Найбільш поширеним проявом післяпологової інфекції є післяпологовий ендометрит (ПЕ). Його частота в загальній популяції породіль складає від 2 до 8%, після кесарського розтину - 10-20%, а серед хворих на післяпологові запальні ускладнення більше 40% [15, 22, 24, 27, 28]. Актуальність проблеми ПЕ визначається значним поширенням, суттєвими економічними витратами, а також можливими ускладненнями (перитоніт, сепсис, септичний шок), які нерідко стають причиною смерті породіль [13]. 

Характерною особливістю ПЕ в сучасних умовах є його поліетіологічність [9]. Ендометрит може бути викликаний умовно-патогенними бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, вірусами і т.д. В переважній більшості випадків, це - асоціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів: стрептококи групи В, Staphylococcus spp., E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G. Vaginalis, C.trachomatis. У випадках, коли інфекцію викликають декілька видів збудників, взаємно посилюється їх ріст і вірулентність [36]. 

Основними шляхами поширення інфекції при ПЕ є [6]: висхідний, гематогенний, лімфогенний, інтраамніональний.

Клінічна картина ПЕ в наш час характеризується пізньою маніфестацією симптомів, наявністю атипових, стертих форм [24].

На жаль, досить часто діагностика ПЕ є несвоєчасною [24, 31]. Це пов'язано із збільшенням числа жінок, які мають супутню екстрагенітальну патологію, індуковану вагітність, гормональну і хірургічну корекцію звичного невиношування вагітності; збільшенням частоти оперативного розродження; широким застосуванням антибіотиків; використанням під час вагітності і пологів вагінальної ехографії, фетального моніторингу [31, 35].

Ю. В. Цвєлєв і співав. [39] підкреслюють, що асоціативність умовно-патогенних збудників ПЕ лишає захворювання нозологічної специфічності. Тому етіологічна діагностика є динамічним процесом, який включає оцінку клінічних ознак захворювання, застосування експрес-діагностичних тестів і методів (імунодіагностика, полімеразна ланцюгова реакція, газорідинна хроматографія та ін.), класичне мікробіологічне дослідження вмісту порожнини матки [45].

Висока питома вага стертих форм ПЕ підвищує значущість додаткових методів обстеження. Так, з метою ранньої діагностики ПЕ  В. В. Абрамченко і співав. [1] вимірювали показники внутрішньоматкового тиску, температури і рН маткового вмісту. При цьому було виявлено, що зміни показників внутрішньоматкового тиску, підвищення температури, зсув рН в кислий бік можуть бути об'єктивними критеріями ускладненого перебігу післяпологового періоду. Аналогічні дані були отримані іншими дослідниками [24, 36].

Л. І. Власова і співав. [7, 8] в ранній діагностиці інфекційно-запальних ускладнень післяпологового періоду використовували реакцію відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест), для якої характерне збільшення кількості НСТ-позитивних нейтрофілів при бактеріальних інфекціях, а також білків гострої фази запалення, (a1-антитрипсин, a2-макроглобулін, серомукоїд), підвищені рівні яких при ПЕ, на думку авторів, відображають ступінь деструктивних процесів у матці.

В. С. Горін та співав. [11, 12] вивчали ряд білків плазми крові, асоційованих з вагітністю (a2-глікопротеїн, трофобластичний b1-глікопротеїн, протеїн А). Прискорені темпи зниження рівнів концентрації вказаних білків плазми крові породіль являються прогностичними критеріями виникнення і наявності гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді.

З метою діагностики ендометриту після кесарського розтину С. Б. Крюковський і співав. [21] визначали рівень активності інтерлейкину-1 (ІЛ-1) в лохіях, який дозволяє оцінити реакцію організму на наявність інфекції. Було виявлено, що висока активність ІЛ-1 в лохіях може бути маркером ендометриту.

А. І. Шорніков і співав. [44] для оцінки перебігу післяпологового періоду визначали рівень гістаміну в крові, який являється одним із основних медіаторів запалення. Дослідження авторів показали, що відповідно до тяжкості деструктивного процесу в тканинах, змінюється рівень гістаміну в крові та її елементах. Про це свідчать високі рівні гістаміну при гострому ендометриті. На думку авторів, тяжкість місцевого запального процесу чітко корелює із змінами концентрації гістаміну в крові.

