Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) давно і безславно займають перше місце серед інших нозологій в гінекології. Хронічні ЗЗОМТ до цього часу являються причиною багатьох порушень репродуктивної функції жінок, серед яких найбільш значущими є безпліддя і звичне невиношування вагітності. Несвоєчасне або неадекватне лікування гострих ЗЗОМТ, а також відсутність їх профілактики пояснює високу частоту хронічного сальпінгоофориту, який превалює над іншими формами ЗЗОМТ у жінок. Хронічне запалення додатків матки характеризується затяжним, нерідко, стертим перебігом, схильністю до рецидивів, наявністю ускладнень (безпліддя, порушення менструальної функції, ризик виникнення позаматкової вагітності, тазовий біль) і резистентністю до терапії [2, 5].

В нашій країні офіційні цифри частоти даного захворювання не відображають реальної ситуації. Цьому є декілька причин: по-перше, бідність системи охорони здоров'я, яка вже не може здійснювати повний контроль за здоров'ям населення. По-друге, невпинне зростання кількості комерційних медичних центрів, що пропонують «анонімне лікування всіх захворювань зі 100% гарантією». По-третє - відношення населення до власного здоров'я, слідкувати за яким наші громадяни не звикли. 

У розвитку запального процесу додатків матки основна роль належить хвороботворним організмам. Ступінь вірулентності останніх служить одним із вирішальних факторів, які мають вплив на поширення процесу. Практично всі мікроорганізми, які присутні у піхві (за виключенням лакто- і біфідобактерій), можуть приймати участь у запальному процесі. Однак провідна роль належить найбільш вірулентним мікроорганізмам: представникам сімейства Enterobacteriaceae (перш за все кишковій паличці) і стафілококу. Роль анаеробів, як ко-патогенів, також є загальновизнаною, однак її не слід переоцінювати, так як провідними збудниками ці мікроорганізми не являються [6]. Відома роль інфекцій, що передаються статевим шляхом, у розвитку ЗЗОМТ [16]. До мікроорганізмів, які являються абсолютними патогенами, відносяться хламідії і гонококи [17]. В останні роки особливого значення набувають асоціації мікроорганізмів, в тому числі умовно-патогенних (стафілококів, стрептококів, кишкової палички), з внутрішньоклітинними збудниками (хламідіями, уреаплазмами, мікоплазмами), а також з вірусами і трихомонадами [16]. Збудники запалення статевих органів в епоху антибіотиків змінюються досить часто.

Не викликає сумніву інфекційний характер запальних змін, які виникли вперше. В подальшому у більшості хворих з хронічними процесами мікробний фактор вже не відіграє суттєвої ролі у розвитку загострень. На стерильність вмісту маткової труби при хронічному рецидивуючому сальпінгоофориті вказують численні дослідники. Під впливом неспецифічних факторів розвивається картина, яка відтворює в більшій чи меншій мірі первинний патологічний процес [9]. При тривалому хронічному запаленні відмічаються виражені склеротичні і дистрофічні зміни всіх структурних компонентів додатків матки, що супроводжується їх морфологічними і функціональними змінами [12].

Висхідна інфекція найчастіше поширюється [6]:
* каналікулярно, тобто через цервікальний канал, порожнину матки, маткові труби на очеревину і органи черевної порожнини;
* лімфогенно, з розвитком пельвіоперитонітів і подальшим лімфогенним поширенням на очеревину піддіафрагмальної області (абдомінальний синдром Куртіса-Фітца-Хью, апендицит, холецистит, перигепатит, плеврит);
* гематогенно, про що свідчить наявність екстрагенітальних ускладнень (суглобові сумки).

У поширенні інфекції висхідним шляхом можуть також відігравати роль сперматозоїди і використання внутрішньоматкових контрацептивів.

