Організація медичної допомоги новонародженим — проблеми та перспективи

Шунько Є.Є.
д. мед. н., проф.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Жіночий лікар №6 2007, стр.9



З виступу на І-му з'їзді неонатологів України (24-25 жовтня 2007 року, м. Одеса)

- Шановні колеги, сьогодні відбувається надзвичайно знаменна подія - Перший з'їзд неонатологів України. Він ставить за мету визначити стратегію й тактику напрямків організації та забезпечення медичної допомоги новонародженим.

Неонатологія - молода наука. Тільки в 50-60-х роках минулого століття почали окремо виділяти спостереження за станом та розвитком новонароджених. Розвиток клінічної неонатології та інтенсивної терапії новонароджених бере початок з 1960 року. Другим етапом розвитку стало відкриття неонатологічних відділень на базі університетських клінік США, Європи, Японії в 60-70-х роках минулого століття. Тоді ж здійснювалися перші кроки щодо інтенсивної терапії новонароджених, штучної вентиляції легенів. З 80-х років почали застосовувати сурфактантну терапію, парентеральне харчування. Сучасний етап розвитку неонатології у світі отримав назву - "ера мікроновонароджених". Також важливе значення має впровадження сучасних технологій інтенсивної терапії й виходжування новонароджених, розробка й впровадження клінічних протоколів на підставі даних доказової медицини.

Оцінку стану дитини при народженні за шкалою Апгар почали проводити з 1953 року. В 1960 році професор Американської академії педіатрії Олександр Шаффард увів термін "неонатологія", було відокремлено спеціальність "лікар-неонатолог". У 1987 році до номенклатури спеціальностей включено "лікар педіатр-неонатолог", в 1996 році ввели інтернатуру з неонатології, а в 2000 - цикл спеціалізації з неонатології.

На сьогоднішньому етапі в нашій країні ми маємо розгалужену галузь неонатології, це - післяпологові відділення спільного перебування матері та дитини, інтенсивної терапії новонароджених, патології новонароджених, виходжування недоношених дітей, кафедри неонатології та педіатрії навчальних закладів вищої медичної освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації. Провідним у галузі є потужній Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

В Україні продовжується впровадження принципів, які є основою розвитку  спеціалізованої неонатологічної допомоги: регіоналізації, доказової медицини, неінвазивних технологій, високоспеціалізованої медичної допомоги, інтенсивної терапії новонароджених, виходжування дітей з дуже малою масою тіла,  хірургії новонароджених, перинатальної неврології, своєчасної діагностики та лазерної корекції ретинопатії в недоношених дітей, інтенсивної терапії та виходжування дітей з малою та екстремально малою масою тіла, наукових досліджень.

Завдяки нашим спільним зусиллям, служба неонатології в Україні має значні досягнення:
· створено систему організації медичної допомоги новонародженим;
· створено мережі відділень інтенсивної терапії та виходжування недоношених дітей у родопомічних закладах та обласних дитячих лікарнях;
· розроблена законодавча база, нормативні документи МОЗ, клінічні протоколи та настанови;
· створено високопрофесійне кадрове забезпечення;
· впроваджені сучасні перинатальні технології медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною, сучасні методи інтенсивної терапії новонароджених і виходжування дітей з дуже малою масою тіла.

Хочу підкреслити, що у світовій науці та практиці перше місце за темпами впровадження рівня оновлення технологій та рівня оновлення знань займають перинатологія та неонатологія. Тому, не дивлячись на досягнення й нашу нелегку працю, в Україні залишається багато проблемних питань:
· якість та подальший розвиток пренатальної діагностики та медичної допомоги плоду, адже неонатологи не можуть працювати в екстремальних умовах, не знаючи, як перебігала вагітність, у якому стані народжується дитина, як надавалася допомога при пологах;
· виходжування дітей з дуже малою та екстремально малою масою тіла;
· регіоналізація перинатальної допомоги;
· створення перинатальних центрів;
· подальший розвиток хірургії новонароджених, перинатальної неврології, нейрохірургії, кардіології, перинатальної мікробіології;
· проблеми біоетики.