Ехографія і гістероскопія відкрили нові можливості для діагностики і визначення лікувальної тактики у хворих на ПЕ [16, 24, 33, 34, 36]. Висока інформативність, безпечність і можливість багаторазового застосування дозволяють використовувати ехографію як об'єктивний метод діагностики післяпологової інволюції матки, стану післяопераційного шва на матці і вмісту її порожнини [34]. Найбільш достовірними акустичними ознаками субінволюції матки при ПЕ є збільшення об'єму матки та її передньозаднього розміру, які не відповідають дню післяпологового періоду [34].

Ф. А. Смекуна і співав. [33] виділили три різні форми ПЕ: істинний ендометрит, який характеризується ураженням тільки ендометрію; ендометрит з некрозом децидуальної тканини - поєднання запального процесу і некрозу децидуальної тканини; ендометрит із затримкою плацентарної тканини - поєднання запальних змін ендометрію і наявності плацентарної тканини. Виділення 3-х патогенетичних варіантів дозволило, на думку авторів, відмовитися від загальноприйнятого консервативного лікування і застосувати диференційований активний лікувальний вплив. У хворих з істинним ендометритом активна тактика полягала в проведенні гістероскопії, яка мала не тільки діагностичне, але й терапевтичне значення, так як в процесі процедури порожнина матки відмивалася від згустків крові і детриту. У породіль з ендометритом, який розвинувся на фоні некрозу децидуальної тканини або затримки залишків посліду після гістероскопії, проводили бережне вишкрібання стінок порожнини матки.

Б. Л. Гуртовой і співав. [16] виділили 2 основні форми ПЕ: ендометрит на фоні патологічних включень в порожнині матки (затримка виділень, децидуальна тканина, згустки крові і т.д.) і умовно чистий ендометрит. Після видалення морфологічного субстрату (шляхом промивання під час гістероскопії або вакуум-аспірації вмісту порожнини матки) запальний процес швидко зменшується. Терапія так званого чистого ендометриту, на думку авторів, представляє більш складну задачу і вимагає комплексного підходу. Високоефективним виявилось застосування місцевої терапії: аспіраційно-промивне дренування матки і введення в її порожнину багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі (левомеколь, діоксидинова мазь і ін.). Аналогічні варіанти і підходи до лікування ПЕ при застосуванні ехографії і гістероскопії були визначені й іншими дослідниками [36]. Важливе значення має поєднане застосування ехографії і гістероскопії в своєчасній діагностиці неспроможності шва на матці і визначенні лікувальної тактики у породіль після кесарського розтину [35].

С. Атілла та співав. [3] довели необхідність застосування, разом з ехографічною біометрією післяпологової матки, доплерометричного дослідження маткового току крові. Частота виявлених змін не залежала від форми ПЕ. Найбільш виражене зниження доплерометричних показників току крові в дугових артеріях матки відмічалося у тих випадках, коли під час гістероскопії було виявлено фіброзний наліт з домішками гною. Санація порожнини матки під контролем гістероскопії сприяла швидкому зменшенню клінічних симптомів запального процесу і супроводжувалася покращенням показників внутрішньоматкового току крові.

Комплексне лікування породіль з ПЕ включає загальну і місцеву терапію. Головною складовою загальної терапії залишається системне застосування антибактеріальних препаратів. Для вибору етіотропної, раціональної антибактеріальної терапії ПЕ має важливе значення не тільки визначення представника мікрофлори, але й ступеня бактеріального обсіменіння порожнини матки [31].