До основних факторів ризику розвитку хронічних ЗЗОМТ у жінок репродуктивного віку відносяться: захворювання, які передаються статевим шляхом, введення внутрішньоматкових контрацептивів (при яких хронічні ЗЗОМТ зустрічаються в 3-5 разів частіше), самовільні і штучні аборти [9].

Сучасна тенденція терапії різних захворювань проголошує принцип «необхідності і достатності» щодо вибору лікарських засобів. Очевидно, що не завжди є можливість застосувати в схемі лікування один препарат, інколи їх кількість досягає десяти. З підвищенням кількості препаратів, які приймають одночасно, прогнозувати ефект стає все складніше, а інколи взагалі неможливо. Це пов'язано з наявністю взаємодії препаратів, яка до цих пір вивчена недостатньо. Іншим не менш важливим наслідком поліпрагмазії є незручність для пацієнта.

При хронічних ЗЗОМТ реальний клінічний ефект залежить від успішного вирішення наступних завдань: досягнення знеболюючого і протизапального ефекту; підвищення активності компенсаторно-захисних механізмів; попередження загострень запалення; відновлення порушених функцій статевої системи; ліквідація вторинних системних порушень і супутніх захворювань. Успішне вирішення вказаних задач можливе тільки при визначеній систематизації і плановості терапевтичних заходів [9].

В наш час розроблено багато ефективних схем антибактеріальної терапії з урахуванням поліетіологічності хронічного ЗЗОМТ. Раціональний вибір антибактеріального препарату необхідно проводити з урахуванням спектру його активності, фармакокінетики, ефективності, доведеної результатами клінічних досліджень, зручності застосування, а також при обов'язковій індивідуальній оцінці можливих побічних ефектів [14]. Однак застосування системної антибактеріальної терапії не вирішує в повній мірі даної проблеми. На сьогоднішній день тривають дискусії з приводу ефективності і доцільності призначення препаратів, які застосовуються в терапії ЗЗОМТ [11]. Тому одним із найбільш важливих принципів лікування є чітка клінічна обґрунтованість і раціональність антибактеріальної терапії.

Багато авторів не рекомендують застосовувати антибактеріальні препарати під час ремісії хронічного сальпінгоофориту та його загостренні, яке не супроводжується об'єктивними ознаками гостроти запалення. Антибіотики показані в двох клінічних ситуаціях: а) якщо їх не призначали або застосовували неправильно в гострій стадії захворювання і б) при загостренні запального процесу, коли суб'єктивні ознаки (підсилення болю, погіршення самопочуття хворої і т.д.) поєднуються з об'єктивними симптомами: ексудація, значна болючість при дворучному дослідженні, підвищення температури тіла, збільшення ШОЕ і кількості лейкоцитів, включаючи паличкоядерні нейтрофіли, поява С-реактивного білка і т.д. [9].

Ґрунтуючись на клінічному досвіді та враховуючи результати мікробіологічних досліджень, проведених у жінок з хронічними ЗЗОМТ, особливості фармакодинаміки та широту терапевтичної дії, для лікування хронічних ЗЗОМТ нами обрано ряд препаратів, які дозволяють досягти як найкращих результатів у лікуванні даної групи захворювань. Серед таких антибактеріальних препаратів достойне місце займає препарат широкого спектру дії - Амоксиклав. В клінічній практиці ми застосовуємо комбінації антибіотиків з метою забезпечення перекриття спектру основних, в тому числі стійких збудників: 1) Амоксиклав + Доксициклін; 2) Амоксиклав + Макролід.    

Множинний вплив на найважливіші патогенетичні механізми запальних реакцій мають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) [4]. Вони зменшують проникність капілярів, внаслідок чого знижується інтенсивність ексудативних проявів запальних реакцій; стабілізують лізосомальні мембрани, що призводить до обмеження виходу в клітину і за її межі лізосомальних гідролаз, спроможних пошкоджувати будь-які тканинні компоненти; гальмують синтез АТФ, що призводить до пригнічення запальних реакцій; гальмують синтез і/або інактивують медіатори запалення (простагландини, брадікінін, лейкотрієни, гістамін, серотонін, лімфокіни і т.д.), що пояснює наявність не тільки протизапальних, але й знеболюючих і жарознижуючих властивостей НПЗП; викликають модифікацію молекулярної конформації субстратів запалення; гальмують проліферативну фазу запалення і зменшують постзапальний склеротичний процес [13].