Перехід України на критерії реєстрації перинатального періоду відповідно до рекомендацій ВООЗ є своєчасним і продуманим рішенням. При вирішенні даного питання, у МОЗ України застосовувався глибокий аналітичний підхід. Я вважаю, що даний наказ є необхідним, так як він дасть можливість окреслити проблемні питання, а також провести перинатальний аудит. Шановні колеги, неможливо працювати в ситуації, коли ми не знаємо дійсного розподілу новонароджених за ваговими категоріями, а також структуру перинатальної патології! На конференції акушерів-гінекологів я підкреслила, що в Україні показник передчасних пологів не може бути в межах від 4,0 до 4,5% і не можна ховати проблемні перинатальні питання, не враховуючи реальні вагові категорії! Але такі проблеми не вирішують тільки неонатологи, ці питання ми маємо ставити до наших шановних колег акушерів-гінекологів. Ми повинні проводити спільні перинатальні консиліуми й більше працювати разом. Саме із цією метою було створено українську асоціацію лікарів перинатальної медицини, де поєднали зусилля лікарі акушери-гінекологи, неонатологи, медичні генетики, фахівці ультразвукової діагностики, дитячі анестезіологи, інші спеціалісти.

Враховуючи вищесказане, необхідно пам'ятати, що ефективність медичної допомоги новонародженим визначається:
· станом репродуктивного здоров'я жінок;
· якістю та своєчасністю пренатальної діагностики;
· якістю діагностики стану плода;
· оптимальною регіоналізацією перинатальної та неонатальної допомоги;
· впровадженням сучасних технологій догляду, інтенсивної терапії та виходжування дітей з дуже малою масою тіла;
· кадровим забезпеченням та кваліфікацією медичного персоналу.

Хочу звернути Вашу увагу на деякі статистичні показники. Ми працюємо з найбільш тяжкою категорією дітей - недоношені новонароджені, які помирають протягом першого року життя й складають 57,6% серед усіх померлих дітей віком до 1 року.

34,4% дітей, серед усіх померлих новонароджених, помирають протягом першої доби життя, і найприкріше те, що це - переважно доношені діти! Це надзвичайно негативна тенденція! Ми втрачаємо цих дітей тому, що в багатьох випадках проводиться лікування, так званої хронічної гіпоксії плода та  хронічної плацентарної недостатності при недостатньому моніторингу за станом плода, у той час, коли необхідно приймати рішення про час та вид родорозрішення. Тому зараз прикладається багато зусиль для того, щоб покращити діагностику стану плода. Для цього МОЗ України затверджений протокол № 900 "Дистрес плода при вагітності та під час пологів", який викликав велику дискусію на пленумі акушерів-гінекологів.

Структуру смертності новонароджених в акушерських стаціонарах формують уроджені аномалії розвитку, синдром дихальних розладів, внутрішньоматкова гіпоксія та асфіксія в пологах, інфекції, специфічні для перинатального періоду, уроджені пневмонії, внутрішньошлуночкові крововиливи.

Питома вага новонароджених, які померли у відділеннях інтенсивної терапії складає 49%.

Структура малюкової смертності за терміном гестації в 2006 році мала наступний вигляд: доношені діти - 60,3%, недоношені - 35,9%, інші (не вказані) - 3,8%. Ще раз хочу підкреслити, що ми маємо дуже негативну тенденцію, так як у переважній більшості втрачаємо доношених дітей!

Після переходу на критерії реєстрації перинатального періоду відповідно до рекомендацій ВООЗ, МОЗ України прогнозувало підвищення рівня малюкової смертності на 30-40%! Чому ж не відбулося цього підвищення?! Відповідь очевидна - потрібно більш ретельно підходити до визначення вагових категорій новонароджених. Знову ж таки, це питання потрібно вирішувати спільно в аудиторії неонатологів та акушерів-гінекологів. Структура смертності дітей у віці до 1 року за основними причинами смерті досить наглядно демонструє взаємодію лікарів різних спеціальностей, адже перинатальні причини смертності складають 43,2%.

Серед причин смерті новонароджених, як у світі, так і в Україні найбільшу питому вагу займають вроджені вади розвитку, дихальні розлади, інфекції, асфіксія та інші. Переважна більшість недоношених дітей зазнають впливу внутрішньоутробної інфекції, гіпоксії плода під час вагітності та асфіксії в пологах і при народженні мають поєднану патологію.

