Воспалительные заболевания женских половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологии и отличаются такими особенностями клинического течения как наклонность к хронизации, развитию спаечного процесса, формированию гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара и др. Причины подобной клиники заключаются в меняющейся вирулентности и многообразии микрофлоры, вызывающей воспаление, нарушении иммунного ответа, сложностях, связанных с эффективным лечением (Цвелев Ю. В. и соавт., 1995; Савичева А. М., Башмакова М. А., 1998; Post М. et al, 1997; Gandhi G., Batra S., 1997 и др.).

Многочисленные исследования, проведенные в течение последних десятилетий, отчетливо показали, что на клиническое течение воспалительного заболевания и состояние репаративных процессов значительное влияние оказывают такие механизмы регуляции иммунных реакций как функция иммунно-компетентных клеток, продукция тех или иных цитокинов, уровень продукции патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул (Мазуров В. И. и соавт., 1999; Pigott R., Power Ch., 1993 и др.). Все указанные эффекты иммунитета успешно контролирует системная энзимотерапия (Wolf M., Rans-berger К., 1970; Ransberger К. et al., 1991 и др.).

Учитывая это, было решено провести исследование влияния системной энзимотерапии на течение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. В качестве препарата системной энзимотерапии был выбран «Вобэнзим», фирма Mucos Pharma, Германия. В состав одной таблетки препарата включены: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, липаза 10 мг, амилаза 10 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, рутин 50 мг.

В исследование были включены 64 пациентки с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки, поступившие на стационарное лечение в гинекологическое отделение Мариинской больницы. Двадцать девять из них получили традиционное лечение воспалительного процесса, у 35 к традиционному лечению был добавлен препарат «Вобэнзим» в суточной дозе 15 таблеток (по 5 таблеток 3 раза в сутки за 40-60 минут до еды). Назначение 15 таблеток в сутки объяснялось сравнительно низкой абсорбцией эндотелиоцитами тонкой кишки отдельных ферментов, входящих в состав препарата.

По характеру и тяжести воспалительного процесса группы пациенток существенно не отличались, и основными заболеваниями были пиосальпингит, пиосальпингс, тубоовариальный абсцесс, осложненные пельвиоперитонитом, тазовым абсцессом, вторичным аппендицитом и фибринозно-гнойным оментитом (табл.1).

Длительность заболевания до госпитализации в общей группе пациенток колебалась от двух суток до трех месяцев (одно наблюдение), преимущественно составляла 7-14 дней. Четыре пациентки получили амбулаторное лечение в условиях женской консультации по поводу цистита, аднексита. Еще несколько больных занимались самолечением, принимали трихопол, ампиокс, другие препараты. В одном случае причиной острого гнойного процесса в придатках матки явился артифициальный аборт за трое суток до повторного поступления в больницу, в 19 случаях - внутриматочный контрацептив (7 месяцев - 13 лет), еще в одном случае - гистеросальпингография у пациентки с бесплодием. Таким образом, фактически у каждой третьей пациентки причиной острого воспалительного заболевания явился «инвазивный фактор» в виде ВМС, аборта, сальпингографии. В то же время необходимо отметить высокую частоту предшествующей гинекологической патологии у пациенток в целом: хронические воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, придатков, операции на матке и придатках (табл. 2). Четыре операции были ранее выполнены по поводу гнойных образований придатков матки и перитонита (все у пациенток, включенных в группу лечения «Вобэнзимом»).

Кроме того, у четырех пациенток ранее выполнено диатермохирургическое лечение эктопии шейки матки, две перенесли сифилис, у значительного числа отмечены такие инфекции, передающиеся половым путем, как микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз и др.

