Основным направлением в профилактике рака шейки матки является квалифицированное лечение фоновых и предопухолевых состояний, которые нельзя осуществить без комплекса диагностических мероприятий: правильной оценки кольпоскопической картины, результатов морфологического исследования. Однако в настоящее время проблема патологии шейки матки является предметом изучения не только гинекологов и онкологов, но и других специалистов, поскольку в этиопатогенезе прогрессирования заболеваний шейки матки существенную роль играют вирусные и бактериальные инфекции [2-4, 6], состояние местного и системного иммунитета [1, 5].

Под наблюдением в специализированном кабинете женской консультации ЦГБ г. Новомосковска находится 267 женщин с различными заболеваниями шейки матки. Среди них наиболее часто встречаются следующие нозологические формы: эктопия шейки матки (фоновое состояние) (n-108), цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) (n-35), папилломавирусная инфекция шейки матки (ПВИ) (n-124) в виде плоских кондилом - неосложненная или осложненная (в сочетании с ЦИН). Наибольший интерес, с нашей точки зрения, представля­ют больные с папилломавирусной инфекцией шейки матки, так как число их заметно увеличивается, а эффективность деструктивного лечения (крио-, СО₂ лазер) остается невысокой. Кроме того, по современным представлениям вирус папилломы человека обладает большим онкогенным потенциалом [1, 4, 7].

Имеющиеся в литературе данные об участии иммунной системы в патогенезе рака шейки матки и вирусных поражений гениталий обусловливают необходимость применения препаратов, воздействующих на иммуногенез. В связи с этим, мы поставили перед собой задачу изучить состояние местного гуморального иммунитета и возможности иммунокоррекции у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки, в том числе в ассоциации с ПВИ. С этой целью у 127  пациенток методом нефелометрии определялись иммуног­лобулины цервикальной слизи. В качестве контроля обследовано 10 здоровых женщин.

Как оказалось, у больных с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки и здоровых женщин отсутствуют различия в состоянии местного гуморального иммунитета. Концентрация же иммуноглобулинов при неосложненных папилломавирусных поражениях шейки матки значительно отличается от уровня их в цервикальной слизи здоровых женщин. Так, IgА при данной патологии снижается по сравнению с контролем почти в 2 раза (3,46±0,31, контроль - 6,08±0,86; р<0,001). IgМ в этой группе определяется и достигает 3,05±0,66 (в контрольной группе IgМ не определяется). IgG снижается и его уровень составляет 10,27±1,11 (контроль 15,42±1,32; р<0,05). Уровень концентрации IgG у данного контингента больных, так же, как и у здоровых женщин имеет большой размах и достоверных различий с контрольной груп­пой не выявлено. И, наконец, уровень специфического местного IgА резко снижен по сравнению с его концентрацией у здоровых женщин (4,01±0 63, контроль - 7,19±0,62; р<0,01).

В группе больных с ЦИН мы выявили тенденцию к снижению IgА (5,95±0,88), появление IgМ (0,46±0,14), незначительное повышение уровня IgG (17,66±1,42).

Наибольшие нарушения в системе местного иммунитета обнаружены в группе больных с осложненной ПВИ шейки матки. А именно: уровень IgА резко снижен и составляет 3,01±0,49 (р<0,001), концентрация IgМ повышается и достигает 3,61±0,71, содержание IgG в слизи цервикального канала снижается более чем в 2 раза и составляет 7,03±1,23.

Таким образом, согласно полученным данным, местный иммунитет не изменен при эктопиях цилиндрического эпителия шейки матки, невыраженные его нарушения имеются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Резкое же снижение местного иммунитета характерно для больных с папилломавирусной инфекцией шейки матки, особенно осложненной. Эти данные объясняют высокую частоту рецидивов папилломавирусных поражений шейки матки после ее радикального лечения и дают основание для назначения иммуномодуляторов этой категории больных.

Далее мы поставили перед собой задачу изучить состояние вагинальной и цервикальной флоры у больных с ПВИ шейки матки. С этой целью обследовано 35 женщин репродуктивного возраста, у которых морфологически установлен диагноз ПВИ. При этом у 20 пациенток наблюдалось изолированное проявление ПВИ (неосложненная форма), у 15- сочетание с ЦИН (осложненная форма).

Микробиологическое исследование включало изучение качественного и количественного состава микрофлоры генитального тракта. В результате проведенного бактериологического анализа установлено, что у больных с ПВИ имелись различной степени выраженности дисбиотические нарушения микробиоценоза, что сопровождалось повышением рН вагинального содержимого до 5,9. Прежде всего, обращало на себя внимание снижение частоты выделения основных кислотопродуцирующих представителей облигатного бактериоценоза влагалища - лакто- и бифидобактерий. Этот факт представлялся немаловажным, так как в литературе обсуждается роль защитного эффекта молочнокислых бактерий в отношении развития новообразований [8]. Предполагается, что в основе подобного эффекта лежит ингибирование ими ферментов, которые участвуют в трансформации химических соединений в канцерогены. Дефицит лактобактерий увеличивается у больных с осложненной ПВИ и наиболее выражен у больных с ЦИН.

