Профилактика инфекционных осложнений, связанных с проведением гинекологических операций, остается одним из сложных вопросов практической гинекологии. Так, частота послеоперационных воспалительных осложнений после проведения медицинского аборта и «малых» гинекологических операций не имеет тенденцию к снижению и составляет от 7 до 25%. Через 2 месяца после аборта хронический воспалительный процесс в органах малого таза диагностируется в 18%, через 2 года - в 12,5% случаев [1]. Также остается высоким количество раневой инфекции после проведения полостных хирургических вмешательств. В соответствии с классификацией Центра по контролю за заболеваниями США (CDC,1999), раневая инфекция разделяется на инцизионную, глубокую инцизионную и органо-пространственную инфекцию. Согласно этой классификации, под поверхностной инцизионной раневой инфекцией понимают нагноение раны по ходу разреза с вовлечением кожи или подкожно жировой клетчатки. Глубокая инцизионная раневая инфекция - нагноение раны по ходу разреза, с вовлечением апоневроза или мышечного слоя. Органно-пространственные раневые инфекции включают нагноение лимфатических кист/гематом со следующим образованиям абсцесса [11].

Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов и «малых» гинекологических операций отвечает воспалительным заболеванием органов малого таза. Характерна полимикробная этиология, где преобладают аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов, которые являются частью влагалищной микрофлоры. Микробный фактор играет важную роль у пациентов с применением новых хирургических технологий в плановой абдоминальной хирургии. Микробная контаминация операционной раны является неминуемой, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. До конца операции в 80-90% случаев раны обсеяны различной микрофлорой [9]. Известно, что более чем в 40% пациентов, которым проводилась катетеризация мочевого пузыря, происходит перекрестная контаминация мочевых путей в стационаре, а по некоторым данным эта цифра достигает 60%. Считается, что основными возбудителями инфекции половых путей являются представители семьи Enterobacteriaceae, самым распространенным ее представителем является Escherichia сoli. По мнению разных авторов, на долю E.Сoli приходится от 41,7% до 86,6% случаев заболевания [5]. К другим возбудителям инфекции половых путей относятся Proteuss spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens.

Выделяют четыре основных типа операций в зависимости от степени риска развития бактериальных осложнений после гинекологических операций, если не проводится антибиотикопрофилактика: чистые, условно-чистые, загрязненные, грязные [1]. Основываясь на принципах имеющейся классификации хирургических операций (Altemeier W. et al., 1984), М.В. Мгелиашвили и соавт. [7] выделили 4 основных типа оперативных вмешательств по степени риска развития инфекционных осложнений в гинекологии:
1) к «чистым» авторы отнесли все виды операций, выполненные в плановом порядке с использованием абдоминального доступа без рассечения влагалища при отсутствии местной или системной инфекции;
2) к «условно-чистым» - операции, выполненные абдоминальным (с рассечением влагалища) или влагалищным доступом, комбинированные и травматические операции, операции с использованием аллопластических материалов;
3) к «загрязненным», или контаминированным, операций авторы отнесли все повторные операции, операции, выполненные в условиях спаечного и хронического воспалительного процессов в малом тазе, а также вмешательства на органах с высоким бактериальным обсеиванием (с использованием как влагалищного, так и абдоминального доступа);
4) к «грязным» - операции, выполненные на фоне острого или гнойного поражения гениталей, операции с раскрытием просвета кишечника, а также любые вмешательства при наличии острой инфекции или гнойного процесса любой локализации.

Развитие послеоперационных инфекций зависит от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма, характера операций и ряда факторов, известных как факторы риска. В общей хирургии выделяют экстрагенитальные факторы риска (сахарный диабет, ожирение, анемия), госпитальные факторы (длительная или повторная госпитализация, наличие внутрибольничной инфекции), интраоперационные факторы (квалификация хирурга, повышена кровопотеря, длительность операции, применения инородных материалов, высокая коагуляция). В гинекологии выделяют, так называемые генитальные факторы риска (хронические воспалительные заболевания, инфекции, которые передаются половым путем, предыдущие внутриматочные вмешательства, наличие внутриматочного контрацептива) [1, 7].

Рядом с хирургическими и организационными аспектами, ведущую роль в предупреждении инфекционных осложнений после оперативного вмешательства имеет антибиотикопрофилактика. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований доказывают, что периоперационное применение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных эндометритов в 2 раза, а частоту послеоперационных осложнений с 20-40% до 1-5% [1]. Несмотря на то, что существует большое количество работ, которые указывают на достаточно высокую эффективность профилактического применения антибиотиков, обеспечивающих уменьшение числа послеоперационных инфекционных осложнений, дискуссия по этому поводу до сих пор продолжается. В том числе, обсуждается вопрос о времени начала антибиотикопрофилактики, выборе оптимальной схемы применения антибиотиков, дозирования и длительности назначения.

