Из выступления на конференции «Достижения и перспективы репродуктивных технологий в лечении бесплодия»
(22-23 июня 2007 года, м. Киев) 

- Уважаемые коллеги, я являюсь одним из тех сторонников, которые пытаются совместить разные направления репродуктивных технологий в единую концепцию лечения бесплодия супружеской пары, не разделяя хирургические, консервативные, современные высокотехнологичные методы по отдельности.  Дифференцированный подход к каждой супружеской паре позволит не разделять эти методы на альтернативные или противоположные друг другу, а будет способствовать интеграции всех наших возможностей, которые существуют на сегодняшний день. В итоге мы сможем достичь высоких результатов в этом нелегком, но благородном направлении.

Слова "репродукция" и "репродуктология" все больше и больше входят в наше потребление: репродуктивное здоровье, репродуктивная функция, репродуктивные технологии, репродуктивные потери, репродуктивные права, репродуктивная хирургия. Насколько правомочный термин "репродуктивная хирургия"? Сегодня мы говорим, что репродукция (размножение) это - присущее для всех организмов свойство воспроизводить себе подобных особей, которое обеспечивают непрерывность и преемственность жизни, а хирургия - это область клинической медицины, изучающая болезни и травмы, для лечения которых применяются оперативные методы, которая разрабатывает эти методы и регламентирует условия их эффективного и безопасного применения. Тогда становится очевидным, что "репродуктивная хирургия" - это такое интегрированное понятие, которое включает у себя хирургию репродуктивных органов, хирургическое лечение бесплодия и целью которого является сохранение (возобновление) органов репродуктивной системы и, как логическое продолжение, реализацию главного назначения женщины перед природой - быть матерью.

Относительно распространенности бесплодия, то на сегодняшний день мы не имеем однозначную статистику. Во всяком случае, в России бесплодие встречается в 15-20% случаев среди пар репродуктивного возраста - это миллионы людей!!! В 40-56% случаев причиной бесплодия является патология маточных труб, а инфекции и эндометриоз являются главными причинами трубно-перитонеального бесплодия (> 80%). Если проследить эволюцию распространенности бесплодия, то женское бесплодие в 70-х годах ХХ века составляло 70-88%, уже в 80-х годах женского бесплодия становится менее 50%. Но на этом фоне частота мужского бесплодия растет. Так в 20-30-х годах прошлого века оно составляло < 30%, а уже в 80-х годах - 30-35%. Еще в 1998 году, в результате исследований, получили данные, согласно которых 43% юношей возрастом 20-21 год имели те или другие отклонения сперматогенеза. По данным Российского национального медико-хирургического центра (г. Москва), в начале ХХІ века факторы мужского бесплодия достигают 62%. Смешанное бесплодие составляет 5-10%, неизвестных причин - 2-4%. В то же время, когда мир ищет идеальное контрацептивное средство, мы конечно сталкиваемся с проблемой бесплодия. Это не только личная трагедия, но и проблема целых государств. Сегодня как Россия, так и Украина имеют одинаковую негативную демографическую ситуацию.

К путям преодоления бесплодия относятся: консервативная терапия эндокринных форм, лечения инфекций, терапия эндометриоза, применения хирургических методов, вспомогательных репродуктивных технологий, комбинированных методов, лечения мужского бесплодия. Хирургические методы коррекции бесплодия тоже являются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

С моей точки зрения, на дифференцированный подход в выборе метода лечения влияют:
- фактический процент успеха, который можно прогнозировать для каждого конкретного случая, принимая во внимание риск самовольного аборта и внематочной беременности, а также взвешивая на альтернативные возможности ВРТ;
- индивидуальное желание пациентки или супружеской пары, которое также может зависеть от религиозных или этических взглядов;
- возможности лечебного заведения (наличие специальной техники, аппаратуры, навыки и опыт персонала).

К путям преодоления трубно-перитонеального бесплодия относятся следующие хирургические методы: 
- традиционные (макрохирургические) операции, которые уже отходят в прошлое;
- микрохирургические вмешательства;
- лапароскопия;
- гистероскопия;
- трансцервикальная фаллопоскопия;
- трансцервикальная реканализация и/или баллонная дилатация маточных труб;
- симультанные операции;
- операции на яичниках;
- в некоторых странах начинают разрабатывать методы трансплантации в гинекологии.