Наряду с этим, у больных с ПВИ шейки матки выявлен широкий спектр представителей условно-патогенной флоры: аэробных микроорганизмов (энтеробактерий, энтерококков, золотистого стафилококка) и анаэробных представителей (пептококков, бактероидов, клостридий). Особо хотелось бы подчеркнуть, что у значительного числа обследованных женщин обнаружен избыточный рост анаэробных микроорганизмов - бактероидов и пептококков.

У части пациенток во влагалищном секрете выделены актиномицеты - микроорганизмы, не характерные для нормальной флоры. Кроме того, у больных с ПВИ отмечается значительная контаминация дрожжевыми грибами рода Сапdida.

Обследование на хламидии было проведено методом прямой иммунофлюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных антител. Данные, которыми мы располагаем, свидетельствуют о высокой частоте хламидийных цервицитов у больных с ПВИ шейки матки (44%). Однако не менее часто хламидии обнаруживались у больных с эктопией шейки матки, что объясняется, вероятно, благоприятными условиями для внедрения и колонизации, микроорганизма в цилиндрическом эпителии.

И, наконец, для больных, как с изолированными признаками ПВИ, так и при сочетании последних с ЦИН, характерна высокая частота обнаружения и концентрации Gardnerella vaginalis (58,3% и 44,1% соответственно).

Таким образом, у больных с цервикальными вирусными поражениями выявлено многообразие инфекционных агентов, контаминирующих влагалище и шейку матки. Папилломавирусная инфекция шейки матки сопровождается дисбиотическими нарушениями вагинальной флоры, а именно, на фоне резкого дефицита молочнокислых микроорганизмов - лакто- и бифидобактерий, обнаружен избыточный рост условно-патогенной флоры. Подобные нарушения в вагинальной микробиологической экосистеме определяются термином «бактериальный вагиноз» и наиболее выражены у больных с осложненной ПВИ.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о целесообразности применения препаратов антианаэробного действия (группы метранидазола) с последующей нормализацией микробиоценоза влагалища биопрепаратами (препараты лакто- и бифидобактерий).

С целью коррекции иммунитета и микробиоценоза влагалища у больных с ПВИ шейки матки, нами апробирован протефлазид (по 5 капель 3 раза в сутки, в течении 7 дней, по 10 капель 3 раза в сутки 2-ю и 3-ю недели, по 8 капель 3 раза в сутки 4 - неделю перорально и аппликации к шейке матки). Эффективность проводимой комплексной терапии оценивали на основании контрольного иммунологического и микробиологического исследования вагинального и цервикального содержимого. В результате применения протефлазида в цервикальной слизи больных повысился и достиг контрольных показателей уровень IgA, достоверно снизилась концентрация IgM и повысился уровень IgG. Особенно выраженные изменения выявлены во фракции специфического IgA, уровень которого стал значительно выше, чем до лечения.

Прием протефлазида в сочетании с лактобактериями сопровождался снижением рН (4,5-4,7), а также положительными сдвигами в составе вагинальной микрофлоры: отмечалось значительное увеличение частоты выделения и количества лактобактерий при одновременном уменьшении содержания условно-патогенных микроорганизмов.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что применение протефлазида с инактивированными штаммами лактобактерий посредством стимуляции тимусзависимых зон мезентериальных лимфатических узлов, приводит к активации клеточного иммунного ответа и, в результате, к восстановлению колонизационной резистентности женских половых путей.

Проведенные исследования и опыт лечения больных с заболеваниями шейки матки позволили обосновать рациональную последовательность лечебных мероприятий. При наличии клинической и субклинической папилломавирусной инфекции шейки матки лечение начинали с этиотропной терапии сопутствующей генитальной инфекции (препараты группы метронидазола, антибиотики при наличии генитального хламидиоза). С целью активации системы местного иммунитета и коррекции вагинальных дисбиотических нарушений назначали протефлазид, лактобактерии по вышеуказанной схеме.

На заключительном этапе лечения осуществляли лазервапоризацию атипичного эпителия шейки матки или криодеструкцию. Преимущества использования СО₂ лазера у данного контингента больных заключается, во-первых, в высокой точности деструкции, во-вторых, в возможности реального контроля за глубиной воздействия, следствием чего является более быстрая, а, главное, более эффективная эпителизация шейки матки. Вапоризация осуществлялась на глубину 3-8 мм с обязательным захватом здоровой ткани (3 мм). Эпителизация шейки матки завершалась через 25-30 дней и ускорялась при применении в послеоперационном периоде лазерно-магнитной терапии.

Предложенная схема лечения оказалась высокоэффективной и позволила на 30% уменьшить число рецидивов субклинических форм папилломавирусной инфекции шейки матки.