НПЗП займають одне з провідних місць в терапії запальних захворювань додатків матки. Неспецифічно пригнічуючи запальний процес, вони мають патогенетичний вплив, хоча й діють на вторинні ланки патогенезу, тобто на рівні вже розвиненого патологічного процесу [13].

Для лікування хронічного запального процесу додатків матки можуть бути рекомендовані наступні препарати: Диклак (діклофенак)  (3 мл в/м через день, всього 5-10 ін'єкцій); Кетонал (50 мг 2 рази на день; 2 мл в/м через день або по 1 супозиторію (100 мг) ректально 1 раз на день) та ін. Ефективність практично всіх НПЗП доведена на великому клінічному матеріалі, при цьому саме діклофенак натрію (Диклак) визнаний «золотим стандартом» ефективності, з яким порівнюються нові препарати даної групи [7]. Кетонал має досить високу протизапальну дію та анальгетичну активність, яка порівнюється з опіоїдною [7]. Безумовною перевагою вказаних препаратів є різноманітність фармакологічних форм швидкої дії і ретардних таблеток, ін'єкцій, мазей, супозиторіїв, гелів.

Одночасне застосування НПЗП і імунокоректорів сприяє посиленню лікувального ефекту.

Важливу роль в патогенезі хронічного запального процесу відіграє імунна система, а саме стан вторинного імунного дефіциту, під час якого знижується супротив організму до інфекцій. Імунологічна недостатність послаблює компенсаторно-захисні механізми, гальмує розвиток процесів тканинної регенерації і перешкоджає відновленню порушених функцій статевої системи [1, 5, 15].

Дія імуномодуляторів спрямована на підвищення захисних сил організму і відновлення порушеної, в основному Т-клітинної, ланки імунітету. Вони активують ріст макрофагів і інших клітинних елементів, сприяючи підвищенню неспецифічного захисту організму [8, 15]. Багатофакторною дією на імуногенез характеризуються метилурацил (0,5 г 3 рази на день протягом 21 дня), пентоксил (0,2 г 3 рази на день протягом 2 тижнів), лікопід (10 мг на добу протягом 6 днів - 3 курси з двотижневою перервою.

Препарати тимуса застосовують для корекції первинного і вторинного імунодефіциту, імуносупресії, пов'язаної із прийомом медикаментозних препаратів, а також в комплексній терапії вірусних і бактеріальних інфекцій. Тімалін призначають щоденно по 5-20 мг в/м протягом 4-10 днів, Т-активін - по 100 мг підшкірно протягом 5-7 днів, тіпоптін - по 100 мг підшкірно 1 раз в 4 дні, всього 5 ін'єкцій. В гінекологічній практиці також успішно застосовують нуклеонат натрію, левамізол, задітен, продігіозан, діуцифон, хлорофіліпт і ін.

Диференційовану імунокоригуючу терапію слід проводити після оцінки імунного статусу за всіма основними параметрами.

Застосування індукторів інтерферону є універсальним способом активації системи інтерферону і підвищення неспецифічної резистентності організму до вірусних інфекцій [1]. В медичній практиці застосовуються камедон (неовір, циклоферон), аміксин, ларіфан, рідостін. Для локального застосування у вигляді супозиторіїв використовують: віферон - по 2 свічки на добу ректально протягом 10 днів, кіпферон вводять інтравагінально або ректально по 1 свічці 2 рази на день протягом 10 днів. Для багатьох індукторів інтерферону показана можливість комбінованого застосування з антибіотиками та імуностимуляторами, що дозволяє в ряді випадків знизити дози призначуваних препаратів, зменшити їх токсичну дію, досягнувши при цьому синергізму [1].

