Репродуктивные технологии сегодня и завтра

Юзько А.М.
доктор мед. наук, профессор, президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины
Юзько Т.А.
кандидат медицинских наук, доцент

Жіночий лікар №6 2007, стр.11

В Казани 6-8 сентября 2007 года состоялась XVII международная конференция Российской  ассоциации репродукции человека (РАРЧ).

Президент РАРЧ профессор  В.С. Корсак (г. Санкт-Петербург) представил результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в циклах, начатых в 2005 г. Свои отчеты представили 40 (87%) центров ВРТ, работавших в тот период, и 2 центра, в которых выполнялись только процедуры  искусственной инсеминации. Общее количество доступных анализу циклов ВРТ (базирующихся на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО)) составило 17242, внутриматочных искусственных инсеминаций - 4123, в расчете на 1 млн. населения - 120,8 циклов ВРТ. Доля ЭКО составила 52,7% от всех циклов ВРТ, доля интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) - 27,5%; перенос размороженных эмбрионов (РЭ) - 13,6%, «Донорство ооцитов» (ДО) - 6,1%. В программе ЭКО частота наступления беременности составила в расчете на цикл - 31,5%, на пункцию - 32,9%, на перенос эмбрионов - 35,4%. В программе ИКСИ эти показатели составили 31,6%, 32,6% и 34,2% соответственно. Частота наступления беременности в программе «Донорство ооцитов»: на цикл - 34,8%, на перенос эмбрионов - 35,1%; в программе переноса размороженных эмбрионов: на цикл - 18,7%, на перенос эмбрионов -20,9%. Частота завершения наступивших беременностей родами в ЭКО составила 78,1%, ИКСИ - 78,6%, РЭ - 79,8%, ДО - 82,6%. Частота многоплодной беременности в программах ЭКО и ИКСИ составила соответственно 26,6% и 27,0%; после переноса размороженных эмбрионов - 19,4%; в программе «Донорство ооцитов» - 21,9%.

Частота эктопических беременностей на циклы, в которых был проведен перенос эмбрионов - 0,73%, доля внематочных беременностей среди всех известных исходов беременности - 2,9%. Синдром гиперстимуляции яичников, по тяжести течения  потребовавший госпитализации, встретился в 3,4% случаев, осложнения в результате пункции яичников - в 15 случаях (0,1%). Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была проведена в 229 циклах, перенос эмбрионов был выполнен в 193 случаях (30,6%), родами завершилось 29 (49,2%) беременностей. В 2005 г. было проведено 289 циклов ВРТ с участием суррогатных матерей. Все они завершились переносом эмбрионов. В результате наступило 111 (38,4%) беременностей: одноплодных - 90, двоен - 20, тройня - 1. Отчет по ВМИ  представили 35 центров. Всего в них было выполнено 4123 процедуры, из них с использованием спермы мужа - 2809 циклов, с использованием донорской спермы - 1314 циклов. Частота наступления беременности в первой группе среди женщин моложе 40 лет составила 17,8%, а в подгруппе 40 лет и старше - 12,6%. Во второй группе этот показатель соответственно равнялся 19,4% и 13,2%. Параметры высокого качества (Parameters of excellence): отношение числа полученных беременностей к числу перенесенных эмбрионов - 0,15; отношение числа перенесенных эмбрионов к числу полученных беременностей - 6,51.

