Профилактика послеоперационных гнойно-септических заболеваний была и остается одной из наиболее актуальных проблем гинекологии, как в нашей стране, так и за рубежом [1 - 7]. Особенную актуальность данная проблема приобретает в связи с тем, что в течение последнего десятилетия отмечается существенное повышение количества гинекологических оперативных вмешательств [1, 3, 6], связанное с ростом частоты патологических состояний, являющихся показанием для оперативного лечения. Невзирая на внедрения новых и усовершенствования существующих методов хирургического вмешательства, проблема осложнений после гинекологических операций остается актуальной. Частота послеоперационных осложнений у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов составляет от 12 до 20 % [26-27]. Кроме того, развитие инфекционных осложнений приводит к удлинению сроков пребывание больной в стационаре и, соответственно, к увеличению стоимости лечения на 10-20% [28].

В такой ситуации особенного значения приобретает проведение мероприятий профилактики возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений, так как последние негативно влияют на основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы. Любое послеоперационное гнойно-септическое заболевание нуждается в достаточно больших материальных затратах, что при нынешнем состоянии финансирования здравоохранения ложится тяжелым грузом на лечебное заведение, в котором возникло данное осложнение. К сожалению, в некоторых случаях послеоперационные гнойно-септические осложнения становятся причиной послеоперационной летальности [2, 5, 8].

На сегодняшний день во всех случаях оперативных вмешательств в гинекологии (полостные, пластические операции), а также в большинстве случаев после эндоскопических операций, проводится та или другая антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений [8-19], однако ее эффективность все же остается недостаточной [11, 14, 15, 29]. В большинстве случаев используется долгосрочный протокол антибактериальной профилактики [10, 18], что кроме достаточно значительных материальных затрат приводит к повышенному количеству антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов [13] и нарушений состояния микробиоценоза кишечника и половых путей женщины, что крайне негативно влияет на репродуктивное здоровье и качество жизни прооперированных пациенток [28]

Чаще всего используется комбинация одного из антибиотиков (для воздействия на аэробную микрофлору) и метронидазолу для внутривенного введения (для воздействия на анаэробную микрофлору).

Кроме применения антибактериальных средств, для предотвращения возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении оперативных вмешательств используются также современные шовные материалы. Все это позволяет значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Исходя из вышеприведенного, можно сделать вывод об актуальности проблемы профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у гинекологических больных.

Для проведения адекватных профилактических мероприятий (в первую очередь имеется в виду антибактериальная профилактика) необходимо очень тщательным образом взвесить все факторы риска возникновения отмеченных осложнений. Антибактериальная профилактика должна обязательно учитывать степень риска возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений, следовательно, она должна быть дифференцированной и максимально минимизированной, учитывая негативное влияние антибактериальных средств на состояние микробиоценоза больных.

Факторы риска возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений можно разделить на 5 групп [23]:
1. Факторы, предопределенные состоянием макроорганизма
2. Факторы, связанные с характером возбудителя (микроорганизма)
3. Факторы, связанные с состоянием генитальной сферы
4. Госпитальные факторы риска
5. Интраоперационные факторы риска

К первой группе относятся больные с ожирением, сахарным диабетом, анемией, почечной или печеночной недостаточностью, с недостаточностью кровообращения, со сниженным иммунным статусом, наркоманы, а также больные возрастом свыше 60 лет.

Ко второй - характер возбудителя, его вирулентность, характер контаминации (эндогенная или экзогенная).

К третьей группе относятся женщины с  заболеваниями, передаваемыми половым путем; с большим количеством абортов в анамнезе; с хроническими аднекситами; с бесплодием, а также женщины, которые длительное время использовали ВМК.

К четвертой группе следует отнести больных, которые находились в стационаре в течение 4-5 дней до оперативного вмешательства.

К пятой группе должны быть отнесены больные с большим объемом оперативного вмешательства, а также длительностью последнего более чем 2,5-3 часа, с большой интраоперационной кровопотерей, с выраженным спаечным процессом.