Застосування протеолітичних ферментів сприяє зменшенню рецидивів, попереджує і знижує частоту утворення перитубарних злук, підвищує ефективність комплексної терапії ЗЗОМТ [15]. Кристалічний трипсин призначають по 10 мг 1 раз на день в/м протягом 5 днів. Террілітин вводять вагінально або ректально в дозі 600-1000 ОД 2-3 рази на день протягом 5-10 днів. Базисним препаратом системної ензимотерапії хронічного запалення органів малого тазу є вобензим. Препарат призначають по 5 таблеток 3 рази на добу за 40 хвилин до їжі (запивають 200 мл води) протягом 14-28 днів.

Важливою ланкою патогенезу хронічного ЗЗОМТ є порушення системи гемостазу, що проявляється розвитком гіперкоагуляції на фоні зниження антикоагуляційного потенціалу і пригніченням фібринолізу [5]. Порушується система кровопостачання органів малого тазу: зменшується еластичність артерій і артеріол, з'являються ознаки гіпотонії і ускладненого відтоку крові із артеріального відділу до вен, знижується кровонаповнення. В основі сповільненого кровотоку і застійних явищ в органах малого тазу лежать анатомічні зміни вен, склеротичні процеси в судинах мікроциркуляторного русла, розростання сполучної тканини, атеросклероз і варикозне розширення венул. Порушення реґіонарної геодинаміки погіршує трофіку тканин, сприяє появі зон анемізації або венозного повнокров'я в органах малого тазу, розвитку та підтримці запальних і дистрофічних змін в рецепторному апараті додатків матки, провокуючи больовий синдром. В зв'язку з цим патогенетично обґрунтованим є використання препаратів, які покращують мікроциркуляцію, знижують периферичний опір судин, мають дезагрегуючий ефект і прискорюють репаративні процеси: трентал (0,1 г 3 рази на день 2-3 тижні), курантил (0,025 г 3 рази на день 2-3 тижні), ескузан (10-20 крапель 3 рази на день до їжі). Лікування проводять під контролем згортаючої системи крові.

Для покращення метаболічних процесів застосовують препарати, які регулюють окислювально-відновні процеси: актовегін (1-2 драже 3 рази на день) або солкосерил (2 мл в/м протягом 10-14 днів).

При відсутності протипоказань (гіпертонічна хвороба, порушення діяльності серця) застосовують адаптогени: екстракт елеутерококу по 20-30 крапель 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі; настій женьшеню по 20 крапель 2-3 рази на день; сироп кореня солодки по 40-50 крапель 2-3 рази на день; пантокрин по 30-40 крапель або 1-2 таблетки 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі.

Препарати групи біогенних стимуляторів покращують клітинний метаболізм, трофіку і регенерацію тканин: алое (1 мл підшкірно, курс 30 ін'єкцій); гумізоль (1 мл в/м перші 2-3 дні, потім 1 раз на добу по 2 мл протягом 20-30 днів); лідаза (5 мл підшкірно або в/м через день, на курс - 10-20 ін'єкцій; при необхідності курс лікування можна повторити через 1,5 - 2 місяці).

До комплексу лікування хронічних запальних процесів додатків матки включають циклічну вітамінотерапію: фолієва кислота 500 мг/доб в І фазу менструального циклу, аскорбінова кислота 100 мг/доб - в ІІ фазу; вітамін Е 100 мг/доб протягом 3 місяців.

