Еволюція репродуктивної хірургії й допоміжні репродуктивні технології

Є.Ф. Кіра, д. мед. н., професор
Російський національний медико-хірургічний центр ім. М.І. Пирогова, м. Москва

Жіночий лікар №6 2007, стр.16

З виступу на конференції «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій у лікуванні безпліддя»
(22-23 червня 2007 року, м. Київ)
 

- Шановні колеги, я є одним із тих прихильників, які намагаються поєднати різні напрямки репродуктивних технологій у єдину концепцію лікування безпліддя подружньої пари, не розділяючи хірургічні, консервативні, сучасні високотехнологічні методи на окремі.  Диференційований підхід до кожної подружньої пари дозволить не розділяти ці методи на альтернативні або протилежні один одному, а сприятиме інтеграції всіх наших можливостей, які існують на сьогоднішній день. У результаті ми зможемо досягти більш високих результатів у цьому нелегкому, але благородному напрямку.

Слова "репродукція" і "репродуктологія" все більше й більше входять до нашого вжитку: репродуктивне здоров'я, репродуктивна функція, репродуктивні технології, репродуктивні втрати, репродуктивні права, репродуктивна хірургія. Наскільки правомочний термін "репродуктивна хірургія"? Сьогодні ми говоримо, що репродукція (розмноження) це - присутня для всіх організмів властивість відтворювати собі подібні особини, які забезпечують безперервність і спадкоємність життя, а хірургія - це область клінічної медицини, яка вивчає хвороби й травми, для лікування яких застосовуються оперативні методи, яка розробляє ці методи й регламентує умови їх ефективного й безпечного застосування. Тоді стає очевидним, що "репродуктивна хірургія" це - таке інтегроване поняття, яке включає в себе хірургію репродуктивних органів, хірургічне лікування безпліддя й метою якого є збереження (відновлення) органів репродуктивної системи й, як логічне продовження, реалізацію головного призначення жінки перед природою - бути матір'ю.

Щодо поширеності безпліддя, то, на сьогоднішній день, ми не маємо однозначної статистики. У всякому разі, у Росії безпліддя зустрічається в 15-20% випадків серед пар репродуктивного віку - це мільйони людей!!! У 40-56% випадків причиною безпліддя є патологія маткових труб, а інфекції та ендометріоз є головними причинами трубно-перитонеального безпліддя (> 80%). Якщо прослідкувати еволюцію поширеності безпліддя, то жіноче безпліддя в 70-х роках ХХ століття становило 70-88%, вже у 80-х роках жіночого безпліддя стає менше 50%. Але на цьому фоні частота чоловічого безпліддя зростає. Так у 20-30-х роках минулого століття воно становило < 30%, а вже у 80-х роках - 30-35%. Ще в 1998 році, у результаті досліджень, отримали дані, згідно яких 43% юнаків віком 20-21 рік мали ті чи інші відхилення сперматогенезу. За даними Російського національного медико-хірургічного центру (м. Москва), на початку ХХІ століття фактори чоловічого безпліддя досягають 62%. Змішане безпліддя складає 5-10%, з невідомих причин - 2-4%. У той самий час, коли світ шукає ідеальний контрацептивний засіб, ми, звичайно, стикаємося із проблемою безпліддя. Це не тільки особиста трагедія, а й проблема цілих держав. Сьогодні як Росія, так і Україна мають однакову негативну демографічну ситуацію.

До шляхів подолання безпліддя відносяться: консервативна терапія ендокринних форм, лікування інфекцій, терапія ендометріозу, застосування хірургічних методів, допоміжних репродуктивних технологій, комбінованих методів, лікування чоловічого безпліддя. Хірургічні методи корекції безпліддя теж є допоміжними репродуктивними технологіями (ДРТ).