Неблагополучный гинекологический анамнез дополняли указания на хронический бронхит, тонзиллит, пиелонефрит, гастродуоденит, холецистит. Эта патология отмечена более чем у 60% пациенток (табл. 3). Пять пациенток перенесли гепатит, еще у 15 выполнены различные операции

Таблица 1. Объем гнойно-воспалительного процесса придатков матки

 

Таблица 2. Гинекологический анамнез пациенток с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки

 
Таблица 3. Клинические характеристики пациенток с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки

 
Таблица 4. Акушерський анамнез у пациенток с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки

* в одном случае - трое родов в анамнезе

(аппендэктомия, тонзиллэктомия и др.). Все отмеченное свидетельствует о высоком риске тяжелой гнойно-септической инфекции у пациенток как в связи со снижением защитных резервов, так и в связи с влиянием неблагоприятных социальных факторов. О последнем можно думать, учитывая характер занятости пациенток: несмотря на молодой возраст (индивидуальные колебания в группах лечения составляли 18-52 и 16-50 лет, в среднем соответственно 30,2±11,5 и 37,4±10,9 лет), 27 женщин не работали и не учились, в то же время в числе больных оказались учащиеся школ, техникумов, отмечавшие раннее начало сексуальной жизни (табл. 3).

Основная часть пациенток имела в прошлом аборты, в том числе - до 4-8 в анамнезе (табл. 4). В меньшем проценте отмечены роды, которые у трех пациенток были осложнены послеродовым эндометритом. У 16 пациенток не отмечено беременностей в прошлом, часть из них лечились от бесплодия.

При поступлении состояние всех больных расценивали как тяжелое или средней тяжести. Отмечены жалобы на слабость, тошноту, рвоту, жажду, сухость во рту, иногда - жидкий стул. В связи с этим две пациентки вначале госпитализированы в инфекционную больницу с подозрением на энтерит, затем переведены в гинекологическое отделение.

У всех больных отмечен выраженный болевой синдром: боли постоянного характера с усилением сопровождались вздутием живота, метеоризмом, симптомами раздражения брюшины, напряжением передней брюшной стенки. У части пациенток имелись кровянистые или гноевидные выделения из половых путей, частое, болезненное мочеиспускание.

Таблица 5. Объем оперативного лечения у пациенток с гнойно-воспалительными процессами придатков матки

    
У всех без исключения пациенток в течение 2-14 дней до поступления наблюдалась лихорадка с ознобами или «познабливанием», температура колебалась в пределах 37,8°-39,0°-39,5°.

При гинекологическом исследовании определяли одно- или двустороннее образование, иногда - выполнявшее малый таз, напряжение, уплощение сводов с резким болевым синдромом.

Ультразвуковое исследование подтверждало данные гинекологического осмотра, визуализируя примыкавшие к матке образования с неоднородной эхоструктурой, наличием нескольких полостей с разной толщиной стенок, небольшим скоплением жидкости в малом тазу.

Лабораторные данные дополняли клиническую картину воспаления: характерными были лейкоцитоз, высокий процент палочкоядерных форм нейтрофилов, у каждой 5-6 пациентки - анемия. Достаточно часто (у 10 из 64 больных) выявляли участие печени в течение воспалительного процесса придатков матки: высокий уровень общего билирубина (25,0-40,0 мкмоль/л), повышение АлАТ (50-170 ед./л). В отдельных случаях острый воспалительный процесс сопровождался гипергликемией (до 7,9 ммоль/л), повышением уровня мочевины (до 8,2 ммоль/л).

Высев у словно-патогенной флоры из цервикального канала, брюшной полости был получен лишь у 17,2 и 37,1% пациенток соответственно контрольной и основной групп (Escherichia coli, Enterococcus durans, Staphylococcus haemolyticus), что являлось косвенным свидетельством участия в воспалительном процессе анаэробного инфекта.

Лечение включало хирургическую санацию очага воспаления (с удалением ВМС). Чревосечение выполнено у 16 пациенток контрольной и 11 - основной групп. Две больные из основной группы от операции отказались. Чревосечение включало тубэктомию, аднексэктомию, аппендэктомию в связи со вторичным аппендицитом. У двух больных основной группы дополнительно произведена резекция сальника по поводу вторичного гнойного оментита (табл. 5).