Необходимо отличать антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию. Суть современной антибиотикопрофилактики заключается в создании необходимых концентраций препарата в тканях с момента возможной микробной контаминации и поддержания этого уровня в течение операции и 3-4 часа после операции (время генерации бактерий). Введение антибиотиков после операции не предупреждает развитие инфекции и не является рациональным, так как приводит к росту антибиотикорезистентности, нежелательным медикаментозным реакциям и дополнительным расходам. Антибиотикотерапия (проведение полноценного 5-7-дневного курса) назначается при воспалительных заболеваниях половых органов, а также в случаях неэффективности антибиотикопрофилактики [1].

В наше время не вызывает сомнений, что позднее начало (после операции) введения антибиотиков меньше эффективное, чем введение первой дозы за 30-60 минут до разреза кожи. Так, в классическом исследовании Classen D.C. et. al. (1992) было показано, что если антибактериальная профилактика начинается больше чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. При введении антибиотиков только после операции частота послеоперационных инфекций растет, достигая 5-5,3%, если впервые антибиотик был введен через 8-9 часов после разреза кожи [4, 8].

Остается дискуссионным вопрос о необходимости проведения антибиотикопрофилактики при «чистых» операциях. Многие авторы считают, что в гинекологии «чистые» операции без дополнительных факторов риска практически не встречаются, потому проведение антибиотикопрофилактики целесообразно при всех, в том числе и «чистых» операциях [3, 7, 8]. Такие инвазивные гинекологические вмешательства, как аборты, мини-аборты, введения и удаления внутриматочных контрацептивов, операции на шейке матки, диагностические выскребания полости матки, гистероскопия при отсутствии других факторов риска относятся к группе условно чистых операций, при проведении которых целесообразно профилактическое применение антибиотиков.

Противопоказанием для проведения антибактериальной профилактики является наличие поливалентной аллергии к антибиотикам, поскольку риск развития аллергических реакций, в том числе аллергического шока превышает возможную пользу от проведения такой профилактики [3]. Исследования последних лет свидетельствуют о необходимости стандартизации антимикробной терапии, которая бы основывалась на данных доказательной медицины, регионарных данных этиологической структуры воспалительных процессов, а также структуре антибиотикорезистентности [6].

Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактики чрезвычайно важен, поскольку: препарат назначается практически всем больным, направляемым для оперативного вмешательства; назначается максимальными дозами одно- или двукратно, что имеет более выраженный лечебный, профилактический, а также экономический эффект. Одной из центральных проблем антимикробной терапии является антибиотикорезистентнисть возбудителей, которая к сожалению, не всегда учитывается, а применение новых препаратов с профилактической целью не всегда фармакологически обосновывается [6, 9]. При применении антибиотиков нужен постоянный мониторинг как за составом микроорганизмов-возбудителей, так и за динамикой развития резистентности, ее механизмов. Это необходимо для адекватной стратегии и тактики антибактериальной терапии в конкретных эпидемиологических условиях каждого медицинского стационара [6]. Для успешной химиопрофилактики антимикробная терапия должна быть кратковременной, возбудители должны иметь высокую чувствительность к примененному препарату. В другом случае может развиться стойкость патогенного микроорганизма к медикаментозному препарату, и химиопрофилактика окажется неэффективной [8].

Для антибиотикопрофилактики в гинекологии используют в сочетании с метронидазолом цефалоспорини I-II поколения, фторхинолоны ІІ поколения. Большинство штаммов, которые оказываются при послеоперационных инфекционных осложнениях, являются β-лактамазо-продуцирующими. Данное обстоятельство предопределяет недостаточную клиническую эффективность естественных пенициллинов и аминопенициллинов и требует назначения комбинированных препаратов, которые включают ингибиторы β-лактамаз, одним из которых является амоксицилин/клавулановая кислота (Амоксиклав). Преимущество ингибиторозащищенных пенициллинов заключается в их высокой активности относительно граммположительных, грамотрицательных бактерий, в том числе тех, которые продуцируют бета-лактамазу. По сравнению с другими антибиотиками данный препарат эффективен относительно энтерококков, кишечной палочки, анаэробов - микроорганизмов, которые играют важную роль в развитии инфекционных осложнений [1]. Доказано, что амоксицилин/клавуланат (Амоксиклав) должен возможность увеличивать миграцию лейкоцитов в область послеоперационной раны [2]. Установлена высокая эффективность однократного применения препарата за 30 минут перед началом операций с применением эндоскопической техники и в первые дни после оперативного вмешательства в абдоминальной хирургии и гинекологии [10]. Кроме этого амоксицилин/клавуланат (Амоксиклав) доказал эффективность одноразового введения, беспечность и хорошую переносимость. К преимуществам Амоксиклава относятся: высокая активность против всех основных возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе анаэробов; эффективность однократного введения и монотерапии; максимальная беспечность и хорошая переносимость, отсутствие нежелательного влияния на плод; высокая и стабильная концентрация в возможных очагах инфекции в течение всего периода операции; экономическая целесообразность.