Президент Украинской ассоциации репродуктивной медицины (УАРМ) профессор А.М. Юзько (г. Киев) представил результаты ВРТ в Украине за период с 1999 года по 2004 год. Количество циклов ВРТ в Украине увеличились в сравнении с 1999 г. в 2,8 раза. Частота наступления беременности в Украинских центрах ВРТ составляет около 30%, что отвечает среднеевропейским показателям (EIM ESHRE,  2003 - 29,3%). Частота отдельных циклов за методами ВРТ увеличилась за период с 1999 по 2004 г.г. относительно ИКСИ на 22,0% циклов с перенесением криоконсервированных эмбрионов на 31,3%, относительно оплодотворений in vitro на 17,3%, MESE-TESA циклов на 53,3%. Внедрены циклы с проведением доимплантационной биопсии эндометрия. Количество пациенток в программах ВРТ после 40 лет увеличилось на 12,5%, а циклов без стимуляций - в 2,2 раза. Уменьшилось на 32,2% количество ЛМГ (ФСГ) - протоколов стимуляции в расчете на 100 начинающих циклов ВРТ, увеличилась частота переноса 1 эмбриона на 47,1%, 2 эмбрионов - в 2,1 раза, 3 эмбриона - в 2,5 раза. Уменьшилась частота перенесения 4 эмбрионов на 45,4%, 5 эмбрионов - в 3,4 раза, 6 и больше - в 7,1 раза. Выросла на 38,8% частота клинических беременностей в расчете на 100 начинающих циклов. В тоже время следует отметить, что повысилась на 82,2% частота многоплодных беременностей. Увеличилась частота эктопических беременностей в 2,5 раза, искусственных абортов за медицинскими показаниями  на 50%, спонтанных абортов на 67,1% родов, рождение 1 и 2 живыми плодами, соответственно на 97,5%  и в 2,5 раза. Уменьшилась частота родов 3 и 4 живыми плодами  на 18,8%. Выросла в 2,2 раза частота рождения живых детей, уменьшилась в 2,7 раза частота рождения живых детей с врожденными недостатками развития на 100 начатых лечебных циклов ВРТ.

Особенности современной демографической ситуации в России были представлены в докладе С.Б. Артифексова и соавт. (г. Нижний Новгород). Данные исследований говорят  о том, что за последние десятилетия произошло качественное изменение установок репродуктивного поведения женщин в России - ориентация на малодетную семью, которая не обеспечивает простого воспроизводства населения. Каковы возможные социальные последствия этой тенденции, и насколько они опасны для общества? Социологи и демографы прогнозируют несколько таких последствий. Во-первых, будет происходить дальнейшее снижение доли лиц трудоспособного возраста и увеличение доли лиц предпенсионного и пенсионного возрастов. Это увеличит нагрузку на социальные статьи бюджета и в конечном счете станет причиной снижения темпов экономического и научно-технического развития. Во-вторых, нынешний резкий спад рождаемости через 18-20 лет создаст огромные проблемы с комплектованием армии, когда призыву будут подлежать рожденные в 90-е г.г., даже при условии значительного численного сокращения  вооруженных сил. В-третьих, значительное сокращение численности населения России способно породить ощутимые геополитические  опасности. Огромная протяженность границ России со странами с высокой плотностью населения и высоким уровнем естественного прироста населения на юге и юго-востоке не исключает возможности демографической агрессии со стороны этих государств по отношению к России. Демографическая ситуация в обществе и тенденции в её развитии характеризуют состояние института семьи и эффективность выполнения ею своих специфических функций. Характер и направленность демографических процессов в России могут служить индикатором степени деградации и глубины деструкции современного общества в целом. Помимо неудовлетворительного состояния функций института семьи и прямых последствий этого, фактором депопуляционных процессов в современной России выступает повсеместное снижение уровня здоровья всех категорий населения.

В сообщении А.В. Светлакова и соавт. (г. Красноярск) подчеркнуто, что эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин в возрасте 40-44 лет составила 9,5% на цикл и 12% на женщину, а ПГД следует рассматривать как золотой стандарт диагностики анеуплоидного эмбриона. Программа донации ооцитов - один из реальных путей повышения эффективности лечения бесплодия в данной возрастной группе.