Складність адекватного вибору антибіотика для лікування хворих на ПЕ зумовлена тим, що в момент постановки діагнозу і початку терапії відсутні дані про мікрофлору та її чутливості до антибактеріальних засобів. Тому вибір антибіотика для початкової терапії здійснюється з урахуванням даних про збудники, які найчастіше висіваються при ПЕ. А. П. Ніконов [24] вказує на стійкість до традиційних схем лікування ентерококів і широке поширення мікроорганізмів, які продукують b-лактамази. Останні забезпечують стійкість до антибіотиків. Автор пропонує застосовувати для лікування хворих на ПЕ комбіновані препарати - напівсинтетичні пеніциліни з додаванням інгібіторів b-лактамаз: амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав). Висока ефективність нових b-лактамів щодо факультативних і облігатних анаеробів, толерантність до препаратів у переважної більшості пацієнток, а також можливість монотерапії порівняно з традиційною комбінованою антибіотикотерапією дозволяють вважати напівсинтетичні пеніциліни з додаванням інгібіторів b-лактамаз (Амоксиклав) препаратами вибору для лікування хворих на ПЕ. Тим більше, що масивне медикаментозне навантаження на організм породіллі на фоні транзиторного часткового імунодефіциту після фізіологічної імунодепресії [32] і наростаючої лактаційної функції не прийнятне. За даними багатьох авторів, ефективність монотерапії післяпологового ендометриту складає 80-90%. Перевагою терапії інгібітор-захищеними пеніцилінами можна вважати активність препаратів проти ентерококів, частота виділення яких складає 25% і більше. Лікування інгібітор-захищеними пеніцилінами не вимагає припинення грудного вигодовування. При ступінчатій терапії парентеральне введення антибіотиків можна припинити через 24-48 годин після стабілізації і позитивної клінічної динаміки стану хворої. Продовжити прийом антибіотиків слід ще 24-48 годин після нормалізації температури тіла. Виписувати хвору із стаціонару рекомендується при умові стійкого афібрілітету, як мінімум, протягом доби після відміни антибіотика.

В наш час розроблена стратегічна програма антибактеріальної терапії, яка офіційно рекомендується Північноамериканським центром по контролю за захворюваннями і програмами ВООЗ [25]:

Основні режими:
1) амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав), ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат або піперацилін/тазобактим;
амоксицилін/клавуланат 1-2 г 3-4 рази на добу;

2) лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин або нетилміцин);
гентаміцин 240-320 мг в одноразовому введенні + кліндаміцин 600 мг 3 рази на добу.

Альтернативні режими:
3) цефалоспорини 2-4 покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон або цефепим) в поєднанні з метронідазолом або лінкозамідами (лінкоміцин або кліндаміцин);
цефуроксим 1,5 г 3 рази на добу + метронидазол 0,5 г 2 рази на добу;
цефтриаксон 1-2 г 1 раз на добу + метронидазол 0,5 г 2 рази на добу;

4) фторхінолони (ципрофлоксацин або офлоксацин) в поєднанні з метронідазолом або лінкозамідами (лінкоміцин або кліндаміцин);

5) карбапенеми.

Г. Д. Гордєєва і співав. [10] пропонують застосовувати методи прямої і непрямої лімфоінфузії для створення високої концентрації антибіотиків в лімфі і лімфатичних вузлах.

Велике значення в комплексній терапії хворих на ПЕ належить таким компонентам загального лікування як дезінтоксикаційна терапія, відновлення водно-електролітного і білкового балансу, імунокорекція, нормалізація мікроциркуляції і обмінних процесів, корекція залізодефіцитної анемії.

В. Н. Сєров і співав. [31] вказують, що у породіль з гнійно-запальними ускладненнями післяпологового періоду особливе значення має якісний і кількісний склад інфузійної терапії, яку необхідно проводити під контролем показників колоїдно-осмотичного стану. Диференційована корекція гіпо-, диспротеінемії і гіпоосмолярного стану дозволяє уникнути ускладнень, пов'язаних з інфузійною терапією, нормалізує білковий і водно-електролітний гомеостаз, значно підвищує ефективність комплексної терапії. При гіповолемії з підвищенням концентрації загального білка, гемоглобіну і гематокриту в програмі інфузійної терапії перевагу необхідно віддавати розчинам кристалоїдів, введення яких дозволяє усунути дефіцит позаклітинної рідини і довести її показники до норми післяопераційного періоду. При нормальному вмісті концентраційних показників плазми крові на фоні ендометриту співвідношення між введеними колоїдними і кристалоїдними розчинами повинно складати 1:1. При зниженні концентрації загального білка і альбуміну, яка виявляється у найбільш тяжкої категорії хворих на ендометрит, корекція їх вмісту повинна носити комплексний характер: своєчасна компенсація дефіциту тканинного і плазмового білка, зниження основного обміну, пригнічення катаболізму, нормалізація мембранної проникності. Співвідношення між введеними колоїдами і кристалоїдами повинно складати 2:1 або 3:1.