Все пациентки получали антибактериальные препараты: ампициллин, гентамицин, цифран, цефзолин, цефалексин, метрогил в общепринятых суточных дозах. Длительность антибактериального лечения указана в табл. 6.

Обязательно проводили инфузионное лечение в объеме 1,5-2 л в сутки. В состав инфузий включали гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, альбумин (по показаниям). Кроме того, пациентки получали гипосепсибилизирующее лечение, препараты витаминов и др.

Как отмечено выше, пациенткам основной группы (35 больных) с момента поступления или первого дня после чревосечения дополнительно к указанному лечению был назначен препарат «Вобэнзим» по 15 таблеток в сутки. Длительность лечения зависела от времени пребывания больной в стационаре, то есть от шести (случай самовольного ухода больной из стационара) до 15 дней, в среднем 10-12 дней.

 Проведенное исследование показало неоспоримые преимущества системной энзимотерапии как метода, облегчающего течение воспалительного процесса и ускоряющего выздоровление: прием «Вобэпзима» достоверно быстрее снимал субъективные симптомы, устранял болевой синдром, включая явления раздражения брюшины, способствовал быстрому улучшению общего состояния и нормализации температуры. Ускорение наступления восстановительного периода отчетливо демонстрировалось при сравнении с контрольной группой (табл. 6). Кроме того, раннее включение в программу лечения метода системной энзимотерапии позволило

Таблица 6. Исходы лечения пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки

*р < 0,05 

уменьшить частоту оперативных вмешательств при пиосальпингите, пельвиоперитоните, то есть - сохранить молодым женщинам трубы и, следовательно, уменьшить дальнейший риск развития трубно-перитонеального фактора бесплодия. В то же время очевидно, что продолжительность системной энзимотерапии в целях достижения полной реконвалесценции и профилактики спаечного процесса не может быть ограничена 10-14 днями, и требуется последующее ее амбулаторное назначение еще на 1,5-2 месяца.

Помимо положительного влияния «Вобэнзима» на клиническое течение гнойно-воспалительного процесса в придатках матки необходимо отметить выраженный экономический эффект: включение «Вобэнзима» достоверно снизило продолжительность антибактериального и инфузионного лечения, то есть объем дорогостоящих препаратов. Сократилась продолжительность стационарного лечения в целом (см. табл. 6).

Хорошо известно, что надежными признаками системной воспалительной реакции организма наряду с лихорадкой являются изменения лейкоцитарной формулы. Уровень лейкоцитоза у пациенток основной и контрольной групп свидетельствовал о достаточно сходной системной воспалительной реакции в обеих группах (табл. 7). То же касается количества палочкоядерных нейтрофилов. У отдельных пациенток основной и контрольной групп уровень лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов достигал соответственно 28 • 109/л и 30% и 24 • 10я/л и 19%. У большинства больных также наблюдалась лимфопения: уровень лимфоцитов составлял соответственно 15,2±0,9 и 18,7±1,2% в основной и контрольной группах. У каждой пятой-шестой пациентки при поступлении отмечен анемический синдром: уровень гемоглобина у них был 81-110 г/л.

На фоне традиционного лечения происходила достаточно медленная нормализация числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, что свидетельствовало о медленном разрешении гнойно-воспалительного процесса (см. табл. 7).

Добавление в лечебный комплекс «Вобэнзим» ускоряло процесс выздоровления, о чем свидетельствовали те же параметры гемограммы.

Заслуживает внимания факт различной динамики анемического синдрома у пациенток. В программу лечения не включали эритроцитсодержащие среды, препараты железа и другие компоненты с возможным влиянием на концентрацию гемоглобина. Поэтому динамика показателя могла зависеть лишь от течения гнойно-воспалительного процесса. При традиционном лечении с достаточно медленным разрешением воспалительного процесса происходило увеличение числа больных со сниженным (80-110 г/л) уровнем гемоглобина. Если в начале лечения таких пациенток в контрольной группе было 6 (20,7%), то в середине лечения - уже 12 (41,4%), а к моменту выписки из стационара - 8 (27,6%).