При ретроспективном анализе 1467 полных циклов ЭКО/ЭКО+ИКСИ и оценке эффективности ЭКО и частоты многоплодных беременностей. О.Л. Тишкевич и соавт. (г. Минск) пришли к выводу, что возраст женщины является одним из основных лимитирующих факторов успешности лечения методом ЭКО. Успех проведения лечения бесплодия методом ЭКО зависит от отбора для переноса в полость матки эмбрионов с высоким потенциалом имплантации. С целью снижения частоты многоплодных беременностей выборочный перенос эмбрионов целесообразно осуществлять пациенткам младше 35 лет и при наличии не менее двух эмбрионов высокого качества. Перенос одного эмбриона во избежание многоплодной беременности оправдан в программах с высокой имплантационной частотой эмбрионов - эмбрионы отличного качества и возраст пациентки до 30 лет. С возрастом пациенток наблюдается четкая тенденция как снижения частоты наступления беременности, так и уменьшения риска наступления многоплодной беременности. Оптимальным представляется перенос в полость матки трех эмбрионов отличного качества, что сопровождается допустимыми значениями частоты многоплодных беременностей.

В сообщении В.В. Веселовского (г. Киев) представлен случай трансмиометрального переноса эмбрионов, что связано с  наличием ятрогенного цервикального стеноза у женщины 25 лет, которая обратилась с жалобами на отсутствие беременности с 2004 г. Трансмиометральный перенос эмбрионов проводился под ультразвуковым контролем с применением общей анестезии. Это первый случай успешного применения трансмиометрального переноса эмбрионов в Украине.

М.Б. Аншина и соавт. (г. Москва) представили доклад «Комбинированный CRYO/FRESH перенос эмбрионов: показание к ЭКО в естественном цикле». Один из вариантов переноса криоэмбрионов - перенос на 3-5 день после дня овуляции, в зависимости от стадии замораживания эмбрионов. В том случае, если заморожены один-два эмбриона, вероятность наступления беременности после их переноса невелика: единственный или один из двух эмбрионов могут деградировать после размораживания. В первом случае переносить будет нечего, во втором - для переноса останется только один эмбрион, что имеет незначительный шанс на успешную имплантацию.  Авторы попытались увеличить вероятность наступления беременности путем сочетанного переноса размороженных эмбриона/ов и эмбриона, полученного путем проведения ЭКО в естественном цикле. День пункции в этом случае является точкой отсчета и для переноса размороженных эмбрионов. В общей сложности выполнено четыре комбинированных переноса четырем пациенткам. Во всех случаях переносили бластоцисты. Наступило четыре беременности - в двух случаях после переноса одной свежей и одной размороженной бластоцист двойней. Одна из проблем при осуществлении такого подхода - расчет времени получения ооцитов в естественных циклах. Введение 5000 МЕ ХГ при размере доминантного фолликула 17 мм с последующей пункцией через 26 часов является оптимальной тактикой. Еще одна проблема - недостаточная толщина эндометрия у некоторых пациентов, так как назначение эстрогенов до пункции может нарушить процесс созревания доминантного фолликула. Назначали 17 в-эстрадиол в виде геля (Дивигель, Орион фарма, 1,0) 1 - 3 раза в день сразу после пункции и до 12 - 16 недель беременности. Каждый из подходов - ЭКО в естественном цикле и ЭКО с использованием замороженных эмбрионов - имеет невысокую эффективность в сравнении со стандартной процедурой ЭКО/ИКСИ. Комбинированный перенос эмбрионов особенно перспективен для пациенток с небольшим числом замороженных эмбрионов.