Є. В. Омельянюк і співав. [26] з урахуванням стану антиоксидантної системи організму включали до комплексного лікування хворих на ПЕ препарати, які мають антиоксидантні властивості. При легких формах ендометриту внутрішньовенно крапельно вводять 15 мл 5% розчину унітіолу, 10 мл 30% розчину тіосульфату натрію, 6 мл 5% розчину аскорбінової кислоти в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію протягом 3-5 днів; внутрішньом'язево 3 рази вводять 5% розчин унітіолу із розрахунку 1 мл на 10 кг ваги тіла хворої, 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 1 мл 10% розчину вітаміну Е протягом 3-5 днів; перорально призначають оліфен по 0,15 мг 3 рази на день протягом 7 днів. При тяжких формах ендометриту, в тому числі після кесарського розтину, до вищевказаної схеми додають внутрішньовенне крапельне введення 2 мл 7% розчину оліфену в 500 мл 5% розчину глюкози протягом 6-7 днів. Застосування вказаних схем в комплексному лікуванні хворих на ПЕ дозволило скоротити терміни лікування в середньому на 3 дні.

В численних дослідженнях, присвячених даній проблемі, показано, що післяпологові запальні захворювання супроводжуються змінами практично всіх компонентів імунної системи: фагоцитозу, гуморального і клітинного імунітету, факторів неспецифічної резистентності [7, 11, 15]. Тому для лікування ПЕ доцільно своєчасне застосування імунотропних лікарських засобів (ІТЛЗ). В наш час запропоновано багато препаратів для корекції порушень імунітету, застосування яких не зовсім беззаперечне. Тим не менше заслуговує на увагу точка зору Р. В. Хаітова і співав. [38] і М. А. Карсонової і співав. [18], що всі компоненти системи імунітету надзвичайно тісно взаємопов'язані. Активація одного з її компонентів за допомогою ІТЛЗ, на думку авторів, призводить до активації інших ділянок цієї системи, наслідком чого є позитивний клінічний ефект практично всіх застосованих препаратів. Автори вважають, що найбільш доцільним є застосування ІТЛЗ дія яких, спрямована переважно на фагоцитарну систему. Це зумовлено двома обставинами: 1) фагоцитоз відіграє вирішальну роль в елімінації умовно-патогенних позаклітинних бактерій, яким належить провідна роль в розвитку інфекційних ускладнень у хірургічних хворих; 2) активація фагоцитарних клітин моноцитарно-макрофагального походження викличе природну активацію всіх компонентів імунної системи.

А. З. Чіладзе [41] у хворих з тяжкими формами ПЕ застосовував інгібітори протеолізу (контрикал) для зниження підвищеної протеолітичної активності крові, зменшення тяжкості деструктивних процесів, а також гепарин для усунення тромбофілії і покращення мікроциркуляції.

Серед численних дослідників не має єдиної точки зору щодо застосування утеротонічної терапії в комплексному лікуванні ПЕ. Так, М. А. Рєпіна [30] вважає, що застосування утеротонічної терапії не тільки не виправдано і недоцільно, але й неправильно з патогенетичної точки зору. С. К. Кочієва та співав. [20] довели відсутність впливу утеротонічних засобів на терміни інволюції матки і частоту післяпологових захворювань.

 В останній час все більшого значення набувають немедикаментозні еферентні методи терапії і фотомодифікації крові. Лікувальний ефект гемосорбції і плазмаферезу при гнійно-запальних ускладненнях зумовлений видаленням із кровоносного русла токсичних речовин, імунних комплексів, компонентів зруйнованих тканин і клітин, підвищенням функціональної активності і зміною життєдіяльності кровотворних, стромальних і імунокомпетентних клітин. Виконані роботи, присвячені застосуванню квантової гемотерапії для профілактики і лікування гнійно-запальних ускладнень в післяпологовому періоді [19, 29]. Лікувальний ефект ультрафіолетового і лазерного опромінювання досягається за рахунок впливу на формені елементи крові, білкові структури плазми і антиоксидантну систему.