Основные направления профилактики гнойно-септических заболеваний после оперативных вмешательств это: тщательное соблюдение правил асептики и антисептики [13], назначение с профилактической целью антибактериальных средств [14], санация очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции [5], усовершенствования техники оперативных вмешательств [11, 12, 16], использования современных шовных материалов [24], проведения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде [7, 11] и др. Все эти мероприятия, бесспорно, позволяют снизить частоту возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений, но она все же остается достаточно высокой [1, 3, 4, 5, 27, 28]

С целью профилактики послеоперационных осложнений, наиболее часто используются различные антибактериальные средства. Это связано с тем, что развитие осложнений послеоперационного периода чаще всего возникает в результате активации эндогенной микрофлоры [25]. Наиболее распространенными, на сегодняшний день, комбинациями антибактериальной терапии после кесарского сечения является назначение ампициллина с метронидазолом [14, 29] или цефалоспоринов II-III поколений с метронидазолом [23]. Достаточно широко используется назначение фторхинолонов [19, 25, 27]. В большинстве случаев профилактика гнойно-септических осложнений начинается интраоперационно и длится в течение 4-5 дней [4 - 6, 14, 15]. Для борьбы с анаэробной микрофлорой большинство авторов [4] считают целесообразным вводить внутривенно метронидазол. Но здесь есть определенная проблема. Дело в том, что в последние годы многочисленными работами было показано, что на сегодняшний день существует свыше 100 метронидазол-стойких штаммов микроорганизмов [21-23]. Исходя из этого, становится понятным, почему проводимая антибактериальная профилактика не всегда достигает своей цели. В то же время, на сегодняшний день появился новый препарат для внутривенного введения и борьбы с анаэробной инфекцией - орнидазол. К этому препарату, в отличие от метронидазола, сегодня не существует резистентных форм анаэробных микроорганизмов [23]. Поэтому применение орнидазола для профилактики гнойно-септических заболеваний, которые могут быть вызваны анаэробной микрофлорой, достаточно обосновано и, на наш взгляд, рационально [25]. Мы часто используем его в комбинации из цефтриаксоном [25].

Традиционным методом профилактики гнойно-септических осложнений после гинекологических операций, выполненных путем лапаротомии, является активное ведение послеоперационного периода, адекватная инфузионно-трансфузионная терапия и антибактериальная профилактика [4, 5, 15], которая проводится, как правило, долгосрочными курсами, что следует считать не совсем рациональным, ввиду возможного побочного действия антибактериальных средств [26]. До сегодняшнего дня остается открытым вопрос о необходимости антибактериальной профилактики после лапароскопических операций. Большинство авторов [12, 16-18, 33] считают целесообразным такую профилактику проводить. Oднак, есть работы [20, 25], авторы которых настаивают на том, что у подавляющего большинства больных, прооперированных лапароскопическим путем (при выполнении оперативных вмешательств на придатках матки), антибактериальная профилактика не нужна.

Следовательно, необходимо еще раз подчеркнуть, что вопрос профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде является одной из актуальных проблем в гинекологии. Дело в том, что контаминаций операционной раны во время лапаротомии избежать практически невозможно и она происходит в 80-90% случаев [30]. Это привело к идее применение антибиотиков до оперативного вмешательства. Такой подход впервые был предложен чешским хирургом Я. Малеком, а экспериментально обосновал его J. Burke в 1961 году [31]. В своих работах он доказал, что в случае, когда возбудитель раневой инфекции в течение больше трех часов находится вне влияния антибиотика, то последующее применение антибиотика будет неэффективным.

На сегодняшний день под антибиотикопрофилактикой понимают не профилактический курс антибиотиков, который назначается в послеоперационном периоде, а периоперационное назначение их. Целью профилактического назначения антибиотиков является достижение ими необходимой концентрации в тканях к моменту возможной контаминации последних и поддержания такого уровня во время оперативного вмешательства, а также в течение первого времени послеоперационного периода [31].

Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, как и  показание к назначению того или иного антибиотика [32].

Идеальный антибиотик должен отвечать следующим требованиям:
· быть активным относительно основных возбудителей послеоперационных осложнений;
· период его полувыведения после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях больной во время оперативного вмешательства;
· быть бактерицидным и минимально токсичным, иметь высокую биодоступность;
· не должен повышать интраоперационную кровопотерю;
· иметь минимальный риск взаимодействия с препаратами, которые используются во время наркоза;
· оптимальным должно быть соотношение цена/качество этого препарата;
· не должен иметь нефро- или ототоксичного действия [33].

Всем этим требованиям больше всего отвечают защищенные пенициллины - бета-лактамные антибиотики с фиксированными ингибиторами бета-лактамаз, например Амоксиклав. Механизм его действия достаточно полно приведен в первой части обзора литературы (см. «Жіночий лікар» № 6 (14), 2007, С. 20-22).

Антибиотикопрофилактика с применением данного препарата широко используется  не только хирургами, но и гинекологами, о чем свидетельствуют соответствующие публикации [33-35].

Например, А.Л. Тихомиров и С.И. Сарсания [35] предлагают применять его в качестве превентивной терапии при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях следующим образом (в зависимости от степени инфекционного риска):
· 1,2 г. внутривенно во время вводного наркоза, со следующим введением каждые 8-12 часов;
· при необходимости препарат можно вводить каждые 6 часов, максимальная разовая доза составляет 1,2 г., максимально допустимая суточная доза при внутривенном введении - 7,2 г.;
· при повышенном риске инфицирования приведенный режим дозирования может быть продлен в течение нескольких дней.

О.В. Грищенко и совавт. [33] с успехом использовали Aмоксиклав с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде после лапароскопических операций за такой схемой: общая курсовая доза составляла 3,6  - 1,2 г. во время оперативного вмешательства и еще дважды по 1,2 г. препарата через 8 часов.