К.Ю. Боярский (г. Санкт-Петербург) представил доклад «Высокая частота наступления беременности у пациенток молодого возраста в модифицированном естественном цикле». В конце 70-х гг. первые успешные попытки ЭКО и ПЭ произведены в естественном цикле. Однако несовершенство эмбриологического протокола и клинических методик приводило к тому, что частота наступления беременности была крайне низкой. Выходом из данной ситуации стало применение овариальной стимуляции, которая позволила получить много ооцитов и, после оплодотворения и культивирования -  большое количество эмбрионов. Однако данный подход привел к тому, что при лечении методом ЭКО появился ряд осложнений. Во-первых, жесткие схемы стимуляции привели к возникновению синдрома гиперстимуляции яичников. Во-вторых, пересадка более чем одного эмбриона привела к тому, что появилось такое осложнение, как многоплодная беременность. В-третьих было высказано предположение, что применение высоких доз препаратов может повысить частоту рака яичников и некоторых других онкологических заболеваний. Развитие клинической эмбриологии позволило получить высокую частоту имплантации и сформулировать концепцию пересадки одного эмбриона. Также в целях безопасности были предложены так называемые мягкие схемы стимуляции, которые позволяют получать небольшое число ооцитов. Следующим этапом было возвращение к естественному циклу. Однако применение полностью естественного цикла крайне затруднено из-за предсказуемости времени пика ЛГ. Применение овуляторной дозы ХГЧ позволяет программировать работу лаборатории ЭКО, однако эта методика приводит к тому, что овуляция часто происходит до пункции. При назначении ХГЧ при размере фолликула 16 мм и меньше часто получается недозрелый ооцит. Единственной альтернативой является применение модифицированного протокола. В нашей практике нам удалось получить высокую частоту наступления беременности при применении этого протокола у женщин молодого возраста.

В секции «Репродуктивная хирургия. Подготовка к ЭКО» интерес вызвали доклады А.А. Попова и соавторов (г. Москва) «Профилактика спаечной болезни в репродуктивной хирургии» и «Использование ультразвукового скальпеля при лапароскопической миомэктомии». Для профилактики рецидива спайкообразования после лапароскопических операций по поводу спаечной болезни сегодня известны два типа противоспаечных барьеров, применяемых в оперативной гинекологии: саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Preclud, Seprafilm и др.) и жидкие среды (Intergel, Sepracoat, Hyscon и др.) Более перспективным следует считать применение вязких индифферентных субстанций, способных предотвратить диффузный слипчивый процесс. Гелевая форма препарата не требует повторных введений и не вызывает механического раздражения с развитием асептической воспалительной реакции (как твердые пленчатые «барьерные» средства типа Interseed® и Seprafilm®. Кроме того, структура геля позволяет депонировать в нем различные лекарственные препараты, способные усиливать профилактический эффект. В докладе «Использование ультразвукового скальпеля при лапароскопической миомэктомии» прозвучало, что ультразвуковые ножницы  и скальпель обеспечивают эффективную коагуляцию и рассечение при лапароскопичесих миомэктомиях. Отсутствует обугливание тканей, задымление, нет риска электрического и термического повреждения тканей, так как через них не проходит электрический ток. Использование УЗС уменьшает образование послеоперационных спаек, что доказано при повторных лапароскопиях. Также отмечено сокращение сроков воспалительных изменений (отек тканей, повышенный кровоток) в зоне операции, что отчетливо наблюдается при ультразвуковых исследованиях.

Бурную дискуссию вызвал доклад О.В. Быстрова и соавторов «Аутотрансплантация ткани яичника для восстановления репродуктивной функции после овариоэктомии». Аутотрансплантация размороженной ткани яичника была выполнена пациентке после комплексной терапии рака шейки матки. Возраст пациентки 32 года. Трансплантировано в предплечье 10 фрагментов овариальной ткани. В момент трансплантации пациентка имела гормональный статус, соответствующий менопаузе. Через 15 недель после трансплантации на УЗИ выявлено 2 фолликула диаметром 9 мм и 6 мм. Анализ крови показал: Е2 74 МЕ/мл, ЛГ 54 МЕ/мл, ФСГ 34 МЕ/мл. УЗИ и анализ крови на гормоны выполнялись каждые 3 дня в течение 30 дней для установления цикла. До настоящего времени ведется УЗИ мониторинг динамики роста фолликулов и гормонального статуса пациентки после трансплантации. Отмечено ежемесячное созревание двух доминантных фолликулов в спонтанном овариальном цикле. Сделан вывод, что аутотрансплантация ткани яичника после криоконсервации и размораживания может использоваться для восстановления репродуктивной функции пациенток после овариоэктомии. Аутотрансплантация открывает новые перспективы в решении социально-психологической проблемы реабилитации онкологических пациенток репродуктивного возраста.