Обратная динамика отмечена у больных, которым был назначен «Вобэнзим»: в начале лечения пациенток с гемоглобином 81-110 г/л было 6 (17,1%), к середине и концу лечения - только 4 (11,4%). Это отразилось на показателях в целом (см. табл. 7).

Как известно, тяжелая гнойно-септическая инфекция, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, способствует развитию микроциркуляторных нарушений. Представление о состоянии микроциркуляции дает

Таблица 7. Динамика показателей крови у больных гнойно-воспалительными образованиями придатков матки (M±m)

*р < 0,05
**Норма лимфоцитов 23-40%
В скобках указаны индивидуальные колебания показателей

оценка микроциркуляторного или сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, то есть оценка индуцированной активации тромбоцитов и тромбоцитограммы.

Начальным свидетельством активации тромбоцитов является изменение их формы. В физиологическом состоянии тромбоциты имеют дискоидную форму (дискоциты) и в этом состоянии фактически не способны к образованию агрегатов, затрудняющих микрокровоток. Усиление активности тромбоцитов приводит к появлению их активированных и рефрактерных форм: дисковидных тромбоцитов с отростками (дискоэхиноцитов), округлых и округлых с отростками (выступами цитоплазмы) форм (сфероцитов, сфероэхиноцитов).

Меняющееся функциональное состояние тромбоцитов (их внутрисосудистая активация) под воздействием различных неблагоприятных факторов позволяет оценивать фазовоконтрастная микроскопия по методу, разработанному А. С.Шитиковой и соавт., 1996.

Исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных гнойно-воспалительными образованиями придатков матки выявило неоднородную картину: на фоне в целом нормального числа тромбоцитов (колебания 170-410*109/л) наблюдалось снижение числа физиологических форм, то есть дискоцитов с увеличением различных активированных форм (табл. 8). Сумма активированных форм почти в два раза превышала верхние пределы нормальных значений (30,8±4,5%), резко возрастало число малых (2-3 тромбоцита) и больших (4 и более тромбоцита) агрегатов. В то же время индивидуальные тромбоцитограммы значительно варьировали от фактически нормальных до резко измененных (см. табл. 8), что зависело от тяжести инфекционно-воспалительного процесса.

Прием «Вобэнзима» быстро (в течение 10-14 дней) устранял нарушения внутрисосудистой активации тромбоцитов: показатели либо полностью нормализовались, либо приближались к нормальным значениям.

Еще одним маркером активации тромбоцитов является ее индукция специальными реагентами - аденозиндифосфатом (АДФ), коллагеном, ристомицином. Как видно из табл. 8, оценка функции тромбоцитов при индукции с указанными реагентами приводила к аналогичному выводу: при поступлении у пациенток выявляли гиперагрегацию тромбоцитов, индуцированную каждым из трех реагентов. Лечение «Вобэнзимом» устраняло эти нарушения, то есть способствовало восстановлению микрокровотока.

 Таким образом, проведенное исследование показало, что включение метода системной энзимотерапии в программу лечения гнойно-воспалительных образований придатков матки существенно сокращает длительность заболевания, уменьшает частоту оперативных вмешательств на придатках матки, способствует более быстрой нормализации нарушений гемостаза, имеет экономический эффект, так как способствует сокращению потребностей в антибактериальных препаратах и инфузионных средах, сокращению койко-дня. 

Таблица 8. Внутрисосудистая активация тромбоцитов у больных гнойно-воспалительными образованиями придатков матки на фоне приема «Вобэнзима» (M±m)

В скобках указаны индивидуальные колебания показателей
* - р < 0,05