Структура летальності недоношених новонароджених дітей включає:
· сепсис, який складає майже 40%;
· внутрішньошлуночкові крововиливи;
· інфекції, специфічні для перинатального періоду;
· вроджені аномалії розвитку;
· вроджені пневмонії;
· синдром дихальних розладів;
· виразково-некротичний коліт. 

В Україні в 2007 році частота народження з ваговими категоріями менше 1500 г значно нижча за міжнародні стандарти (1-1,5% у кожній ваговій категорії). Питома вага народжених з масою тіла 1000-1499 г за 9 місяців 2007 року збільшується, що є позитивною тенденцією. Негативним залишається зниження питомої ваги народжених з масою тіла 500-999 г, що може свідчити про штучне заниження ваги й терміну вагітності.

Щодо принципів регіоналізації перинатальної допомоги, то існує три рівні надання медичної допомоги. Перший рівень - базова медична допомога (центральна районна лікарня); другий рівень - кваліфікована допомога (міські пологові будинки); третій рівень - спеціалізована допомога (перинатальні центри, обласні центри охорони здоров'я матері та дитини, обласні дитячі лікарні). Сьогодні, при вирішенні питання транспортування пацієнтів до закладів вищого рівня, віддають перевагу транспортуванню in utero. Хочу підкреслити, що сучасний підхід  до інтенсивної терапії та виходжування дітей з дуже малою масою тіла має бути комплексним на всіх рівнях надання медичної допомоги. Якщо цей ланцюжок буде перервано, ми не отримаємо позитивних результатів!

Сучасний комплексний підхід до інтенсивної терапії та виходжування дітей з дуже малою масою тіла включає:
· антенатальну профілактику респіраторного дистрес синдрому із застосуванням стероїдів у разі загрози передчасних пологів;
· ранню респіраторну підтримку із застосуванням неінвазивних методів штучної вентиляції легенів;
· ефективну штучну вентиляцію легень
· сурфактантзамісну та сурфактантпротекторну терапію;
· раннє парентеральне харчування; вигодовування грудним молоком
· профілактику та своєчасну діагностику внутрішньошлуночкових крововиливів;
· своєчасну діагностику та лікування перинатальних інфекцій;
· залучення матерів до догляду за дитиною.

Не можна забувати, що сучасні технології включають, у тому числі: навчання й залучення матерів до догляду за дитиною; взаємодію лікар-сім'я-дитина; біоетичні питання; психологічну підтримку.

До перспектив розвитку неонатологічної допомоги новонародженим в Україні можна віднести:
· проведення спільних перинатальних консиліумів акушерів-гінекологів та неонатологів щодо визначення стану плода, терміну та виду родорозрішення;
· впровадження нових сучасних перинатальних технологій  інтенсивної терапії й виходжування дітей з дуже малою масою тіла;
· проведення міжнародних наукових симпозіумів з питань неонатології та перинатальної медицини;
· проведення наукових досліджень щодо визначення оптимальних підходів допомоги новонародженим.

У 2007 році МОЗ України затверджений Наказ № 234 від 10.05.2007 року "Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах" і Наказ № 312 від 08.06.2007 року "Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим". Клінічні протоколи  медичної допомоги новонародженим розроблено за підтримки та участі проекту "Здоров'я матері та дитини". Також Україно-Швейцарським проектом "Перинатальне здоров'я" за участі міжнародних експертів та провідних фахівців України в галузі акушерства й гінекології, неонатології, організації охорони здоров'я розроблено клінічні настанови "Здорова новонароджена дитина. Необхідні медичні втручання", "Вроджені вади розвитку", "Лікувально-профілактичні заходи в  дітей з дуже малою масою тіла", "Транспортування новонароджених".

Шановні колеги, тільки поєднання клінічної практики, постійного навчання та наукових досліджень, а також поєднання зусиль практикуючих лікарів, провідних спеціалістів і вчених  дадуть змогу вирішити ті болючі питання, які залишаються на сьогоднішній день. 

На завершення, я хочу подякувати кожному з Вас за Вашу працю, за Ваші зусилля, за Вашу небайдужість, за Ваше стремління до навчання й впровадження нових технологій, за той досить складний шлях, який ми подолали разом і завдяки цьому, сьогодні ми сміливо визначаємо стратегію подальшого розвитку неонатології в Україні!