В докладе «Терапия стволовыми клетками в урогинекологии» А.А. Попова и соавторов (г. Москва) с высокой долей вероятности говорится об эффективности и безопасности применения данных технологий в лечении стрессового недержания мочи.

Спорные вопросы терапии синдрома гиперстимуляции яичников представлены в докладе О.К. Погодина и соавторов (г. Петрозаводск). Клинические симптомы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) проявляются в лютеиновую фазу цикла и в ранние сроки гестации. В это время большинство женщин покидает центры ЭКО. Именно поэтому врачи акушеры-гинекологи и реаниматологи на местах должны знать клинические проявления синдрома и правильно оказывать медицинскую помощь. Известно, что при СГЯ всегда развивается гиповолемия как следствие перемещения жидкости во внесосудистое пространство. Эта жидкость не теряется организмом, а временно исключается из использования внутри- и внеклеточным секторами. Повышение гематокрита более 55% указывает на критическую ситуацию. При поступлении подобной пациентки необходимо провести обследование и установить тяжесть СГЯ. Надо помнить, что размеры яичников при УЗИ могут не отражать истинную степень тяжести синдрома вследствие уменьшения их объёма после аспирации фолликулов в программе ЭКО. Основа лечения больных с СГЯ - консервативная симптоматическая терапия, направленная на коррекцию изменений гомеостаза. В подходах к терапии СГЯ обсуждают в основном показания для инфузионной терапии и введения альбумина. Считается, что СГЯ легкой и средней степени тяжести можно безопасно лечить в амбулаторных условиях. Пациентки должны пить жидкость без ограничения. С целью обезболивания назначается парацетамол и/или кодеин. Не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов в связи с их возможным неблагоприятным воздействием на почки. Поддерживающая терапия препаратами прогестерона не противопоказана. Препараты ХГЧ назначать нельзя. При тяжелой форме синдрома, как правило, имеется гемоконцентрация и обезвоживание организма, что требует проведения интенсивной терапии. В связи с выходом жидкости во внесосудистое пространство, формируется гиповолемия с нарушением водно-электролитного состояния. Клиническим проявлением, отражающим эти сложные патогенетические механизмы, является жажда. Известно, что в острой стадии тяжелой формы СГЯ у пациенток может наблюдаться дефицит объёма циркулирующей крови (ОЦК) до 20%. В стадии восстановления у трети женщин возникает гиперволемия. Безусловно, необходимо поддерживать ОЦК, но не всегда требуется коррекция уровня электролитов. Не следует ограничивать питьевой режим этих пациенток. В таком случае удается избежать гиперволемии и нарастания асцита, что наблюдается при чрезмерной внутривенной инфузии. При сохранении тошноты и рвоты проводиться инфузионная терапия. Учитывая повышенный риск развития острой недостаточности, коагулопатии и генерализованного повреждения эндотелия, рекомендуются растворы ГЭК молекулярной массой 130000 Да и степенью замещения 0,4. По сравнению с альбумином ГЭК больше стимулирует и повышает диурез, снижает частоту выполнения парацентеза и укорачивает время госпитализации. Диурез менее 1000 мл/сутки или постоянный положительный жидкостной баланс являются грозными признаками ухудшения течения синдрома. В мочевой пузырь вводится катетер для оценки почасового диуреза и контроля за внутрибрюшным давлением (ВБД). ВБД считается независимым показателем тяжести состояния и смертности. Только в критических ситуациях при гематокрите > 45% и уровне альбумина в сыворотке крови < 20,0 г/л может использоваться человеческий альбумин (200 мл 20% раствора через 4 часа).