Таким образом, можно сделать вывод, что Aмоксиклав является эффективным средством профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Литература:
1. Жилка Н.Я. Стан надання хірургічної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні. Шляхи вирішення проблеми // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. - С. 167-174.
2. Стан здоров¢я жіночого населення в Україні за 2003 р. // МОЗ України. Центр медичної статистики. - К .- 2004. - 216 с.
3. Жилка Н., Іркіна Т., Стешенко В. Стан репродуктивного здоров¢я в Україні (медико-демографічний огляд), К.: - 2001.
4. Степанківська Г.К. Гнійно-запальні захворювання в акушерстві і гінекології за сучасних умов // ПАГ. - 1996. - №1. - С. 36-39.
5. Степанковская Г.К., Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. - К., Здоров'я, 1989. - 128 с.
6. Jennicer L., Bailit M.D., Sharon L. Risk adjustment for interhospital comparison for primary cesarean rates // J. Obstet. Gynecol. - 1999. - V. 93,  №6 .- Р.1025-1030.
7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство та гінекологія. - К: Здоров¢я, 1996. - 240 с.
8. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мымбаев О.А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика). - М.: Медицина, 1998. - 528 с.
9. Лучков А.І. Застосування хірургічних методів при лікуванні жінок із фіброміомою матки // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. - С. 243-247.
10. Чеппат О. Современные принципы лечения фибромиом // Лечащий врач. - 2000. - №4. - С. 76-80.
11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. - М.: Медпресс, 2001. - 208 с.
12. Лапароскопия в гинекологии // Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. -328 с.
13. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - 272 с.
14. Березняков И.Г. Антибиотикопрофилактика амоксициллин / клавуланатом при оперативных вмешательствах // Материалы симпозиума «Антибактериальная профилактика в хирургии». -Харьков, 2003. - С.1-17.
15. Ball P. Amoxicillin clavulanate: an assessment after 15years of clinical application. // Journal of Chemotherapy. - 1997. -9 (3). - P.167-198.
16. Duniell J, Fisher B, Alexander W. Laparoscopic evaluation of the Argon Beam coagulator-initial report // Jornal of Reproductive Medicine. - 1993. - P. 39 -115.
17. Gordon A.G. Laparoscopic treatment of infertility // Proceeding of the Wold congress of gynecological endoscopy. - Bombay, 1993. - P. 5-7.
18. Жегулович В.Г. Эндоскопическая хирургия при гнойно-воспалительных процесах малого таза // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. -С. 159-163.
19. Грищенко О.В., Сторчак А.В., Коровай С.В., Грищенко Н.Г. Тактика снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений в гинекологии после оперативных вмешательств лапаросопическим путем // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. - С. 122-126.
20. Сольский С.Я., Артамонов В.С., Семко А.Ф., Чубатый А.И. Роль и место хирургической лапароскопии в лечении патологических состояний придатков матки // Здоровье женщины, - 2002, -  №4(8), - С. 79 - 84.
21. Rasoloson D., Tomkov E., Cammack R, Kulda J., Tachezy J. Metronidazol-resistant strains of Trichomonas vaginalis display increased susceptibility to oxygen // Parasitology. - 2001. - V. 123. - P. 45-56.
22. Rasoloson D., Vanacova S., Tomkov E., Razga J., Hrdy I., Tachezy J., Kulda J. Mechanisms of in vitro development resistance to metronidazole in Trichomonas vaginalis // Microbiology. - 2002. -V.148. - P. 2467-2477.
23. Берестовой О.А. Проблемы резистентности к антибактериальным препаратам: в списке препаратов, к которым развилась резистентность, тиберал (орнидазол) не значится // Здоровье женщины. - 2003. - №4(16). - С.63-66.
24. Белоусов О.Г., Левченко И.И. Операция кесарево сечения и профилактика возможных осложнений // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед, 2004. - С. 26-29.
25. Сольський С.Я., Гнатко О.П., Марущенко Ю.Л., Чубатий А.І., Печура Н.С. Профілактика гнійно-септичних захворювань в гінекологічній практиці // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. Інтермед, 2005. - С. 615-618.
26. Омельяновский В.В., Щукина Н.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Клиническая и экономическая эффективность антибиотикопрофилактики на основе цефалоспоринов второго поколения // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2000. - №4. -С. 28-32.
27. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. Кулакова В.И., Федорова И.В. - М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999, С. 8-12.
28. Козодой А.В. Клінічні особливості післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у гінекологічних хворих після порожнинних та вагінальних операцій // ПАГ. - 1997. - №3. - С. 83-86.
29. Вовк І.Б., Корнацька А.Г., Борисюк О.Є., Чубей Г.В., Ревенько О.О., Бондаренко М.М. Раціональна антибіотикотерапія після гінекологічних операцій // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. Інтермед, 2003. - С. 405-410.
30. Омельяновский В.В., Щукина Н.А., Буянова С.Н. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1999. - №3. - С. 90-94.
31. Антибиотикопрофилактика в хирургии: Методические рекомендации / Под ред. В.К. Гостищева. - М.: 1997. - С. 2-11.
32. Товстановская В.А., Прилуцкая А.Б., Лупич С.В. Профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений в гинекологии  // Здоровье женщины. - 2003. - №1(13). - С. 31-32.
33. Грищенко О.В., Сторчак А.В., Коровай С.В., Грищенко Р.Г. Тактика снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений в гинекологии после оперативных вмешательств лапароскопическим доступом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. Інтермед, 2004. - С. 122-125.
34. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Сосновникова О.Г. Опыт применения аугментина (Амоксициллин / клавуланата) в хирургической клинике // Антибиотики и химиотерапия.
35. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Амоксициллин / клавуланат - адекватный подход к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов // Здоровье женщины. - 2007. -№2(30). - С. 108-115.