З моєї точки зору, на диференційований підхід у виборі методу лікування впливають:
- фактичний відсоток успіху, який можна прогнозувати для кожного конкретного випадку, приймаючи до уваги ризик самовільного аборту й позаматкової вагітності, а також зважуючи на альтернативні можливості ДРТ;
- індивідуальне бажання пацієнтки або подружньої пари, яке також може залежати від релігійних, або етичних поглядів;
- можливість лікувального закладу (наявність спеціальної техніки, апаратури, навики й досвід персоналу).

До шляхів подолання трубно-перитонеального безпліддя відносяться наступні хірургічні методи: 
- традиційні (макрохірургічні) операції, які вже відходять у минуле;
- мікрохірургічні втручання;
- лапароскопія;
- гістероскопія;
- трансцервікальна фалопоскопія;
- трансцервікальна реканалізація та/або балонна дилатація маткових труб;
- симультанні операції;
- операції на яєчниках;
- у деяких країнах починають розробляти методи трансплантації в гінекології.

Хірургічні методи лікування безпліддя почали застосовуватися з 1903 року. Впродовж  багатьох років було запропоновано багато модифікацій різних операцій. Але частота настання вагітності, у результаті застосування макрохірургічних методів, залишалася невисокою - не перевищувала 20%, або була ще нижчою. Це призвело до пошуку нових альтернативних методів хірургічного лікування безпліддя. В останній час нами проведено багато варіантів реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах: сальпінгонеостомія - 44,5%, фімбріопластика - 23%, трансцервікальна реканалізація маткової труби - 13,5%, анастомоз маткової труби - 5%, імплантація маткової труби в матку, комбіновані операції - 29%. При застосуванні мікрохірургічних (операція проводиться під мікроскопом відкритим доступом) і ендовідеохірургічних методів лікування трубно-перитонеального безпліддя, які мають свої показання й протипоказання, частота настання пологів достатньо висока.

Не так давно, біля 4-х років  тому, однією з моїх учениць було проведено дослідження визначення частоти настання маткової вагітності після операцій на маткових трубах. Хочу сказати, що ця робота багато в чому перевернула й мої власні переконання. Я не соромлюся в цьому зізнатися. Адже, я, як хірург, намагався братися за, навіть, безнадійні випадки й далеко не завжди ми отримували адекватні результати лікування. У результаті проведення даного дослідження, ми виявили, що: після операцій на дистальному відділі маткових труб між лапароскопією й мікрохірургією немає статистично значущих відмінностей і настання вагітності (при перерахунку на всі операції) достатньо скромне - біля 18%, у той час, як операції на проксимальному відділі маткових труб дають значно кращий результат настання вагітності. Досить цікавими є дані щодо  термінів настання вагітності після хірургічного лікування. Так, у середньому, пік настання вагітності припадає на 5-й місяць після лікування. Тобто, якщо пацієнтка протягом року після хірургічного лікування не завагітніла, то ми вважаємо, що результат проведеного лікування негативний.

Провівши досить сучасні високотехнологічні методи дослідження методом електронної мікроскопії, нам вдалося встановити, що при товстостінних гідросальпінксах діаметром більше 1 см, спостерігається функціональна неповноцінність маткових труб, яка зумовлена значними незворотними змінами дистрофічного характеру. Тобто, якщо раніше ми вважали, що оперувати маткову трубу в дистальному відділі можна при гідросальпінксі 2 см і більше, то сьогодні ми говоримо про те, що, якщо гідросальпінкс більше 1 см у діаметрі, то дуже проблематичним у перспективі є настання вагітності. Тобто це потенційні пацієнтки для екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Ми з Вами зобов'язані керуватися тільки принципами доказової медицини, у жодному разі,  не покладаючись на інтуїцію. Існують ознаки, які мають найбільш негативне прогностичне значення для хірургічного лікування: діаметр гідросальпінксу більше 1 см, товстостінна труба, фіброзний характер злук органів черевної порожнини,  ІІІ-ІV ступінь поширеності спайкового процесу, наявність супутньої оклюзії дистального відділу, тривале безпліддя та інші. Враховуючи ці достатньо статистично-переконливі фактори, ми можемо визначити показання та протипоказання до хірургічної корекції безпліддя.

