовку к родам осуществляют путем введения простагландина Е₂ (ПГЕ₂)_. Необходимо отметить, что при попадании ПГЕ₂ в системный кровоток, он подвергается быстрой инактивации. Поэтому в последние годы в акушерской практике все чаще используют препараты для местного применения.

Простагландины Е₂ вводятся интрацервикально (препидил-гель) или вагинально (простин Е₂). Вагинальный гель не должен вводиться в цервикальный канал, поскольку его дозировка значительно выше, чем в интрацервикальных препаратах.

В случае, когда состоялся разрыв плодного пузыря, используют препараты для системного применения.

Нужно избегать использования простагландинов при наличии рубца в нижнем сегменте матки после кесарева сечения в связи с повышением риска разрыва матки.

Препараты ПГЕ₂ могут быть использованы с большим преимуществом у пациенток с поздними гестозами, а также при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку, в отличие от окситоцина, они не приводят к задержке жидкости в организме и оказывают гипотензивный эффект.

Интравагинальное применение ПГЕ₁ мизопростола с целью родовозбуждения или родостимуляции запрещено в связи с возможностью развития неконтролируемой родовой деятельности и высоким травматизмом со стороны матери и плода! 

Продолжение статьи читайте в следующем номере.