Роботами останніх років переконливо доведено, що ПЕ являє собою інфекцію рани [16, 24, 44]. В клініці гнійної хірургії не викликає сумніву той факт, що успіх ведення хворих з гнійно-септичними процесами в цілому залежить від ефективності санації первинного вогнища інфекції [4, 42]. Тому поряд із загальним лікуванням не менш важливим є місцевий вплив на вогнище запалення в матці. Більшість дослідників, які займаються проблемою ПЕ, вважають за необхідне застосування активної хірургічної тактики ведення хворих на ПЕ (аспіраційно-промивне дренування, вакуум-аспірація вмісту порожнини матки, вишкрібання стінок порожнини матки) [24, 33, 40, 41].

В. М. Уткін і співав. [37], В. Г. Чікін [40] застосовують для місцевого лікування тривале промивання матки охолодженим розчином фурациліну через систему пластикових трубок (притокової і відвідної), А. Д. Ісаєва і співав. [17] запропонували застосовувати для місцевого лікування ПЕ багатокомпонентні мазі на гідрофільній основі. М. Є. Потапов [29] одним із компонентів комплексного лікування ендометриту після кесарського розтину застосовував лазерне опромінення  стінок порожнини матки. Ф. А. Смекуна і співав. [33], Б. Л. Гуртовой і співав. [16] з урахуванням даних ехографії і гістероскопії застосували диференційований підхід до місцевого лікування ПЕ. При так званій чистій формі ендометриту застосовували аспіраційно-промивне дренування порожнини матки. При наявності ендометриту на фоні патологічних включень (некротизована децидуальна тканина, згустки крові, частки посліду) застосовували вакуум-аспірацію або обережне вишкрібання стінок порожнини матки. Після хірургічної обробки в порожнину матки протягом 4-5 днів одноразово вводили мазі на гідрофільній основі (діоксіколь, левомеколь). Ю. П. Вдовиченко [5] в комплексі лікування хворих на ПЕ застосовував для зниження протеолітичної активності лохій внутрішньоматкове введення контрикалу, а для місцевої імунокорекції в порожнину матки вводив метронідазол і лізоцим. Методика внутрішньопорожнинного розпилення антибіотиків, імобілізованих на поліметилсілоксановій матриці, була застосована В.С. Артамоновим і співав. [2]. Їх лікувальний ефект, на думку авторів, забезпечується пролонгованою дією антибіотику і сорбційно-детоксикаційною активністю матриці. Заслуговує увагу метод профілактики та лікування післяпологового ендометриту шляхом одноразової санації порожнини матки після пологів розчином йодобаку, що дозволяє збільшити показник стерильних посівів порожнини матки в 2 рази і добитися прискорення темпів її інволюції [23].

М. Є. Шляпніков та співав. [43] в якості антисептика для санації порожнини матки вперше в клініці септичного акушерства застосували розчин високодисперсного металічного срібла, стабілізованого низькомолекулярним полівінілпіролідоном. В якості розчинника при приготуванні розчину ex tempore використовували стерильний 4% розчин гідрокарбонату натрію. Заслуговує на увагу досвід  В. С. Горіна і співав. [14], які застосовували лімфотропну антибіотикотерапію у хворих на ПЕ, яка має ряд переваг перед традиційним введенням антибіотиків. До переваг лімфотропної антибіотикотерапії відноситься вплив на лімфогенний шлях поширення інфекції, створення терапевтичної концентрації в лімфатичній системі меншою дозою і кратністю введення антибіотику, а також попередження генералізації інфекції шляхом кумуляції високих доз антибіотику в шляхах венозного і лімфатичного відтоку від матки (основні вхідні ворота інфекції).    

Для профілактики ПЕ надзвичайно важливо вчасно виділяти групи ризику жінок щодо розвитку пуерперального ендометриту. Фактори ризику розвитку ПЕ наведено в таблиці 1.  

Отже, в основі сучасних принципів ведення  хворих на ПЕ лежить широке застосування додаткових лабораторних, інструментальних методів діагностики і вибір оптимального поєднання загальних і місцевих лікувальних впливів, які дозволяють попередити перехід локалізованих форм гнійно-запальних захворювань в генералізований процес.