Пацієнткам, у яких за даними гістеросальпінгографії, лапароскопічної хромогідротубації або селективної сальпінгографії виявлена оклюзія проксимального відділу маткової труби, показана оцінка перфузійного трубного тиску. У випадку підвищеного перфузійного трубного тиску показана реканалізація маткових труб, коли одномоментно під лапаро- і гістероскопічним контролем, проводиться катетер через проксимальний відділ маткової труби. В результаті проведення реканалізації маткових труб при проксимальній оклюзії, маткова вагітність наступає в 33% пацієнток.

Звичайно, необхідно пам'ятати, що порушення гормонального статусу виявляються в більш ніж 92% хворих із запальними процесами додатків матки. Це сприяє розвитку проліферативних і гіперпластичних процесів в органах-мішенях, а також збільшенню частоти ендокринного й змішаного безпліддя. Запальні захворювання органів малого тазу характеризуються порушенням секреції прогестерону, різними змінами ритму й рівня секреції гонадотропінів. Тому в переважної більшості таких пацієнток ми спостерігаємо неадекватність лютеїнової фази, яка вимагає корекції. Хірургічне лікування трубно-перитонеального безпліддя (ТПБ) тільки в 1/3 пацієнток сприяє нормалізації лютеїнової фази менструального циклу. У більш ніж 60% пацієнток потрібна додаткова, часто гормональна терапія.

Неадекватність лютеїнової фази це - прямий результат зниження прогестерону:
- відносна недостатність продукції прогестерону жовтим тілом;
- скорочення інтервалу між овуляцією й менструацією (менше 11 днів) при відносно нормальних пікових рівнях прогестерону;
- менша концентрація прогестерону при нормальній тривалості лютеїнової фази;
- відсутність прогестеронових рецепторів в ендометрії.

У всіх випадках відбувається недостатня стимуляція ендометрію, і, якщо не враховувати ці фактори, ми можемо провести хірургічне втручання безперспективно. Існують різні методики лікування неадекватності лютеїнової фази: менопаузальний гонадотропін людини, кломіфен цитрат, прогестини. Комбінований спосіб лікування ТПБ (хірургія + післяопераційна реабілітація) підвищує прогноз ефективності в 1,5-2 рази. Я вважаю, що в наш час, повинні існувати єдині центри, у яких як одні так і інші методи можуть бути застосовані в однаковій мірі.

У наш час репродуктивна хірургія включає:
- передопераційну підготовку: застосування агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (а-ГнРГ), профілактику тромбозів, профілактику інфекцій і т.ін.;
- виконання операції: вибір техніки, доступу, об'єму, шовного матеріалу;
- післяопераційна реабілітація: застосування прогестинів, а-ГнРГ, пертубації, фізіотерапія та ін.

За даними нашої клініки, яка володіє найрізноманітнішими методами лікування безпліддя, частота пологів після ЕКЗ складає біля 25%, при цьому кожна п'ята вагітність закінчується самовільним абортом. За даними літератури, вагітність після хірургії складає 20-80%, а самовільні аборти - до 10%; ризик позаматкової вагітності - до 15%. За нашими даними, у результаті проведення лапароскопічних методів лікування, отримуємо до 50% вагітностей, у результаті мікрохірургічних методів - до 40% (для порівняння: макрохірургія, яку сьогодні вже ніхто не застосовує, дає не більше 5% вагітностей).  У моїй практиці були пацієнтки, які були прооперовані після невдалих спроб екстракорпорального запліднення й у них настала вагітність, яка закінчилася пологами. Так само були жінки, у яких після неуспішних операцій настала вагітність після програми ЕКЗ. Тому я не хочу, щоб ці методи протиставлялися, вони повинні бути разом і доповнювати один одного.

Мікрохірургія застосовується:
- у випадку грубих злук або комбінації з ендометріоїдними утвореннями;
- у випадку проксимальної оклюзії при відсутності патології в інших відділах труби;
- у випадку, якщо раніше була проведена стерилізація;
- для відновлення сегменту труби після його резекції в зв'язку з істмічною ектопічною вагітністю, яка перервалася.