Хирургические методы лечения бесплодия начали применяться с 1903 года. На протяжении  многих лет были предложены много модификаций разных операций. Но частота наступления беременности, в результате применения макрохирургических методов, оставалась невысокой - не превышала 20%, или была еще ниже. Это привело к поиску новых альтернативных методов хирургического лечения бесплодия. В последнее время нами проведены много вариантов реконструктивно-пластичных операций на маточных трубах: сальпингонеостомия - 44,5%, фимбриопластика - 23%, трансцервикальная реканализация маточной трубы - 13,5%, анастомоз маточной трубы - 5%, вживление маточной трубы в матку, комбинированные операции - 29%. При применении микрохирургических (операция проводится под микроскопом открытым доступом) и эндовидеохирургических методов лечения трубно- перитонеального бесплодия, которые имеют свои показания и противопоказания, частота наступления родов достаточно высока.

Не так давно, около 4-х лет  назад, одной из моих учениц было проведено исследование определения частоты наступления маточной беременности после операций на маточных трубах. Хочу сказать, что эта работа во многом перевернула и мои собственные убеждения. Я не стесняюсь в этом сознаться. Ведь я, как хирург пытался браться за даже безнадежные случаи и далеко не всегда мы получали адекватные результаты лечения. В результате проведения данного исследования мы обнаружили, что: после операций на дистальном отделе маточных труб между лапароскопией и микрохирургией нет статистически значимых отличий и наступление беременности (при пересчете на все операции) достаточно скромное - около 18%, в то время, как операции на проксимальном отделе маточных труб дают значительно лучший результат наступления беременности. Достаточно интересными являются данные относительно  сроков наступления беременности после хирургического лечения. Так, в среднем пик наступление беременности приходится на 5-й месяц после лечения. То есть, если пациентка на протяжении года после хирургического лечения не забеременела, то мы считаем, что результат проведенного лечения негативен.

Проведя достаточно современные высокотехнологичные методы исследования методом электронной микроскопии, нам удалось установить, что при толстостенных гидросальпинксах диаметром более 1 см, наблюдается функциональная неполноценность маточных труб, которая предопределена значительными необратимыми изменениями дистрофического характера. То есть, если раньше мы считали, что оперировать маточную трубу в дистальном отделе можно при гидросальпинксе 2 см и более, то сегодня мы говорим о том, что если гидросальпинкс больше 1 см в диаметре, то очень проблематичным в перспективе является наступление беременности. То есть это потенциальные пациентки для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Мы с вами обязаны руководствоваться только принципами доказательной медицины, в любом случае  не полагаясь на интуицию. Существуют признаки, которые имеют наиболее негативное прогностическое значение для хирургического лечения: диаметр гидросальпинкса более 1 см, толстостенная труба, фиброзный характер спаек органов брюшной полости,  III-IV степень распространенности спайкового процесса, наличие сопутствующей окклюзии дистального отдела, длительное бесплодие и др. Учитывая эти статистически достаточно убедительные факторы, мы можем определить показания и противопоказания к хирургической коррекции бесплодия.

Пациенткам, у которых по данным гистеросальпингографии, лапароскопической хромогидротубации или селективной сальпингографии обнаружена окклюзия проксимального отдела маточной трубы, показана оценка перфузионного трубного давления. В случае повышенного перфузионного трубного давления показана реканализация маточных труб, когда одномоментно под лапаро- и гистероскопическим контролем, проводится катетер через проксимальний отдел маточной трубы. В результате проведения реканализации маточных труб при проксимальной окклюзии, маточная беременность наступает в 33% пациенток.

Конечно, необходимо помнить, что нарушения гормонального статуса определяются у более чем 92% больных с воспалительными процессами придатков матки. Это способствует развитию пролиферативных и гиперпластических процессов в органах-мишенях, а также увеличению частоты эндокринного и смешанного бесплодия. Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются нарушением секреции прогестерона, разными изменениями ритма и уровня секреции гонадотропинов. Поэтому у подавляющего большинства таких пациенток мы наблюдаем неадекватность лютеиновой фазы, требующей коррекции. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) только в 1/3 пациентки способствует нормализации лютеиновой фазы менструального цикла. В более чем 60% пациенток нужна дополнительная, часто гормональная терапия.

Неадекватность лютеиновой фазы - это прямой результат снижения прогестерона:
- относительная недостаточность продукции прогестерона желтым телом;
- сокращение интервала между овуляцией и менструацией (менее 11 дней) при относительно нормальных пиковых уровнях прогестерона;
- меньшая концентрация прогестерона при нормальной длительности лютеиновой фазы;
- отсутствие прогестеронових рецепторов в эндометрии.