Л.В. Адамян [1] рекомендует применять амоксицилин/клавуланат с целью антибитикопрофилактики при абортах и «малых» гинекологических операциях:

В амбулаторных условиях:
- с целью антибиотикопрофилактики целесообразен пероральный прием внутрь 1 таблетки амоксицилин/клавуланата (Амоксиклав, 875/125 мг) за 4 часа до операции;
- при наличии сопутствующих заболеваний или усложненном течении операций - повторный прием 1 таблетки амоксицилин/клавуланата (Амоксиклав, 875/125 мг) через 10 часов после первого приема.

В условиях стационара:
- внутривенное введение амоксицилин/клавуланата (Амоксиклав) в дозе 1,2 г однократно во время вводного наркоза;
- при необходимости (наличие двух факторов риска и больше) повторно через 4 часа (1,2 г внутривенно).

М.В. Мгелиашвили и соавт. [7] для адекватного выбора препарата и оптимального режима его введения, с целью антибиотикопрофилактики при абдоминальных хирургических вмешательствах в гинекологии, изучали фармакологические и фармакокинетические характеристики ряда антибиотиков. Выбранные препараты влияли на возбудители послеоперационных инфекций, которые встречаются чаще всего: 1) граммположительную кокковую флору (раневая инфекция) и 2) грамотрицательную условно-патогенную и анаэробную граммположительную флору (эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизевых оболочек). На основе проведенных фармакокинетических исследований с учетом характера оперативного вмешательства и факторов риска авторами разработаны схемы антибиотикопрофилактики:
1) при «чистых» операциях с наличием минимального числа (менее 2) факторов риска цефазолин (2 г) вводится внутривенно однократно за 5-7 минут до разреза кожи;
2) при «чистых» операциях с наличием 2 факторов риска и больше, а также при «условно-чистых» операциях цефуроксим (1,5 г) вводится внутривенно однократно, при необходимости дополнительные дозы препарата (0,75 г) вводятся внутримышечно через 6 и 12 часов после первой инъекции;
3) при «загрязненных» операциях амоксицилин/клавуланат (Амоксиклав) в дозе 1,2 г вводится внутривенно одноразово, дополнительные дозы (0,6 граммов) вводятся внутривенно через 4 и 8 часов после первой инъекции.

Литература:
1. Адамян Л.В. Антибиотикопрофилактика при абортах и «малых» гинекологических операциях // Проблемы репродукции. - 2005. - № 4. - С. 45-46.
2. Богомолова Н.С., Орешкина Т.Д., Большаков Л.И. Профилактика инфекций в хирургии: опыт применения амоксициллин/клавуланата // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т.4, № 2.
3. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В. Клинический опыт применения цифрана ОД для профилактики инфекционных осложнений в оперативной гинекологии // http://medi.ru
4. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. Лечение и профилактика инфекционных осложнений при расширенных и комбинированных операциях у онкогинекологических больных // Русский медицинский журнал // http://www.medlinks.ru
5. Захарова И.Н., Коровина Н.А. Эмпирический выбор антимикробных препаратов при инфекции мочевой системы у детей // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - Т. 46, № 3.
6. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 1. - С. 3-6.
7. Мгелиашвили М.В., Щукина Н.А., Буянова С.Н. Клиническое и фармакоэкономическое обоснование антибиотикопрофилактики в гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. - №3. - С. 73-75.
8. Пахомова Ж.Е. Применение антибиотиков в гинекологии // http://medicalexpress.freenet.uz
9. Хлебников Е.П. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии: Автореф. дис...канд. мед. наук, Москва, 2007.
10. Grinberg A.A., Gusiatin S.N. Antibiot Khimioter 2000; 45 (3): 7-8.
11. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 // Infect Control Hosp Epidemiol, 1999. - v.20. - pp.247-280.