Мікрохірургія є методом вибору в пацієнток після стерилізації, якщо довжина дистального відрізку труби не менша 4-х см. Мікрохірургію не слід застосовувати у випадку відсутності фімбріального відділу труби. Якщо довжина дистального відрізку труби менша 4-х см, або раніше була виконана фімбріоектомія слід застосувати ДРТ.

Показаннями до оперативної ендоскопії є:
- дистальна патологія труби, І-ІІІ ступінь за класифікацією Donnez Casanas-Roux (1986);
- спайковий процес І-ІІ ступеня;

При проксимальній обструкції труб операції імплантації труби слід уникати (частота настання маткової вагітності до 30%, позаматкової - 10%). У виключних випадках, якщо попередні більш консервативні методи лікування, включаючи мікрохірургічні, виявилися неефективними, можна спробувати виконати імплантацію труби, якщо ДРТ з якихось причин не можливо провести. Якщо, при намаганнях катетеризації труб, проксимальна оклюзія персистує й транстубарний перфузійний тиск залишається високим, то краще віддати перевагу такому методу лікування як ЕКЗ, або, у виключних випадках, мікрохірургічному тубокорнуальному анастомозу (частота маткової вагітності 55-65%, позаматкової - 8%). Якщо протягом 6 місяців після успішної катетеризації труби вагітність не наступила й діагностовано реоклюзію, такі пацієнтки є кандидатами для мікрохірургічного тубокорнуального анастомозу або ЕКЗ. У випадку двосторонньої оклюзії показане ЕКЗ.

Хірургічні методи лікування, при дистальній оклюзії труб, показані жінкам, у яких виявлено:
- гідросальпінкс малих розмірів;
- ізольоване ураження фімбрій труби;
- мінімальний спайковий процес або його відсутність;
- вік жінки менший 35 років;
- відсутність чоловічого фактору.

ЕКЗ, при дистальній оклюзії труб, показане жінкам, у яких виявлено:
- гідросальпінкс середніх і великих розмірів;
- спайковий процес середнього ступеня вираження;
- реоклюзія труби;
- вік більше 35 років;
- відсутність настання вагітності через 12-18 місяців після операції;
- попередня позаматкова вагітність;
- наявність чоловічого фактору.

Що ж обирати: хірургічні методи, чи ЕКЗ? Твереза критика турботливих лікарів повинна попередити прийняття одностороннього рішення даної проблеми. Важко зрозуміти, коли жінкам після стерилізації, які бажають народити дитину, регулярно рекомендується програма ЕКЗ, у той час коли мікрохірургічні методи в цих випадках є найефективнішими. З іншого боку, застосування тільки оперативних технологій на трубах, які не підлягають відновленню, є причиною невдач. Частота пологів в одному циклі ЕКЗ у жінок старших за 40 років менша 10%, частота відновлення фертильності в таких жінок також досягає приблизно 10%, ці дані достатньо застарілі (90-ті роки), я думаю, що сьогодні ці показники вищі. Показники "за" і "проти" хірургії й  ЕКЗ наведені в таблиці 1.
 
Таблиця 1.
Хірургія
Показник
ЕКЗ
Так
Природний шлях зачаття
Ні
Ні

Частіше багатоплідна вагітність
Так

Нижче

Ризик втрати вагітності (викидень, передчасне вилиття навколоплідних вод, передчасні пологи)
Вище

Нижче

Ризик генетичних і вроджених аномалій
Вище

Вище

Ризик позаматкової вагітності
Нижче

Маловірогідне

Можливість пологів > 40 років
Так

 

Ускладнення:
 

Ні
Гіперстимуляція яєчників
Так
Так
Інтраопераційні
Ні/Так
Так
Післяопераційні
Ні
Так
Анестезіологічні
Ні/Так
1----2
Частота спроб відновлення фертильності
> 10
До 60%
Частота кесарського розтину
> 95%

Звичайні
Перинатальні аспекти
Вивчаються
Хірург, ендоскопіст
Підготовка спеціалістів

Ендокринолог, лікар УЗД, ембріолог, генетик
Потрібне
Спеціальне обладнання
Потрібне
 
До репродуктивної хірургії відносяться:
- емболізація маткових артерій;
- неінвазивна хірургія (новий метод - фокусована ультразвукова абляція під МРТ-контролем, яка вперше в Росії впроваджена в нашому центрі в минулому році);
- мікрохірургія;
- корекція статі;
- хірургія вагітних (внутрішньоутробна), яка активно розвивається в Росії;
- трансплантація.