Во всех случаях происходит недостаточная стимуляция эндометрия, и если не учитывать эти факторы, мы можем провести хирургическое вмешательство бесперспективно. Существуют разные методики лечения неадекватности лютеиновой фазы: менопаузальний гонадотропин человека, кломифен цитрат, прогестины. Комбинированный способ лечения ТПБ (хирургия + послеоперационная реабилитация) повышает прогноз эффективности в 1,5-2 раза. Я считаю, что в наше время должны существовать единые центры, в которых как одни так и другие методы могут быть применены в одинаковой мере.

В наше время репродуктивная хирургия включает:
- предоперационную подготовку: применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ), профилактику тромбозов, профилактику инфекций и т.д.;
- выполнение операции: выбор техники, доступа, объема, шовного материала;
- послеоперационная реабилитация: применение прогестинов, а-ГнРГ, пертубации, физиотерапия и др.

По данным нашей клиники, владеющей самыми разнообразными методами лечения бесплодия, частота родов после ЭКО составляет около 25%, при этом каждая пятая беременность заканчивается самопроизвольным абортом. По данным литературы, беременность после хирургии составляет 20-80%, а самопроизвольные аборты - до 10%; риск внематочной беременности - до 15%. По нашим данным, в результате проведения лапароскопических методов лечения, получаем до 50% беременностей, в результате микрохирургических методов - до 40% (для сравнения: макрохирургия, которую сегодня уже никто не применяет, дает не больше 5% беременностей).  В моей практике были пациентки, которые были прооперированы после неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения и у них наступила беременность, закончившаяся родами. Также были женщины, в которых после безуспешных операций наступила беременность после программы ЭКО. Потому я не хочу, чтобы эти методы противопоставлялись, они должны быть вместе и дополнять друг друга.

Микрохирургия применяется:
- в случае грубых спаек или комбинации с эндометриоидными образованиями;
- в случае проксимальной окклюзии при отсутствии патологии в других отделах трубы;
- в случае, если раньше была проведена стерилизация;
- для возобновления сегмента трубы после его резекции в связи с прерванной истмической эктопической беременностью.

Микрохирургия является методом выбора у пациенток после стерилизации, если длина дистального отрезка трубы не менее 4-х см. Микрохирургию не следует применять в случае отсутствия фимбриального отдела трубы. Если длина дистального отрезка трубы менее 4-х см, или раньше была выполнена фимбриоэктомия следует применить ВРТ.

Показаниями к оперативной эндоскопии является:
- дистальная патология трубы, I-III степень по классификации Donnez Casanas-Roux (1986);
- спаечный процесс I-II степени;

При проксимальной обструкции труб операции вживления трубы следует избегать (частота наступления маточной беременности до 30%, внематочной - 10%). В исключительных случаях, если предыдущие более консервативные методы лечения, включая микрохирургические, оказались неэффективными, можно попробовать выполнить вживление трубы, если ВРТ из каких-то причин не возможно провести. Если, при попытках катетеризации труб, проксимальная окклюзия персистирует и транстубарное перфузионное давление остается высоким, то лучше отдать преимущество такому методу лечения как ЭКО, или в исключительных случаях, микрохирургическому тубокорнуальному анастомозу (частота маточной беременности 55-65%, внематочной - 8%). Если в течение 6 месяцев после успешной катетеризации трубы беременность не наступила и диагностировано реокклюзию, такие пациентки являются кандидатами для микрохирургического тубокорнуального анастомоза или ЭКО. В случае двусторонней окклюзии показано ЭКО.

Хирургические методы лечения при дистальной окклюзии труб, показаны женщинам, у которых обнаружено:
- гидросальпинкс малых размеров;
- изолированное поражение фимбрий трубы;
- минимальный спаечный процесс или его отсутствие;
- возраст женщины меньше 35 лет;
- отсутствие мужского фактора.

ЭКО при дистальной окклюзии труб показано женщинам, в которых обнаружено:
- гидросальпинкс средних и больших размеров;
- спаечный процесс средней выраженности;
- реокклюзия трубы;
- возраст более 35 лет;
- отсутствие наступления беременности через 12-18 месяцев после операции;
- предыдущая внематочная беременность;
- наличие мужского фактора.