 В більшості випадків при наявності ЗЗОМТ спостерігається порушення співвідношення різних видів мікроорганізмів, що супроводжується розвитком дисбіотичних станів. До того ж антибактеріальна терапія сприяє дисбіозу вагінальної флори і кишечнику. В зв'язку з цим в лікуванні хронічних ЗЗОМТ важливою є антимікотична терапія з послідуючою корекцією біоценозу піхви і кишечнику. При негативних бактеріоскопічних результатах на спори грибів доцільне застосування еубіотиків у вигляді вагінальних свічок (біфідумбактерин, лактобактерин, ацилак протягом 7-10 днів). З метою профілактики дисбактеріозу кишечнику використовують біфідумбактерин-форте по 5-10 доз 2-3 рази на день в поєднанні зі стимуляторами росту нормальної мікрофлори (хілак-форте 40-60 крапель 3 рази на день, пантотенат кальцію) і ферментами (фестал, мезим-форте, панзінорм, ензистал).

В наш час в лікуванні хронічних ЗЗОМТ широко застосовується озонотерапія [3].   

Таблиця 1. Основні лікувальні заходи при хронічному запальному процесі додатків матки з урахуванням основних ланок патогенезу запалення [11].  

 
Серед фізіотерапевтичних методів лікування застосовують струми надтональної частоти, змінне магнітне поле низької частоти, низько імпульсивний лазерний вплив, фоноферез гідрокортизону, електрофорез цинку і т.д. Дані процедури мають знеболюючу, бактеріостатичну, десенсибілізуючу дію, покращують мікроциркуляцію, зменшують ексудативний компонент, знижують спазм кровоносних судин [11]. При призначені фізіотерапії не слід забувати про онкологічну настороженість (тепловий вплив може стати провокуючим фактором розвитку неоплазій).

Одним із методів лікування хронічних ЗЗОМТ є плазмоферез, який має детоксикаційну, реокоригуючу та імунокоригуючу дію, в результаті якої покращується гемодинаміка, мікроциркуляція органів і тканин, в тому числі матки та її додатків [9].  

Таблиця 2. Алгоритм ведення хворих на хронічні запальні процеси додатків матки [11]. 

 
Основні лікувальні заходи при хронічному запальному процесі додатків матки представлені в таблиці 1, алгоритм ведення таких хворих - в таблиці 2.

Всім пацієнткам після закінчення лікування проводиться клініко-лабораторний контроль відразу після закінчення лікування. В подальшому контрольні дослідження проводяться протягом трьох найближчих менструальних циклів [10].

Як правило, лікування хронічних ЗЗОМТ проводять в амбулаторних умовах, однак при наявності певних показань пацієнтку необхідно госпіталізувати. Такими показаннями є [9]:
· температура тіла вища 38 С;
· наявність запального утворення (конгломерату);
· наявність внутрішньоматкового контрацептиву (в такому випадку лікування розпочинають з його видалення);
· невстановлений або сумнівний діагноз;
· непереносимість оральних препаратів;
· відсутність покращення стану через 48 годин після розпочатого амбулаторного лікування.

Важливим завданням в профілактиці хронічних ЗЗОМТ є грамотна просвітня робота, особливо з молодими людьми, як найбільш сексуально активною віковою групою. Дуже важливо зробити максимальний акцент на застосування бар'єрних методів контрацепції. Широка популяризація методів оральної контрацепції серед молоді, призвела до того, що багато молодих людей відмовляється від застосування презервативів, застосовуючи оральні контрацептиви. Вирішуючи таким чином проблему небажаної вагітності, вони зовсім не турбуються про можливість зараження. При цьому найбільша частота зміни партнерів спостерігається саме серед молоді, що в багато разів підвищує ризик інфікування. Захворівши в 16-18 років, до 22-25 років багато жінок вже не можуть повноцінно реалізувати свою репродуктивну функцію, причиною чого є тривалий хронічний запальний процес [10].

Отже, необхідний комплексний підхід щодо лікування хронічних ЗЗОМТ з урахуванням знань патогенезу запального процесу. Це дозволить зменшити частоту рецидивів захворювання і сприятиме покращенню репродуктивного здоров'я жінок.