Проведенное исследование В.Н. Локшина и соавторов (г. Алма-Ата, Казахстан) позволило установить, что с увеличением возраста пациенток увеличение количества  эмбрионов на перенос не повышает частоту наступления беременности (ЧНБ), но при этом значительно увеличивается риск наступления многоплодной беременности, это может быть основанием для уменьшения количества переносимых эмбрионов до двух в этой возрастной группе. ЧНБ двойней составила на вторые сутки - 22,8% на третьи сутки - 35,2%, на пятые сутки - 50%. ЧНБ тремя плодами составила на вторые сутки - 10,4%, на третьи и пятые сутки по 4,5%. Анализ зависимости ЧНБ, многоплодия и исходов беременностей от дня переноса эмбрионов показал, что 49,6% эмбриопереносов производилось на вторые сутки культивирования, при этом ЧНБ была самой низкой и составила 28,8%. Самые высокие результаты программы были отмечены в группе переноса эмбрионов на третьи сутки, составив 47,8%.

В секции «Эмбриология» С.Е. Василевская и соавторы (г. Пушкин) подчеркивают, что, несмотря на возраст и тип бесплодия пациенток, при максимальном ответе наблюдается минимальный процент качественных ооцитов. Регистрируются диаметрально противоположные результаты при бедном ответе в зависимости от возраста пациенток. В группе молодого и среднего репродуктивного возраста, вне зависимости от типа бесплодия, бедный ответ представляется как неудовлетворительное явление, при котором наблюдается наименьший процент качественных ооцитов. В группе женщин старшего репродуктивного возраста при первичном и вторичном бесплодии при бедном ответе регистрируется максимальный процент качественных ооцитов.

Е.Е. Брагина и соавторы (г. Москва) говорят, что ультраструктурные исследования применяются для оценки повреждающего действия криоконсервации на половые клетки. Наиболее чувствительными к замораживанию/оттаиванию структурами сперматозоида являются акросома и митохондрии. Отмечено также нарушение строения хроматина ядра головки. Применение митохондриального антиоксиданта SkQ1 уменьшает степень повреждения сперматозоидов при криоконсервации.

В.Н. Локшин и соавторы (г. Алма-Ата, Казахстан) считают, что селекция эмбрионов и более поздний перенос (через 72 часа) позволяют существенно улучшить результативность лечения в группе супружеских пар, бесплодие у которых обусловлено только нарушением сперматогенеза.

В.М.  Здановский и соавторы (г. Москва) для ответа на вопрос: "Когда же нужно переносить криоэмбрионы?" - провели исследование, в котором пациентки были разделены на четыре группы: І группу составили 60 пациенток, у которых ПЭ производился в цикле, следующим за лечебным; ІІ группу - 48 пациенток, у которых ПЭ производился спустя два цикла после ПЭ в лечебном цикле; ІІІ группу - 42 пациентки, которым ПЭ произведен спустя три цикла, и IV группу - 112 женщин, которым ПЭ был выполнен спустя четыре и более цикла. Результаты сопоставления данных, полученных в различных группах исследуемых пациенток, позволили установить наиболее благоприятный период для переноса размороженных эмбрионов. Частота наступления беременностей, после ПЭ в этот период оказалась в 2-3 раза выше, чем в других группах пациенток. Эта закономерность прослеживалась, как правило, ежегодно.

О.В. Быстрова и соавторы (г. Санкт-Петербург) предложили методику криоконсервация ткани яичника у пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы, которая заключается в следующем: после овариоэктомии ткань транспортировали во льду в фосфатном буфере Дюльбеко с альбумином (2,5%). В течение 1,5 часов ткань доставлялась в клинику «АВА-ПЕТЕР», где её проводили по коммерческим средам для криоконсервации (Medicult), содержащим пропандиол с сахарозой. Использовали медленный протокол замораживания и быстрый протокол для размораживания.

Л.Н. Кузьмичёв и соавторы (г. Москва) считают, что схемы стимуляции суперовуляции не влияют на выживаемость эмбрионов. Выживаемость эмбрионов и частота наступления беременности зависят непосредственно от качества эмбрионов в программе криоконсервации.