Питання про трансплантацію жіночих статевих органів не нове. Сальпінгогістероанастомоз вперше був виконаний в 1897 році в м. Чікаго (США). У Росії в 1922 році Р.В. Кіпарський виконав імплантацію труби в матку. В 1927 році А.І. Крупський виконав операцію пересадки яєчників в матку при ТПБ, але від цього методу відмовилися через низьку ефективність і велику кількість ускладнень. В 50-ті роки ХХ століття активно розвивалася пересадка гетерогенних яєчників не для лікування безпліддя, а в якості замісної гормональної терапії для лікування тяжких клімактеричних порушень. Але в подальшому ця методика не отримала розвитку, так як протягом найближчого року яєчники дегенерували в організмі, розвивався фіброз, склероз. Трансплантація в експерименті виконувалася не один раз і мала прекрасний ефект. Мені приємно було дізнатися, що І.Ф. Жорданія, наш із вами співвітчизник, відомий акушер-гінеколог, один із перших у світі пересадив матку від однієї вівці іншій і отримав декілька вагітностей (1964 рік). Протягом наступних років у клініках різних країн виконувалися подібного роду операції. Експеримент довів, що така операція технічно можлива. В 80-90-тих роках минулого століття проводилася пересадка статевих органів у жінок: транспозиція труби, транспозиція труби і яєчників, алотрансплантату труби. І тільки 6 квітня 2000 року в Саудівській Аравії вперше у світі була виконана трансплантація матки 26-ти річній жінці, у якої 6 років тому була видалена матка в зв'язку з післяпологовою кровотечею. Але на 99 добу після операції матка була видалена через причину гострого венозного тромбозу, тобто відторгнення. Звичайно, цей випадок вимагає аналізу, але пересаджена матка 2 цикли менструювала.

Трансплантація матки і яєчників може бути показана при:
- синдромі Рокитанського-Кюстнера-Майєра;
- пацієнткам після гістеректомії, які бажають мати власну біологічну дитину (згідно статистики щороку в Росії тільки в пологах виконується близько 2000 гістеректомій, а з приводу різних захворювань не один десяток тисяч гістеректомій);
- пацієнткам після білатеральної оофоректомії.

Розробка методу для пересадки матки в людини буде сприяти можливості для багатьох жінок стати  не тільки генетичною матір'ю, але й самим виносити вагітність. Оскільки пересадка матки в експериментах достатньо успішна, у ряді випадків пересадка матки в людини могла б стати методом вибору. Можуть бути пересаджені наступні органи: тільки маткові труби, тільки яєчники, блок фаллопієва труба-яєчник, тільки матка, блок матка-яєчники-труби. А чи зможе жінка завагітніти на такому фоні? Теоретично, я вважаю, що - так. Зверніть увагу, в 1958 році - спостереження першої вагітності після трансплантації нирки, а вже в 2000 році було описано більш ніж 7000 успішних вагітностей після алотрансплантації органів. У Російському науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології в Москві, на сьогоднішній день більше 60 пацієнток після трансплантації нирки успішно виносили вагітність, яка закінчилася пологами. Доведено, що алотрансплантація не знижує фертильність.

Отже, матка - життєво важливий орган!

Завершити виступ хочу словами Платона: "...Смертна природа старається стати, по можливості, безсмертною - вічною. А досягти цього вона може тільки одним шляхом - дітонародженням, залишаючи кожного разу нове замість старого..."