Что же выбирать: хирургические методы или ЭКО? Трезвая критика заботливых врачей должна предупреждать принятие одностороннего решения данной проблемы. Трудно понять, когда женщинам после стерилизации, желающим родить ребенка, регулярно рекомендуется программа ЭКО, в то время когда микрохирургические методы в этих случаях являются самыми эффективными. С другой стороны, применение только оперативных технологий на трубах, не подлежащих возобновлению, является причиной неудач. Частота родов в одном цикле ЭКО у женщин старше 40 лет меньше 10%, частота возобновления фертильности у таких женщин также достигает приблизительно 10%, эти данные достаточно устаревшие (90-е годы), я думаю, что сегодня эти показатели выше. Показатели "за и против" хирургии и  ЭКО приведены в таблице 1.
 
Таблица 1.

К репродуктивной хирургии относятся:
- эмболизация маточных артерий;
- неинвазивная хирургия (новый метод - фокусируемая ультразвуковая абляция под МРТ-контролем, которая впервые в России внедрена в нашем центре в прошлом году);
- микрохирургия;
- коррекция пола;
- хирургия беременных (внутриутробная), которая активно развивается в России;
- трансплантация.

Вопрос о трансплантации женских половых органов не новый. Сальпингогистероанастомоз впервые был выполнен в 1897 году в г. Чикаго (США). В России в 1922 году Р.В. Кипарский выполнил вживление трубы в матку. В 1927 году А.И. Крупский выполнил операцию пересадки яичников в матку при ТПБ, но от этого метода отказались через низкую эффективность и большое количество осложнений. В 50-ые годы ХХ века активно развивалась пересадка гетерогенных яичников не для лечения бесплодия, а в качестве заместительной гормональной терапии для лечения тяжелых климактерических нарушений. Но в дальнейшем эта методика не получила развития, так как в течение ближайшего года яичники дегенерировали в организме, развивался фиброз, склероз. Трансплантация в эксперименте выполнялась не один раз и имела прекрасный эффект. Мне приятно было узнать, что И.Ф. Жордания, наш с вами соотечественник, известный акушер-гинеколог, один из первых в мире пересадил матку от одной овцы другой и получил несколько беременностей (1964 год). В течение следующих лет в клиниках разных стран выполнялись подобного рода операции. Эксперимент доказал, что такая операция технически возможна. В 80-90-х годах прошлого века проводилась пересадка половых органов у женщин: транспозиция трубы, транспозиция трубы и яичников, аллотрансплантата трубы. И только 6 апреля 2000 года в Саудовской Аравии впервые в мире была выполнена трансплантация матки 26-ти летней женщине, у которой 6 лет назад была удалена матка в связи с послеродовым кровотечением. Но на 99 сутки после операции матка была удалена по причине острого венозного тромбоза, то есть отторжения. Конечно, этот случай требует анализа, но пересаженная матка 2 цикла менструировала.

Трансплантация матки и яичников может быть показана при:
- синдроме Рокитанского-Кюстнера-Майера;
- пациенткам после гистеректомии, желающие иметь собственного биологического ребенка (согласно статистики ежегодно в России только в родах выполняется около 2000 гистерэктомий, а по поводу различных заболеваний не один десяток тысяч гистерэктомий);
- пациенткам после билатеральной оофоректомии.

Разработка метода для пересадки матки у человека будет способствовать возможности для многих женщин стать  не только генетической матерью, но и самим выносить беременность. Поскольку пересадка матки в экспериментах достаточно успешна, в ряде случаев она могла бы стать методом выбора. Могут быть пересажены следующие органы: только маточные трубы, только яичники, блок «фаллопиевая труба-яичник», только матка, блок «матка-яичники-трубы». Сможет ли женщина забеременеть на таком фоне? Теоретически, я считаю что да. Обратите внимание, в 1958 году - наблюдение первой беременности после трансплантации почки, а уже в 2000 году было описано более чем 7000 успешных беременностей после аллотрансплантации органов. В Российском научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии в Москве, на сегодняшний день больше 60 пациенток после трансплантации почки успешно выносили беременность, которая закончилась родами. Доказано, что аллотрансплантация не снижает фертильность.

Следовательно, матка - жизненно важен орган!

Завершить выступление хочу словами Платона: "...Смертная природа старается стать, по возможности, бессмертной - вечной. А достичь этого она может только одним путем - деторождением, оставляя каждый раз новое вместо старого..."