В разделе «Генетическая диагностика» Т.А. Кодылева и соавторы (г. Самара) при анализе циклов, показывают клиническую ценность преимплантационного тестирования при низкой вероятности наступления беременности (поздний репродуктивный возраст женщины).

Результаты исследований В.Г. Артюхова и соавторов (г. Томск) свидетельствуют о том, что наличие числовых хромосомных нарушений в ПТ повышает вероятность обнаружения анеуплоидии, в том числе и в мозаичной форме, при FISH-анализе бластомеров. Таким образом, проведение комплексной FISH-диагностики ПТ и бластомеров позволяет повысить информативность преимплантационной цитогенетической диагностики и снизить вероятность переноса эмбрионов с аномальной хромосомной конституцией.

Первые результаты проведения преимплантационной генетической диагностики моногеннонаследуемых заболеваний, по мнению П.А. Базанова и соавторов (г. Москва), показывают высокую эффективность и достоверность выполнения ПГД моногенных заболеваний, что позволяет предотвратить передачу по наследству тяжелых заболеваний в семьях с высоким риском наследования заболеваний этой группы.

Генетическое обследование пациентов с мужским фактором бесплодия позволяет выявить большое число хромосомных и генных дефектов, особенно среди пациентов с тяжелыми количественными нарушениями в спермограмме. CFTR - мутации и структурные изменения в кариотипе характерны для различных форм мужского бесплодия (Е.В. Маркова и соавторы, г. Красноярск).

По мнению О.Е. Велиева и соавторов (г. Санкт-Петербург) применение ВРТ не увеличивает риск возникновения хромосомного дисбаланса у плода.

Э.Э. Велиева и соавторы (г. Москва) считают, что представляется целесообразным скрининговое исследование на HLA-совместимость супружеских пар с бесплодием и при необходимости предварительная подготовка к программе ЭКО и ПЭ с использованием иммуноцитотерапии.

В докладе К.Ю. Боярского (г. Санкт-Петербург) обсуждается предположение, что хромосомные аномалии при применении ВРТ обычно носят спорадический характер и женщины с такой патологией имеют высокую вероятность зачать и выносить здорового ребенка в следующем цикле ВРТ. Также обсуждаются вопросы поддержки лютеиновой фазы цикла и ранней беременности препаратами вагинального прогестерона (утрожестан) и целесообразности ранней отмены этих препаратов.

В разделе «Андрология и мужское бесплодие» В.А. Божедомов (г. Москва) подчеркивает, что в России в настоящее время смертность превышает рождаемость. Одной из причин этого является увеличение числа бесплодных пар, количество которых составляет 10 - 15%. В половине случаев причина отсутствия беременности - патология мужской репродуктивной системы. Поэтому профилактика и лечение мужского бесплодия является важной медицинской и социальной проблемой, имеющей государственное значение. Однако помощь мужчине из бесплодных пар, в отличие от женщин, организована недостаточно. Это обусловлено несколькими факторами:
1) фрагментарная подготовка урологов по данному направлению;
2) отсутствует специализированная андрологическая служба;
3) не разработана научно-методическая база помощи данной категории мужчин.

Объективная сложность в том, что бесплодие представляет собой многофакторный синдром, включающий широкий спектр возможных нарушений. К мужскому бесплодию приводит патология, возникшая на любом этапе репродуктивного процесса, к которым относятся: формирование мужского фенотипа, сперматогенез, переход через придаток яичка, эякуляция (семяизвержение), проникновение через цервикальную слизь, капацитация и акросомальная реакция, фертилизация яйцеклетки, имплантация зародыша в матку, эмбриональный и фетальный этапы развития эмбриона. Последние этапы, выделенные курсивом, обусловлены одновременно и мужскими, и женскими факторами. В отличие от других систем организма, функционирование половой системы не является жизненно необходимым, а обращено в будущее. Поэтому репродуктивная функция особенно «ранима» и зависит от множества экзо- и эндогенных воздействий. Нарушения возможны как непосредственно в половой системе, так и в функционировании других систем: нервной (центральной и периферической), эндокринной, кровеносной, иммунной. Поэтому разработка стандартов диагностики и лечения мужчин из бесплодных пар возможна только на основе междисциплинарного подхода с привлечением методов и эмпирических данных смежных урологии дисциплин: эндокринологии, эмбриологии, генетики, иммунологии, венерологии, молекулярной и клеточной биологии, гинекологии.  Работа по разработке стандартов оказания помощи мужчинам из бесплодных пар должна вестись по следующим направлениям:
· определение перечня обязательных и вспомогательных методов клинической и лабораторной диагностики, адекватно характеризующих состояние мужской репродуктивной функции;
· уточнение критериев нормы и патологии при оценке мужской фертильности;
· совершенствование классификации мужского и сочетанного бесплодия на основе новых данных об этиологии и патогенезе заболевания;
· клиническая и экономическая оценка эффективности и безопасности существующих и разрабатываемых методов лечения различных форм бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии;
· совершенствование организации специализированной андрологической службы.

В разделе «Юридические и экономические аспекты ВРТ» Н.А. Дергачев (г. Москва) отмечает, что в последние годы в РФ возрастает число клиник ВРТ, растет и востребованность услуг в сфере репродукции человека, что требует соответствующего правового оформления отношений "клиника - пациент". Вместе с тем специальная законодательная база для ВРТ практически отсутствует. Актуальность правильного юридического сопровождения лечения методами ВРТ подтверждается статистикой родственных медицинских специализаций. Например, по данным профессора Ю.Д. Сергеева, доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля в гражданском процессе по искам об оказании ненадлежащей помощи  составляет 15 - 41%, что ставит их на одно из первых мест среди всех экспертиз. Можно предположить, что с увеличением количества пациентов ВРТ, возрастет и число исков к клиникам о возмещении вреда (ст. 1064 Гражданского кодекса РФ), связанного с так называемыми «медицинскими деликтами», ятрогениями и несчастными случаями. В сфере отношений по поводу ВРТ нужно учитывать, что в большинстве случаев пациенты получают платные услуги. Соответственно, в случае оказания ненадлежащей медицинской помощи, речь может идти о весьма существенных исках пациентов к клиникам, включающих суммы возмещения имущественного вреда, компенсации морального вреда, а также судебные расходы. Все клиники ВРТ обращают к неопределенному кругу лиц публичную оферту, т.е. предлагают свои услуги любому, кто отзовется (ст. 437 Гражданского кодекса РФ). Это означает, что клиника не вправе отказать пациенту в услугах, указанных ею в прейскурантах, рекламе и т.п., на основании нежелания сотрудничать с данным пациентом. Следовательно, если речь идет о пациентах ВРТ, то клиникам следует очень ответственно подойти к формированию правовой базы взаимоотношений с пациентом. Отношения «клиника - пациент» должны оформляться не одним документом, а целым пакетом документов, включающим в себя собственно договор; информированное согласие; договора, регулирующие отношения с третьими лицами (донорами, суррогатными мамами, страховыми организациями) и иные необходимые документы. Какие бы то ни было  расписки и иные обязательства пациентов об отказе от материальных или иных требований к клинике в случае неблагоприятного исхода лечения носят незаконный характер (п. 3 ст. 22 Гражданского кодекса РФ) и будут признаны в случае обращения такого пациента с иском в суд ничтожными. Следовательно, в качестве доказательств судом могут быть приняты только те документы, которые составлены надлежащим образом и не противоречат российскому законодательству. Поэтому клиникам в целях юридической защиты своей деятельности стоит обратить самое пристальное внимание на информирование пациентов о возможных исходах тех или иных процедур и методов лечения, закрепленное в письменном виде.